劉翔 楊輝

[摘要]目前，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的教學(xué)方法有病例討論、教學(xué)查房、PBL等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，如病例討論緊扣臨床運(yùn)用，但學(xué)生往往討論不夠深刻，教學(xué)查房注重學(xué)生病史采集、體格檢查等臨床技能，但對臨床思維的培養(yǎng)相對較少。本研究在深入闡釋疾病的病理生理機(jī)制的基礎(chǔ)上嘗試啟迪醫(yī)學(xué)生的臨床思維，幫助學(xué)生建立從現(xiàn)象到本質(zhì)的臨床思維，并探討這種教學(xué)方法的實(shí)施要點(diǎn)及可改進(jìn)的方面。

[關(guān)鍵詞]臨床思維；疾病機(jī)制；教學(xué)方法；臨床教學(xué)

[中圖分類號] G712 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（c）-0155-04

Investigation of teaching methods based on disease mechanism to enlighten medical students′ clinical thinking

LIU Xiang YANG Hui

Department of Gastroenterology， the Second Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510260， China

[Abstract] At present， the teaching methods of training medical students′ clinical thinking includes case discussion， teaching rounds， PBL， etc. Each has its advantages and disadvantages. For example， case discussion is closely related to clinical application， but students are often not deep enough to discuss. Teaching rounds pay attention to clinical skills such as medical history collection and physical examination， but the training of clinical thinking is relatively small. This study attempts to enlighten medical students′ clinical thinking on the basis of in-depth explanation of the pathophysiological mechanism of diseases， to help students establish clinical thinking from phenomena to essence， and to explore the implementation of this teaching method and the aspects that can be improved.

[Key words] Clinical thinking； Disease mechanism； Teaching methods； Clinical teaching

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維一直是臨床教學(xué)領(lǐng)域較為熱門的研究問題，也是促使醫(yī)學(xué)生從“學(xué)生”到“醫(yī)生”角色轉(zhuǎn)變不可或缺的方式。為了科學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，目前多采用案例分析、病例討論、教學(xué)查房等多種形式[1-4]，但不管何種教學(xué)形式，最終的目的都是分析臨床現(xiàn)象，總結(jié)臨床思路，從而訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的臨床思維。

以往對疾病的分析，多數(shù)從病史入手，結(jié)合體格檢查、實(shí)驗(yàn)室資料，然后分析病例特點(diǎn)，提取線索，進(jìn)而提出診斷思路。這種模式固然嚴(yán)謹(jǐn)，但全部采用這種模式，未免單一，而且本科學(xué)生對疾病的病理生理機(jī)制往往認(rèn)識不夠深入，臨床思維往往也不夠深刻。如果能夠以疾病機(jī)制為中心，牢牢抓住“為什么會這樣”“為什么是這樣”的問題，以點(diǎn)帶面，觸類旁通，則能夠深入啟發(fā)學(xué)生的思維，促使學(xué)生將理論聯(lián)系到實(shí)踐，從病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室資料這些臨床現(xiàn)象，思考到疾病的本質(zhì)[5-6]，從而拓寬學(xué)生臨床思維的廣度，挖掘臨床思維的深度。本研究在2016～2017年本科實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)中，逐漸摸索出的以疾病機(jī)制為中心的教學(xué)方法實(shí)施要點(diǎn)如下。

1闡述疾病機(jī)制，避免學(xué)生從“癥狀”到“疾病”的機(jī)械思維

本科實(shí)習(xí)生開始進(jìn)入臨床時(shí)，并沒有臨床思維的基礎(chǔ)，之前也很少接觸真實(shí)的患者，因此，初入臨床實(shí)習(xí)，不可避免的帶有將理論生搬硬套到實(shí)踐的習(xí)慣，面對患者的“癥狀”時(shí)，首先想到的是相應(yīng)的疾病，而不是這些癥狀的相關(guān)機(jī)制。這種現(xiàn)象是可以理解的，因?yàn)樵跇蛄赫n如《診斷學(xué)》中，闡述某一類癥狀時(shí)，如“腹痛”“發(fā)熱”，首先列出的便是“腹痛”和“發(fā)熱”的可能病因，然后再闡述“腹痛”和“發(fā)熱”的機(jī)制?！秲?nèi)科學(xué)》也是如此，具體講某一種疾病時(shí)，也是先闡述病因（本質(zhì)），然后才闡述病理生理機(jī)制。教師帶教時(shí)發(fā)現(xiàn)，學(xué)生面對癥狀與疾病時(shí)，按思維習(xí)慣首先想起的就是病因。面對發(fā)熱，就想到“肺部感染”和“泌尿系感染”這些具體的疾病，面對腹痛，就想到“胃潰瘍”“腸梗阻”“胰腺炎”等某種疾病。這種臨床思維方式固然有科學(xué)的一面，但面對所有的癥狀都用這種臨床思維，未免狹隘且片面。

