李科　劉劍雄　梁偉　林蘭蘭　楊世建　王馨

[摘要] 目的 探討在原發(fā)性高血壓人群中，冠狀動脈病變嚴(yán)重程度與心率變異性（HRV）的關(guān)系。 方法 研究樣本為2016年1月～2017年12月遵義醫(yī)學(xué)附屬成都市第二人民醫(yī)院收治的307例原發(fā)性高血壓患者，所有患者均進(jìn)行了冠狀動脈造影（CAG）。根據(jù)CAG診斷冠心?。–HD）的原則，將樣本分為非CHD組（121例）和CHD組（186例），比較兩組的一般臨床資料、血清學(xué)生化指標(biāo)及24 h動態(tài)心電圖情況。使用Syntax評分系統(tǒng)評價冠脈病變嚴(yán)重程度，將CHD組按照Syntax評分分為重度組（53例）、中度組（64例）、輕度組（69例），分析三組患者間HRV的差異，以及冠脈病變嚴(yán)重程度與HRV的關(guān)系。 結(jié)果 非CHD組男性、吸煙、高脂血癥史比例、年齡及高密度脂蛋白膽固醇水平低于CHD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；非CHD組與CHD組體重指數(shù)、飲酒、高尿酸血癥史、尿酸、總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。多因素二元Logistic回歸分析顯示，吸煙、年齡、高脂血癥史與原發(fā)性高血壓患者發(fā)生CHD有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。各組間HRV指標(biāo)[全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5分鐘RR間期平均值之間的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）；全程相鄰RR間期之差的均方根值（rMSSD）；相鄰RR間期相差>50 ms的個數(shù)占總心搏數(shù)的百分比（PNN50）及低頻功率（LF）、高頻功率（HF）、LF/HF]比較，非CHD組明顯高于其他各組，輕度組顯著高于中、重度組，中度組顯著高于重度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。HRV中時域和頻域性指標(biāo)與CHD患者冠脈病變程度均呈負(fù)相關(guān)（SDNN：r = -0.52，P = 0.000；SDANN：r = -0.50，P = 0.007；rMSSD：r = -0.41，P = 0.018；PNN50：r = -0.45，P = 0.017；LF：r = -0.67，P = 0.009；HF：r = -0.58，P = 0.021）。 結(jié)論 高血壓人群中，吸煙、年齡、高脂血癥史是CHD發(fā)生的危險因素；HRV與冠脈病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，HRV指標(biāo)可作為高血壓合并CHD患者冠脈病變程度的評估指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；心率變異性；冠心??；Syntax評分；相關(guān)性

