王超 李曉輝 張建

[摘要]目的 探討腔鏡甲狀腺手術(shù)中經(jīng)全乳暈入路和胸乳入路的臨床效果。方法 選取2014年2月～2016年12月在我院行腔鏡甲狀腺手術(shù)治療的60例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。對照組予以胸乳入路腔鏡術(shù)，研究組予以完全乳暈入路腔鏡術(shù)。比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流總量、引流時間、術(shù)后持續(xù)性疼痛時間、恢復(fù)進食時間、術(shù)后住院時間、住院費用、切口美容效果滿意情況以及皮下積液、一過性聲嘶、創(chuàng)面血腫、皮下氣腫、頸部感覺異常、吞咽不適等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流總量、引流時間、術(shù)后持續(xù)性疼痛時間、恢復(fù)進食時間、術(shù)后住院時間以及住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者皮下積液、一過性聲嘶、創(chuàng)面血腫、皮下氣腫、頸部感覺異常、吞咽不適等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者的切口美容效果總滿意度（100.00%）高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 完全乳暈入路腔鏡術(shù)和胸乳入路腔鏡術(shù)的臨床治療效果及安全性基本相似，但完全乳暈入路腔鏡術(shù)具有更高的切口美容效果。

[關(guān)鍵詞]腔鏡；甲狀腺手術(shù)；胸乳入路；完全乳暈入路

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（a）-0039-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effects of total areolar approach and chest/breast approach during endoscopic thyroidectomy.Methods From February 2014 to December 2016，60 patients underwent endoscopic thyroid surgery in our hospital were selected as the subjects，and divided into two groups by random number table method，with 30 cases in each group.Patients in control group performed with endoscopic surgery via chest/breast approach，and patients in research group performed with total areolar approach.The intraoperative amount of bleeding，operation time，postoperative total volume of drainage，drainage time，postoperative persistent pain time，time to take food again，postoperative hospital stay，hospitalization costs，satisfaction on incision beauty，and incidence of complications including subcutaneous effusion，transient hoarseness，wound hematoma，subcutaneous emphysema，neck paresthesia，and swallowing discomfort were compared between the two groups.Results The intraoperative amount of bleeding，operation time，postoperative drainage，drainage time，pain duration after surgery，time to take food again，postoperative hospital stay，and hospitalization expenses between the two groups were not displayed statistical differences （P>0.05）.There was no statistical difference in the incidence of complications like subcutaneous effusion，transient hoarseness，wound hematoma，subcutaneous emphysema，neck paresthesia，and swallowing discomfort and so forth （P>0.05）.The total satisfaction on incision beauty in the research group （100.00%） was higher than that in the control group （80.00%） （P<0.05）.Conclusion The clinical efficacy and safety of endoscopic thyroidectomy via total areolar approach and chest/breast approach are similar，but the former has a better cosmetic effect.

[Key words]Endoscope；Thyroid surgery；Chest/breast approach；Total areola approach

腔鏡技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于甲狀腺良性病變患者治療中。以往采用經(jīng)胸乳入路方式，雖然具有很好的臨床療效，但術(shù)后，部分患者對胸前手術(shù)切口留下的明顯疤痕不滿意。研究顯示，全乳暈入路腔鏡技術(shù)不但具有很好的臨床療效，還有良好的美容效果[1]。本文對我院采用全乳暈入路和胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的治療情況進行分析，旨在探討兩種入路方式的應(yīng)用價值及安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2016年12月在我院行腔鏡甲狀腺手術(shù)治療的60例患者作為研究對象，將其按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各30例。對照組男6例，女24例；年齡26～55歲，平均（34.4±4.9）歲；平均病程（11.13±7.32）個月；腫塊最大直徑（1.8±0.6）cm；病理分類：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27例，甲狀腺瘤3例。研究組男7例，女23例；年齡27～54歲，平均（35.6±5.5）歲；平均病程（12.31±7.15）個月；腫塊最大直徑（1.8±0.7）cm；病理分類：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例，甲狀腺瘤4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：①甲狀腺單側(cè)良性病變；②頸部無手術(shù)史；③初次手術(shù)；④腫塊最大直徑<4 cm。排除標準：①伴有凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證；②嚴重心肺疾??；③繼發(fā)性甲亢。