試舉1例，面對1位腹水的患者，學(xué)生用機(jī)械思維的方式，自然會想到“肝硬化”“心衰”“營養(yǎng)不良”“腹腔腫瘤”等系列疾病，然后再逐個(gè)排除肝臟疾病、腎臟疾病、心臟疾病、腫瘤疾病等。但如果教師采用以機(jī)制為中心的教學(xué)方法，則在面對腹水患者的時(shí)候，首先訓(xùn)練學(xué)生要分析患者的腹水形成機(jī)制，如參與漿膜腔積液的病理生理機(jī)制有：全身性的水鈉儲留、血管內(nèi)外的滲透壓差別、淋巴回流、炎癥反應(yīng)的參與、腎素-血管緊張素（RAS）系統(tǒng)及抗利尿（ADH）的調(diào)節(jié)等。如果這位患者存在門脈高壓引起的靜脈內(nèi)壓力升高、淋巴回流受阻，同時(shí)因?yàn)镽AS系統(tǒng)激活導(dǎo)致的水鈉儲留，以及肝功能減退引起的低白蛋白血癥，那么肝硬化引起的腹水就能得到很好的闡釋。學(xué)生臨床思維的模式就會由“腹水—檢查是否有肝病—診斷為肝源性腹水”的機(jī)械模式，轉(zhuǎn)為更加深刻且能夠舉一反三的“腹水—肝源性腹水機(jī)制的證據(jù)和表現(xiàn)—診斷為肝源性腹水”這一從現(xiàn)象到本質(zhì)的模式，對肝硬化這一疾病的理解也會更加深刻。本研究還發(fā)現(xiàn)，通過以分析疾病機(jī)制為中心的教學(xué)方法，還能發(fā)散學(xué)生思維，進(jìn)一步啟迪學(xué)生[7-8]，如繼續(xù)詢問學(xué)生，如果這位患者出現(xiàn)了門靜脈血栓或者癌栓，腹水會受到什么影響，學(xué)生根據(jù)腹水的形成機(jī)制，很容易就能分析出，在門靜脈出現(xiàn)血栓或者癌栓后，門靜脈壓力驟然升高，必然會導(dǎo)致腹水短期內(nèi)迅速增多，而這正是肝硬化腹水迅速變化的常見原因之一。學(xué)生對腹水臨床現(xiàn)象的認(rèn)識會更加深入。因此，深入闡述清楚了疾病機(jī)制，學(xué)生的臨床思維就有了可以依托的平臺，可以一步步嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦砬暹壿嬎季S的順序，還能在這一思維平臺的基礎(chǔ)上觸類旁通，順利思考相關(guān)的臨床問題[9]。

通過許多這樣的實(shí)例和眾多學(xué)生的具體表現(xiàn)，本研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，如能在疾病機(jī)制的基礎(chǔ)上逐漸訓(xùn)練學(xué)生從現(xiàn)象到本質(zhì)的思維，鼓勵學(xué)生面對患者的癥狀時(shí)多思考背后的病理生理機(jī)制是什么，就能培養(yǎng)學(xué)生深入而敏銳的臨床思維。