[中圖分類號] R541.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0058-05

[Abstract] Objective To investigate the relationship between severity of coronary artery disease and heart rate variability （HRV） in patients with primary hypertension. Methods From January 2016 to December 2017， 307 patients who were diagnosed as primary hypertension in Chengdu Second People′s Hospital Affiliated to Zunyi Medical University and underwent coronary angiography （CAG） were enrolled in this study. According to the principle of CAG diagnosis of coronary heart disease （CHD）， the samples were divided into non-CHD group （121 cases） and CHD group （186 cases）， the general clinical data， the biochemical indexes of serology and the 24 h dynamic electrocardiogram of the two groups were compared. Syntax score system was used to evaluate the severity of coronary artery disease， and the CHD group was divided into severe group （53 cases）， moderate group （64 cases） and mild group （69 cases） according to the Syntax score. The differences on HRV of the three groups and the relationship between the severity of coronary artery disease and HRV was analyzed. Results The ratio of male， smoking， high cholesterol history， age and high density lipoprotein cholesterol levels of the non-CHD group were lower than those of the CHD group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no statisticaly significant differences on body mass index， drinking alcohol， history of hyperuricemia， uric acid， total cholesterol， triglyceride and low density lipoprotein cholesterol between non-LDH group and LDH group （P > 0.05）. Multivariate two element Logistic regression analysis showed that smoking， age and hyperlipidemia were related to CHD in patients with primary hypertension， the differences were statistically significant （P < 0.05）. When comparing the HRV indexes [standard diviation of NN intervals （SDNN）， standard deviation of the mean of all 5 minutes segments of normal RR intervals （SDANN）， root mean square successive difference between adjacent normal RR intervals （rMSSD）， percent of difference between adjacent normal RR intervals that was longer than or equal to 50 ms （PNN50） and low frequency （LF）， high frequency （HF）， LF/HF] in each group， the indexes of non-CHD group were significantly higher than those of the other groups （P < 0.05）， the indexes of the mild group were significantly higher than those of the moderate group and severe group， and the indexes of the moderate group were significantly higher than those of the severe group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The time domain and frequency domain indicators in HRV were negatively correlated with the severity of coronary artery disease in patients with CHD （SDNN： r = -0.52， P = 0.000； SDANN： r = -0.50， P = 0.007； rMSSD： r = -0.41， P = 0.018； PNN50： r = -0.45， P = 0.017； LF： r = -0.67， P = 0.009； HF： r = -0.58， P = 0.021）. Conclusion Age， smoking and history of hyperlipidemia are the risk factors of CHD in hypertensive patients. The HRV is negatively correlated with severity of coronary artery disease. HRV index can be used to evaluate the severity of coronary artery disease in patients with hypertension.

[Key words] Hypertension； Heart rate variability； Coronary heart disease； Syntax score； Correlation

冠心?。–HD）是危害中老年健康的主要心血管疾病之一，近年來，冠脈動脈造影（CAG）作為CHD診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”雖已普及到疑診CHD胸痛的患者，但因其為有創(chuàng)檢查，價格昂貴，而被部分患者拒絕，且基層醫(yī)院無法完成。心率變異性（HRV）可通過24 h動態(tài)心電圖被各級醫(yī)院方便獲取，其是一種無創(chuàng)指標(biāo)，可評價心臟自主神經(jīng)功能，且有研究發(fā)現(xiàn)HRV與CHD的發(fā)生及預(yù)后有明顯相關(guān)性[1]。Syntax積分[2]評價冠狀動脈病的嚴(yán)重程度是根據(jù)冠脈病變位置，病變長度，狹窄程度，病變是否存在鈣化、分叉等解剖特點獲得的，該方法客觀且可定量，被國際公認(rèn)且通用。本研究通過探討HRV與冠脈病變程度的關(guān)系，以期將HRV作為臨床評估CHD患者冠脈情況的一種理論指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2016年1月～2017年12月成都市第二人民醫(yī)院收治的307例原發(fā)性高血壓患者，所有患者均進(jìn)行了CAG，共計307例，其中男168例，女121例。CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]為：CAG提示1支或1支以上主要冠狀動脈管腔直徑狹窄≥50%，或管腔面積減少≥70%。根據(jù)是否確診CHD分為CHD組（121例）和非CHD組（186例）。使用Syntax評分觀察冠狀動脈各可命名的血管段的病變情況，得到CHD者冠脈病變積分。將CHD組據(jù)冠脈Syntax評分進(jìn)行分組，重度組（53例）≥32分，23分≤中度組（64例）≤31分，0分<輕度組（69例）≤22分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓診斷依據(jù)2010年中國高血壓防治指南[3]：非同日3次測得血壓值收縮壓 ≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓 ≥90 mmHg，且均未服用高血壓藥物，或既往診斷為原發(fā)性高血壓，無論其是否服用降壓藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈旁路移植術(shù)史患者、冠狀動脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)患者及冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后者；冠狀動脈的起源異常、冠狀動脈心肌橋、冠狀動脈瘺患者；糖尿病、繼發(fā)性高血壓病、瓣膜病、心力衰竭、主動脈夾層、先天性心臟血管畸形、甲狀腺功能亢進(jìn)者；血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者；感染性疾病及急、慢性肝腎疾病者。

