王強(qiáng)，王閩，王元信

（福建省福州市第八醫(yī)院外科，福建 福州 350013）

隨著建筑、交通事業(yè)的快速發(fā)展，各類事故所致的骨折發(fā)生率也有逐年增加的趨勢。股骨粗隆間合并股骨頸基底部骨折是一種暴力傷害所致的骨折，約占骨折患者總數(shù)的2%～9%左右。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘和動力髖螺釘均為臨床常用的股骨粗隆間合并股骨頸基底部骨折手術(shù)方法，但因該骨折類型屬于高能量損傷，治療的難度偏高，患者術(shù)后易出現(xiàn)患肢功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者終身殘疾。本研究對股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間合并股骨頸基底部骨折的臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究回顧分析本院外科2011年1月至2017年12月收治72例股骨粗隆間合并同側(cè)股骨頸基底部骨折患者的臨床資料，其中男40例，女32例，年齡30～76歲，平均年齡（54.5±21.1）歲，受傷原因：摔倒跌落20例，交通事故50例，其他2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者無下肢先天性畸形、病理性骨??；②骨折時間在48 h以內(nèi)；③X線片檢查證實為股骨粗隆間合并同側(cè)股骨頸基底部骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全或是中途退出臨床研究的患者；②凝血功能障礙患者；③合并嚴(yán)重內(nèi)科病患者。隨機(jī)分為對照組和實驗組，每組36例，且兩組患者性別、年齡、受傷原因等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組患者接受DHS手術(shù)，方法：患者仰臥位，患髖10°角抬高，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，從股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)開始向股骨干方向逐層切開至骨面，手術(shù)切口約為28 cm，患肢外展內(nèi)旋牽引持續(xù)復(fù)位且C臂機(jī)確認(rèn)后，在大轉(zhuǎn)子外側(cè)附著點下方3 cm處使用135°角導(dǎo)向器將1根克氏針打入股骨頸頭內(nèi)中心或偏中下部位，C臂機(jī)正側(cè)位確認(rèn)后，針頂距約1.5 cm（KAD），計算出進(jìn)入骨內(nèi)的導(dǎo)針長度，按此長度用電鉆沿導(dǎo)針鉆開股骨頸頭部骨孔道，C臂機(jī)確認(rèn)位置，攻絲錐套上定位導(dǎo)針進(jìn)行攻絲，測量并選用相應(yīng)規(guī)格長度的動力髖拉力螺釘沿導(dǎo)針擰入股骨頸頭內(nèi)且尖頂距（TAD）約2 cm，拔出導(dǎo)針，C臂機(jī)確認(rèn)拉力釘位置，保持骨折復(fù)位，將側(cè)方鋼板套入拉力螺釘上，同時使鋼板貼附股骨干，用皮質(zhì)骨螺釘將鋼板固定于股骨干上，放松下肢的牽引。將加壓螺絲釘旋入拉力螺紋釘尾部，C臂機(jī)正軸位確認(rèn)內(nèi)固定在位后，徹底止血，沖洗術(shù)區(qū)，術(shù)區(qū)留置引流管，將手術(shù)切口逐層關(guān)閉。

實驗組患者接受PFNA手術(shù)，方法：患者仰臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，患髖輕度抬高，從股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)向上方骨盆方向逐層切開，手術(shù)切口約為8 cm，分離并觸及大轉(zhuǎn)子頂點，患肢內(nèi)收內(nèi)旋持續(xù)牽引骨折適當(dāng)復(fù)位且C臂機(jī)確認(rèn)后，用開口器在從大轉(zhuǎn)子頂點開口，把粗克氏針從大轉(zhuǎn)子頂點向同側(cè)膝關(guān)節(jié)方向鉆入并留在股骨髓腔內(nèi)，C臂機(jī)確認(rèn)克氏針在位后，擴(kuò)槽電鉆順著克氏針擴(kuò)開股骨粗隆間的主釘?shù)?，用軟管擴(kuò)髓器適當(dāng)擴(kuò)髓，在股骨干髓腔內(nèi)置入相應(yīng)的PFNA主釘并確認(rèn)其位置，患肢外展內(nèi)旋持續(xù)牽引骨折復(fù)位且C臂機(jī)確認(rèn)后，對準(zhǔn)主釘上的螺旋刀片孔道和股骨頸中心或中下部位置，主釘連接定位瞄準(zhǔn)器，經(jīng)近端瞄準(zhǔn)器套入骨套筒并抵住皮膚，切開皮膚約2 cm，分離至股骨轉(zhuǎn)子下的骨面，骨套筒頂住此處骨面，將1根克氏針沿套筒打入股骨頸頭內(nèi)中心或偏中下部位，C臂機(jī)正軸位確認(rèn)后，針頂距約2 cm（KAD），計算出進(jìn)入骨內(nèi)的導(dǎo)針長度，限深電鉆沿導(dǎo)針鉆開骨皮質(zhì)，按此長度選用相應(yīng)規(guī)格長度的螺旋刀片，沿導(dǎo)針將螺旋刀片打入股骨頸頭內(nèi)且尖頂距（TAD）約2 cm，拔出導(dǎo)針，C臂機(jī)正軸位確定內(nèi)固定物在位，在螺旋刀片套筒擰上鎖帽，后擰上主釘?shù)奈裁?，并?jīng)主釘遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器安裝遠(yuǎn)端鎖釘，再次C臂機(jī)檢查內(nèi)固定物在位，徹底止血，沖洗術(shù)區(qū)，常規(guī)留置引流管，將手術(shù)切口逐層關(guān)閉。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本次臨床資料均使用SPSS 17.0軟件處理分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)Harris評分 兩組患者手術(shù)治療前髖關(guān)節(jié)Harris評分結(jié)果對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月前髖關(guān)節(jié)Harris評分結(jié)果均明顯高于對照組，兩組比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時點髖關(guān)節(jié)Harris評分結(jié)果分析（分，±s）Table 1 Analysis of Harris score of hip joint at different time points in two groups of patients(score,±s)