2以機(jī)制為基礎(chǔ)分析病情，避免學(xué)生單一而狹窄的臨床思維

傳統(tǒng)的從癥狀到疾病的臨床思維方式，固然方便快捷，但不可避免的使學(xué)生的思維變得單一而狹窄。如黃疸，大多數(shù)學(xué)生學(xué)習(xí)了《診斷學(xué)》的黃疸一章后，面對黃疸的病人，首先思考的就是將病人劃分類型，是溶血性，還是肝細(xì)胞性，還是梗阻性的黃疸。而劃分依據(jù)也是簡單的根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素的比值，以及尿膽紅素和尿膽原的含量。遇到較為復(fù)雜的情況，如結(jié)合膽紅素與總膽紅素的比值正好介于溶血性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸之間，或者患者兼有肝細(xì)胞性黃疸與梗阻性黃疸這兩種黃疸特點(diǎn)的，學(xué)生就會茫然不知所措，不知如何分析。此時(shí)回溯到疾病的本質(zhì)，強(qiáng)調(diào)黃疸產(chǎn)生的機(jī)制，對學(xué)生認(rèn)識黃疸這一類疾病，拓展學(xué)生面對復(fù)雜臨床問題的思路，非常重要。

本研究在面對此類問題時(shí)采用以機(jī)制為中心分析病情的方法，對學(xué)生強(qiáng)調(diào)膽紅素的代謝機(jī)制，將膽紅素的代謝過程分為5步：未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生（類似原材料）；未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟（類似原材料的運(yùn)輸）；肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素（類似工廠生產(chǎn)）；結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞排泌入膽道（類似產(chǎn)品運(yùn)出工廠）；膽汁順膽道排入十二指腸（類似產(chǎn)品運(yùn)輸）。這5步就對應(yīng)5種不同類型的黃疸，分別是溶血性黃疸（溶血導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素大量升高）；遺傳性高未結(jié)合膽紅素血癥（未結(jié)合膽紅素?zé)o法轉(zhuǎn)運(yùn)入肝臟）；肝細(xì)胞性黃疸（工廠出了問題）；遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥（結(jié)合膽紅素?zé)o法排泌入膽道）；梗阻性黃疸（膽道梗阻）。學(xué)生在深入了解膽紅素代謝機(jī)制的基礎(chǔ)上，就能迅速想到，要明確黃疸的病因，僅僅靠結(jié)合膽紅素與總膽紅素的比值是不夠的，比值反映的只是膽紅素代謝的可能線索，黃疸真正的本質(zhì)是引起膽紅素升高或失衡的病因及其作用節(jié)點(diǎn)。思考到這里，學(xué)生就會明白，該去尋找溶血的現(xiàn)象與證據(jù)，或者引起肝細(xì)胞損害的現(xiàn)象與證據(jù)、引起膽道梗阻的現(xiàn)象與證據(jù)等。以后遇到類似的問題，學(xué)生就不會僅僅只從溶血性、肝細(xì)胞性、梗阻性三種疾病的角度去分析考慮問題了。

在深入理解機(jī)制的基礎(chǔ)上，學(xué)生也能繼續(xù)發(fā)散思維。例如肝硬化患者的黃疸，往往是結(jié)合膽紅素與總膽紅素的比值在0.3～0.4之間，這是典型的肝細(xì)胞性黃疸。但如果某位肝硬化患者的結(jié)合膽紅素與總膽紅素的比值在0.2～0.3之間，可能是什么原因？學(xué)生就能根據(jù)黃疸的病理生理機(jī)制分析出，那必然是未結(jié)合膽紅素的占比提高了，而什么原因使得未結(jié)合膽紅素的占比提高？最常見的原因就是紅細(xì)胞的破壞，此時(shí)如督促學(xué)生進(jìn)一步思考肝硬化患者紅細(xì)胞被破壞的原因，學(xué)生就會想到肝硬化失代償期會并發(fā)脾臟功能亢進(jìn)這一原因，學(xué)生就能較順利地分析出這一現(xiàn)象的本質(zhì)，是脾臟功能亢進(jìn)導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增多，進(jìn)而引起患者的未結(jié)合膽紅素的占比提高，使得肝硬化患者的黃疸不是典型的肝細(xì)胞性黃疸。學(xué)生探究出這一臨床現(xiàn)象背后的本質(zhì)，與教師深入闡述疾病機(jī)制，促使學(xué)生在疾病機(jī)制的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床思維是分不開的[10-11]。本研究通過對數(shù)批實(shí)習(xí)生多次運(yùn)用這種思維訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，以這種方式列舉3～5個(gè)病例訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維后，學(xué)生就深刻掌握了黃疸現(xiàn)象及其背后的機(jī)制，以后面對與黃疸相關(guān)的疾病時(shí)，學(xué)生首先思考的不是只考慮到溶血性、肝細(xì)胞性、梗阻性黃疸這三種疾病，而是追溯膽紅素代謝過程中的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)，再繼續(xù)尋找某一節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)問題的證據(jù)及其原因，這樣學(xué)生的臨床思維會更寬闊，對于一些少見的疾病或臨床表現(xiàn)不典型的疾病，同樣可以精準(zhǔn)地分析出背后的本質(zhì)。