收集患者一般臨床資料[年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、飲酒、吸煙、高尿酸血癥、高脂血癥]及血清學(xué)生化指標(biāo)[尿酸（UA）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）等]。

1.2 方法

所有研究對象的CAG術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生經(jīng)橈動脈穿刺入路，于冠脈口注入碘克沙醇造影劑完成。CAG術(shù)前空腹采取肘靜脈血獲得血清生化指標(biāo)，檢測方法均使用化學(xué)修飾酶法。美國世紀(jì)3000動態(tài)心電圖儀（3通道或12通道同步記錄）監(jiān)測研究對象24 h動態(tài)心電圖情況，監(jiān)測血壓時間均≥22 h，且有效數(shù)據(jù)占總數(shù)據(jù)90%以上。

1.3 觀察指標(biāo)

24 h動態(tài)心電圖觀察時域性指標(biāo)[全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5分鐘的RR間期平均值之間的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、全程相鄰RR間期之差的均方根值（rMSSD）、相鄰RR間期相差>50 ms的個數(shù)占總心搏數(shù)的百分比（PNN50）]和頻域性指標(biāo)[低頻功率（LF）、高頻功率（HF）、LF/HF）][5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。分類變量以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。對單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析。多組間比較采用方差分析。相關(guān)性分析采用簡單相關(guān)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非CHD組及CHD組一般資料比較

非CHD組男性、吸煙、高脂血癥史比例、年齡及HDL-C水平低于CHD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組BMI、飲酒、高尿酸血癥史、UA、TG、TC、LDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 多因素二元Logistic回歸分析

將男性、年齡、吸煙、高脂血癥史、HDL-C及與冠脈病變有明確關(guān)系的LDL-C作為自變量，以CHD作為因變量，進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高血壓人群中吸煙、年齡、高脂血癥史是CHD發(fā)生的危險因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 各組間HRV指標(biāo)比較

非CHD組HRV指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50及LF、HF、LF/HF）明顯高于其他各組（P < 0.05）；輕度組HRV指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50及LF、HF、LF/HF）明顯高于中、重度組，中度組顯著高于重度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 HRV與冠脈病變程度的相關(guān)性分析

HRV中時域指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和頻域性指標(biāo)（LF、HF）與CHD患者冠脈病變程度均呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

目前CHD的診斷以CAG結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”[6-7]。評價冠狀動脈解剖病變，Syntax評分是目前國際上最客觀的指標(biāo)，它包含血管病變的位置、長度、程度，以及病變的解剖特點，如是否彌漫病變、分叉病變、開口病變、鈣化病變、扭曲病變、慢性閉塞病變等，冠脈病變越復(fù)雜、越嚴(yán)重，其Syntax積分則越高，往往提示患者預(yù)后不良。CHD患者血運(yùn)重建方式選擇上，常常依據(jù)Syntax評分指導(dǎo)。Syntax積分越高，患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后1年主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率隨之升高，且可作為獨立預(yù)測因子[8-11]。

HRV是在1965年由Hon和Lee最早提出，他們在觀察胎心監(jiān)護(hù)時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫的胎兒心率變化性減弱。HRV指心電圖中RR間期變異性，心臟竇房結(jié)受自主神經(jīng)調(diào)節(jié)而產(chǎn)生該種現(xiàn)象，所以它可以作為無創(chuàng)性自主神經(jīng)評價方式，為我們了解交感及副交感系統(tǒng)平衡提供參考，當(dāng)交感神經(jīng)活性增高和/或迷走神經(jīng)活性降低時，HRV降低，反之增高[12-13]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)步，HRV的降低可以作為不良預(yù)測指標(biāo)評估心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌病、高血壓、慢性心力衰竭等心血管疾病及糖尿病等其他疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后[14-16]，而想要改善心血管疾病預(yù)后，通過運(yùn)動訓(xùn)練等方式提高HRV是有幫助的[17-19]。HRV的分析方法最常用的包括時域和頻域分析方法，前者主要包括SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50，后者主要包括LF、HF。