表1 兩組患者不同時點髖關(guān)節(jié)Harris評分結(jié)果分析（分，±s）Table 1 Analysis of Harris score of hip joint at different time points in two groups of patients(score,±s)

注：與對照組相比，aP＜0.05

對照組術(shù)后6個月84.17±6.62a 81.95±7.34 3642.54±5.77術(shù)后1個月2.78±6.43a 58.45±4.88術(shù)后3個月78.88±6.84a 67.78±5.72

2.2 手術(shù)指標(biāo) 實驗組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間和手術(shù)出血量少于對照組，且切口長度明顯短于對照組，兩組比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)結(jié)果對比分析（±s）Table 2 Comparative analysis of two groups of patients with operative parameters(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)結(jié)果對比分析（±s）Table 2 Comparative analysis of two groups of patients with operative parameters(±s)

注：與對照組相比，aP＜0.05

組別實驗組對照組例數(shù)36 36手術(shù)時間（min）65.15±5.10a 98.27±6.05骨折愈合時間（周）14.00±3.00a 18.00±4.00手術(shù)出血量（ml）126.30±7.10a 217.50±15.00切口長度（cm）9.50±2.10a 25.90±4.50

2.3 并發(fā)癥情況 實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.55%，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比分析[n（%）]Table 3 Postoperative complications of two groups:a comparative analysis of[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間合并股骨頸基底部骨折相比單純股骨干骨折或股骨粗隆間骨折，更加嚴(yán)重，通常為粉碎性骨折，且患者易出現(xiàn)大粗隆部腫脹、壓痛或患肢短縮問題，遠(yuǎn)側(cè)骨折段也會發(fā)生明顯的外旋，部分患者外旋甚至可以達(dá)到90°，因而患者術(shù)后容易出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥，或手術(shù)治療失敗，而手術(shù)內(nèi)固定物的選擇較重要，若選擇不當(dāng)則容易發(fā)生肢體功能障礙，甚至導(dǎo)致終身殘疾，所以臨床上針對股骨粗隆間合并股骨頸基底部骨折手術(shù)治療患者內(nèi)固定物的選擇要謹(jǐn)慎[1-2]。

一般而言，股骨粗隆間合并股骨頸基底部骨折后，較理想的固定方式是使用相同的固定物對不同骨折部位進(jìn)行固定。PFNA具有一個特殊構(gòu)造的空心螺旋刀片對于傳統(tǒng)PFN髓內(nèi)釘固定2枚實心螺釘在國人股骨頸相對偏小的現(xiàn)實下有較大優(yōu)勢，而且螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)、防切出、抗內(nèi)翻的能力、較實心釘置入方便也是其優(yōu)勢所在，PFNA主釘外形與股骨解剖結(jié)構(gòu)相符合，因而有助于主釘?shù)闹萌牒凸潭ǎs短手術(shù)時間，對于患者所產(chǎn)生的損傷較小[5-6]。PFNA主釘有較長的尾端和凹槽設(shè)計，可避免局部應(yīng)力集中，減少斷釘及釘尾處股骨干再骨折的風(fēng)險[3-4]。PFNA固定更加符合人體生物力學(xué)原理，降低術(shù)后旋轉(zhuǎn)發(fā)生率，且隨著螺旋刀片芯直徑的加大，其表面積也會增大，這也能夠保證其置入后擠壓股骨頭頸的松質(zhì)骨組織，因為是直接敲入，不需要擴(kuò)孔，不會造成局部骨質(zhì)丟失，對骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定骨折的患者來說是個福音，進(jìn)而增加骨質(zhì)填壓的強(qiáng)度和錨合力，使其防旋轉(zhuǎn)、防切出的能力強(qiáng)，其鎖定時可以產(chǎn)生自動加壓有利于骨折良好接觸從而促進(jìn)愈合[7-8]。DHS通過在股骨外側(cè)進(jìn)行滑動加壓固定，如果粗隆間內(nèi)側(cè)出現(xiàn)缺損或是骨皮質(zhì)不連續(xù)問題，則內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)將會成為核心受力點，導(dǎo)致其受到壓縮，容易滑動螺釘頭切割股骨頭，而且其是偏心性固定，股骨頭傳來的壓力力臂較髓內(nèi)固定長，故穩(wěn)定性差，容易發(fā)生斷釘、斷板、切出股骨頭風(fēng)險[9-10]。

由本次醫(yī)學(xué)研究結(jié)果可知，實驗組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月前髖關(guān)節(jié)Harris評分結(jié)果均明顯高于對照組（P＜0.05）。實驗組手術(shù)時間、骨折愈合時間和手術(shù)出血量少于對照組，且切口長度明顯短于對照組（P＜0.05）。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為5.55%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%，兩組比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，股骨粗隆間合并股骨頸基底部骨折患者接受股骨近端抗旋髓內(nèi)釘PFNA治療，手術(shù)效果較為理想，操作時間更短，術(shù)中出血量較少，且術(shù)后恢復(fù)速度快，患者無明顯的嚴(yán)重并發(fā)癥問題，因而可作為患者首選的手術(shù)治療方式，具有較高的推廣和應(yīng)用價值。