3以機(jī)制為核心分析臨床現(xiàn)象，架起臨床現(xiàn)象到明確診斷之間的橋梁

大多數(shù)簡單的疾病，臨床表現(xiàn)與診斷之間都很簡單直接，但不可就此形成固定的臨床思維模式，否則容易漏診、誤診[12-13]。如肝硬化失代償期并發(fā)消化道出血的患者，學(xué)生大多數(shù)認(rèn)為都是門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，臨床上也確實(shí)如此，相當(dāng)多的出血都是食管胃底靜脈曲張破裂引起的，但絕不可就此認(rèn)定所有患者都是如此。引起消化道出血的機(jī)制除了門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張，還有門靜脈高壓性胃病繼發(fā)的消化道黏膜損害，使消化性潰瘍較普通人更容易發(fā)生。因此，消化性潰瘍也是肝硬化失代償期并發(fā)消化道出血的重要原因之一。強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓引起的一系列病理生理機(jī)制改變，對于學(xué)生了解肝硬化并發(fā)消化道出血的全部原因是相當(dāng)重要的。

對于臨床表現(xiàn)復(fù)雜的疾病更是如此，在訓(xùn)練學(xué)生臨床思維的過程中，不可避免的要用到復(fù)雜病例，如提供的病例不再是單純的“腹痛查因”或者“腹水查因”，可能患者同時(shí)有“腹痛”“反酸”“嘔吐”“消瘦”等癥狀，或者不但癥狀復(fù)雜，而且癥狀還缺乏特異性，如“腹脹”“納差”這些涉及疾病種類多、并不能為醫(yī)師提供特異性診斷線索的癥狀。按照傳統(tǒng)思維方法，是羅列出所有可能導(dǎo)致腹痛的疾病，再逐一排除，如果患者臨床表現(xiàn)多樣，則不但需要羅列出所有導(dǎo)致腹痛的疾病，還要羅列出所有導(dǎo)致反酸、嘔吐、消瘦的疾病，再從中尋找交集，這樣的任務(wù)量無疑是巨大的，而且這種思維方式過于機(jī)械，對學(xué)生的臨床思維訓(xùn)練來說缺乏靈活性。應(yīng)該如何引導(dǎo)學(xué)生科學(xué)的分析病情，理清臨床思維？以機(jī)制為核心的思維方法就提供了一種培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的方式。通過分析腹痛背后的本質(zhì)，腹痛的原因可能是腹腔臟器炎癥，或者空腔臟器梗阻或扭轉(zhuǎn)，或者占位性病變，或者全身性疾病在腹部的局部表現(xiàn)，并不需要具體到某個(gè)疾病，而只需要精確到某一類疾病的共同病理生理機(jī)制即可。這樣一步步分析思考，則學(xué)生對于病情復(fù)雜的病例，不再有恐懼感和無處下手的無力感，而是饒有興趣的探討其背后的疾病機(jī)制，做一做臨床思維的頭腦體操，這對于啟發(fā)學(xué)生的臨床思維是相當(dāng)有幫助的。本研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過以疾病機(jī)制為中心的臨床思維訓(xùn)練后，學(xué)生再次面對有一定難度的復(fù)雜或疑難病例時(shí)，雖然沒有資深醫(yī)生分析得精準(zhǔn)透徹，但確實(shí)避免了抓不住疾病重點(diǎn)的片面臨床思維，避免了局限在幾個(gè)疾病診斷之間的機(jī)械臨床思維，而是能抓住疾病的核心表現(xiàn)繼而挖掘疾病本質(zhì)，不會偏離臨床思維的主線。這種良好臨床思維習(xí)慣的形成是相當(dāng)重要的。