國際公認(rèn)結(jié)論，吸煙、高齡、高脂血癥疾病參與了CHD的發(fā)生和發(fā)展，是極其重要的危險因素，本研究的基線資料行多因素二元Logistic回歸分析得到了一致結(jié)果。但本研究中患者血漿LDL-C、TG與CHD發(fā)生在統(tǒng)計學(xué)上無相關(guān)性（P > 0.05），與目前國際認(rèn)知不符，可能與CHD患者行二級預(yù)防治療，規(guī)律服用他汀類藥物影響患者真實血脂水平有關(guān)[20-22]。楊寧等[23]提出，HRV下降越明顯，冠狀動脈病變程度越嚴(yán)重，本研究得到一致結(jié)果，統(tǒng)計結(jié)果顯示：HRV指標(biāo)中無論是時域還是頻域性指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50及LF、HF、LF/HF），CHD組均明顯低于CHD組（P < 0.05），CHD組隨著HRV進(jìn)一步下降，冠脈病變的程度也隨之嚴(yán)重（P < 0.05），且HRV的各項指標(biāo)與冠脈病變程度評分的相關(guān)性分析呈明顯負(fù)相關(guān)（P < 0.05）。提示HRV可作為獨立預(yù)測因子評價脈病變程度，作為重要指標(biāo)指導(dǎo)冠狀動脈病變患者的病情判斷、治療及預(yù)后評估。侯艷杰等[24]發(fā)現(xiàn)，CHD和高血壓均會導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能損傷，并且高血壓合并CHD時，自主神經(jīng)功能的缺損程度會更加嚴(yán)重。本研究也發(fā)現(xiàn)高血壓合并CHD者較單純高血壓者，HRV下降更顯著（P < 0.05）。

HRV與CHD的關(guān)系[25-26]：CHD者的自主神經(jīng)功能損害一般在有臨床癥狀出現(xiàn)前就會發(fā)生，HRV也會隨之降低，這可能因心肌長時間缺血和缺氧，室壁化學(xué)、機(jī)械感受器受到刺激，從而改變了心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的平衡性。迷走神經(jīng)張力的下降除了導(dǎo)致擴(kuò)張血管、改善冠狀動脈血流作用下降，還減緩了對交感神經(jīng)活動的對抗作用，這樣交感神經(jīng)活動便占主要優(yōu)勢，表現(xiàn)為HRV降低趨勢。有研究發(fā)現(xiàn)，CHD患者中，尤其是急性冠脈綜合征（ACS）患者的HRV降低程度與該類患者發(fā)生猝死的可能性呈正相關(guān)[27]。

綜上所述，HRV測定有助于評價自主神經(jīng)功能的損傷情況，對判斷冠脈病變程度及改善預(yù)后有重要價值。加強(qiáng)分析患者的HRV，了解其迷走和交感神經(jīng)的平衡性，若CHD患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能損害，便可及早識別出來，并利于對患者冠脈病變的程度、預(yù)后的評估以及心源性猝死的預(yù)防。

本研究不足之處：由于性別、年齡、吸煙等因素均會對HRV產(chǎn)生影響[28]，但本研究在選擇研究對象時基線資料并沒有平衡上述因素。本研究使用的Syntax評分只評價患者的冠脈解剖情況，并不包括患者一般資料，Syntax Ⅱ評分可更全面地評價，既包含患者冠狀動脈解剖學(xué)特點，還囊括了如年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)、血清肌酐等一般臨床指標(biāo)，Syntax 評分的預(yù)測價值可得到提高[29]。

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（收稿日期：2018-06-04 本文編輯：張瑜杰）