1.2方法

對照組行胸乳入路腔鏡術(shù)。患者取仰臥位，予以全身麻醉。與前胸位置注入腎上腺素溶液（長春大政藥業(yè)科技有限公司，國藥準字H22022615）建立可供操作的空間后，于乳暈連線中點的皮膚行切口，將皮下組織分離后置入1 mm套管針、腔鏡并注入CO2，令于雙側(cè)乳暈上方行切口，置入5 mm套管針，采用三孔技術(shù)使用超聲刀將皮下間隙分離后，切開頸白線，游離頸前肌群與甲狀腺前方的間隙，令甲狀腺顯露，根據(jù)患者病情情況切除病變組織，在操作過程中避免損傷近旁組織和神經(jīng)。后縫合頸白線，留置引流管，排出CO2，縫合切口[2]。

研究組行全乳暈入路腔鏡術(shù)?；颊呷⊙雠P位，予以全身麻醉。與右乳暈上方3點鐘與雙側(cè)乳暈11點鐘行切口，注入腎上腺素溶液為后續(xù)的手術(shù)預(yù)留空間。右乳暈上方3點鐘位置置入腹腔鏡以及1 mm套管針，注入CO2，雙側(cè)乳暈11點鐘位置置入5 mm的套管針[3]。其余操作與對照組相同。

1.3療效判斷標準及觀察指標

①統(tǒng)計兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流總量、引流時間、術(shù)后持續(xù)性疼痛時間、恢復(fù)進食時間、術(shù)后住院時間、住院費用以及皮下積液、一過性聲嘶、創(chuàng)面血腫、皮下氣腫、頸部感覺異常、吞咽不適等并發(fā)癥發(fā)生情況[4]。②采用滿意度評分表評定兩組患者對手術(shù)切口美容效果的滿意情況，分為3個維度[5]，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況的比較

兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流總量、引流時間、術(shù)后持續(xù)性疼痛時間、恢復(fù)進食時間、術(shù)后住院時間以及住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥情況的比較

兩組患者皮下積液、一過性聲嘶、創(chuàng)面血腫、皮下氣腫、頸部感覺異常、吞咽不適等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者切口總滿意度的比較

研究組患者切口美容效果總滿意度（100.00%）高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前甲狀腺良性病變治療的主要方式為手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)通常頸部術(shù)后切口瘢痕較為明顯，患者對美容效果較不滿意，通常存在較大的心理陰影[6]。因此在甲狀腺良性病變治療中患者不但要求有較好的臨床治療效果，還要求有較好的美容效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小逐漸應(yīng)用與甲狀腺手術(shù)中[7]。胸乳入路腔鏡手術(shù)因?qū)W習曲線短，操作簡便，目前廣泛應(yīng)用于臨床中。雖然胸乳入路腔鏡手術(shù)具有很好的臨床療效[8]，但因患者胸骨前皮下組織致密，術(shù)后切口容易出現(xiàn)瘢痕，加之切口處會出現(xiàn)皮膚瘙癢、疼痛等，對患者產(chǎn)生影響，美容效果并不理想[9]?；诖?，對手術(shù)切口位置進行了改進。甲狀腺良性病變患者大多數(shù)為女性，女性乳房皮膚相較來說比較松弛[10]，將切口全部選擇在乳暈位置，不但可以滿足手術(shù)建腔的需求，還可以對雙側(cè)病變進行處理[11]。同時因為乳暈為色素沉著區(qū)，術(shù)后切口形成瘢痕并不明顯，美容效果相較于胸乳入路腔鏡手術(shù)而言更好[12]。在本次研究中，通過對比全乳暈入路和胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流總量、引流時間、術(shù)后持續(xù)性疼痛時間、恢復(fù)進食時間、術(shù)后住院時間、住院費用以及皮下積液、一過性聲嘶、創(chuàng)面血腫、皮下氣腫、頸部感覺異常、吞咽不適等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩種方式均安全有效。而在切口美容滿意度方面，研究組顯著優(yōu)于對照組，研究結(jié)果顯示，全乳暈入路相較于胸乳入路腔鏡手術(shù)而言，具有較高的美容效果。