4以疾病機(jī)制為中心融匯多學(xué)科知識，架起基礎(chǔ)知識與臨床運(yùn)用之間的橋梁

學(xué)生初次進(jìn)入臨床，最大的困難是基礎(chǔ)知識與臨床運(yùn)用之間的差距，如何突破這一臨床教學(xué)的難點(diǎn)，以疾病機(jī)制為中心的教學(xué)就提供了一種思路，通過引導(dǎo)學(xué)生分析問題，就能夠?qū)⒒A(chǔ)與臨床的多學(xué)科知識融會貫通，從而促使學(xué)生敢于思考、樂于思考，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)與臨床思維習(xí)慣。如面對一位肝硬化失代償期并發(fā)了自發(fā)性腹膜炎的患者，實(shí)習(xí)生往往只能考慮到孤立的“肝硬化腹水”和“腹膜炎”這兩個(gè)臨床現(xiàn)象，對這一臨床問題的分析也大部分停留在“門靜脈高壓和低白蛋白導(dǎo)致腹水”以及“感染引起腹膜炎，引起壓痛反跳痛的臨床癥狀”這些比較膚淺的層面。教師此時(shí)要循循善誘，抓住“腹膜炎”這一臨床現(xiàn)象，讓學(xué)生繼續(xù)深入思考“感染從哪里來？”，得出“腸道細(xì)菌移位至腹腔”這一原因，然后繼續(xù)深入，“腸道細(xì)菌為什么會易位？”，得出“門靜脈高壓使得腸道淤血，削弱腸道黏膜屏障”“肝功能減退導(dǎo)致免疫力低下”這些原因，學(xué)生就會深刻地認(rèn)識“自發(fā)性腹膜炎”中腹膜炎會“自發(fā)”的意義。如果繼續(xù)拓展學(xué)生思維，讓學(xué)生聯(lián)系起《微生物學(xué)》里面的知識：細(xì)菌又分為革蘭染色陽性的細(xì)菌和革蘭染色陰性的細(xì)菌，而腸道里多以革蘭染色陰性細(xì)菌為主，所以肝硬化失代償期的自發(fā)性腹膜炎感染源也往往是革蘭陰性菌多見。而繼續(xù)讓學(xué)生聯(lián)系起《藥理學(xué)》里抗生素的知識，革蘭陰性菌適用的抗生素是頭孢類尤其是頭孢三代抗生素，學(xué)生就能恍然大悟，原來臨床上對肝硬化失代償期的自發(fā)性腹膜炎采用經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療，多是頭孢三代抗生素的道理就在這里。通過這樣一個(gè)層層深入的過程，學(xué)生不但能加深自發(fā)性腹膜炎的理解和分析，還能以自發(fā)性腹膜炎的病理生理機(jī)制為中心，聯(lián)系到基礎(chǔ)學(xué)科的知識，將基礎(chǔ)知識與臨床運(yùn)用完美的結(jié)合在一起。本研究發(fā)現(xiàn)，類似這樣的臨床思維訓(xùn)練的次數(shù)多了，學(xué)生在面對此類臨床問題的時(shí)候，就能敢于思考，善于拓寬思維，將基礎(chǔ)知識與臨床運(yùn)用有機(jī)的結(jié)合起來，同時(shí)還能養(yǎng)成深究原因、廣泛求證這一良好的學(xué)習(xí)與臨床思維習(xí)慣[14]。

綜上所述，強(qiáng)調(diào)以疾病的病理生理機(jī)制為中心的臨床思維，能夠讓學(xué)生深入思考臨床現(xiàn)象（包括癥狀，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室資料等）背后的本質(zhì)，能夠避免學(xué)生單一而機(jī)械的、從癥狀到疾病的臨床思維，能夠讓學(xué)生樂于思考、樂于接觸疑難和復(fù)雜病例[15]，是一種值得研究并試行的臨床教學(xué)方法。

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（收稿日期：2018-03-28 本文編輯：許俊琴）