但全乳暈入路腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用中也有不足方面：①術(shù)中三孔位置距離較近，操作受限，器械容易受到干擾[13]；②因觀察孔位置改變，視野相較而言沒有胸乳入路偏移，影響手術(shù)進行，可能增加手術(shù)風險[14]?；诓蛔愕姆矫妫岢隽烁倪M的措施：①術(shù)中可以將在左乳暈內(nèi)側(cè)置入操作器械，左乳暈外側(cè)置入腔鏡，當注入CO2后，可以將腔鏡置于左乳暈內(nèi)側(cè)；②如果患者乳暈較小，三孔距離太短，可適當將操作孔向外移動0.5 cm增加距離；③因女性乳房皮膚松弛，術(shù)中可以將觀察孔向中間推擠，盡量矯正偏差視野，以便更好地進行操作，降低手術(shù)難度[15]。

綜上所述，完全乳暈入路腔鏡術(shù)和胸乳入路腔鏡術(shù)的臨床治療效果及安全性基本相似，但完全乳暈入路腔鏡術(shù)具有更高的切口美容效果。

[參考文獻]

[1]張小兵，張萬宇，盧強，等.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病的效果及安全性[J].中國當代醫(yī)藥，2017， 24（2）：42-44.

[2]趙舸，李文龍，武飛，等.完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用體會[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（10）：1212-1215.

[3]趙立臻.腔鏡下經(jīng)全乳暈入路甲狀腺手術(shù)效果及配合體會[J].菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報，2016，28（3）：66-67.

[4]丁光耀，王強，溫鑫，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)徑路的研究進展[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（4）：313-316.

[5]薛會朝，王雷，程少華，等.經(jīng)乳暈入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的操作技巧與體會[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（4）：256-261.

[6]丁暉，孫鵬，潘運龍，等.經(jīng)口腔前庭入路與完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2017， 22（4）：249-252.

[7]Liu YW，Wong KH，Wong WY，et al.Endoscopic hemithyroidectomy using bilateral axillo-breast approach[J].Syre Ebdisc，2015，19（2）：90-91.

[8]孫文輝，張世偉，趙海平，等.完全經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（3）：400-401.

[9]高新寶，賈高磊，田志龍，等.全乳暈入路與胸乳入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺微灶癌的臨床比較[J].中國普通外科雜志，2016，25（11）：1550-1556.

[10]應(yīng)勇，王小農(nóng)，何曉，等.全腔鏡完全乳暈入路甲狀腺切除術(shù)96例臨床報道[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，36（2）：256-257.

[11]Wang C，F(xiàn)eng Z，Li J，et al.Endoscopic thyroidectomy via areola approach：summary of 1，250 cases in a single institution[J].Syre Ebdisc，2015，29（1）：192-201.

[12]郝勇凱，秦旭紅.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療良性甲狀腺腫瘤的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（27）：27-29.

[13]孔延龍，于建平，朱萬坤，等.胸乳入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除與傳統(tǒng)手術(shù)的臨床對比[J].腔鏡鏡外科雜志，2015，20（11）：844-847.

[14]宋勇罡，黃選東，孫愛軍，等.完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療體會[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10（5）：615-617.

[15]朱華青.全乳暈入路與胸乳入路腔鏡雙側(cè)甲狀腺手術(shù)的臨床對比研究[J].醫(yī)藥與保健，2017，25（2）：153-154.

（收稿日期：2017-08-18 本文編輯：閆 佩）