龍小飛 房曉薇 周斌 曹建 余樹春 羅振中

[摘要]目的 比較超聲引導(dǎo)下相同劑量不同濃度羅哌卡因鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果。方法 選擇2015年5月～2017年5月在本院行單側(cè)上肢手術(shù)患者90例，將其隨機分成3組，每組30例。A組給予0.25%羅哌卡因40 ml，B組給予0.5%羅哌卡因20 ml，C組給予0.75%羅哌卡因13.3 ml。比較三組的各神經(jīng)（肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)）感覺和運動阻滯起效時間、阻滯持續(xù)時間，阻滯成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 A組的藥物注射時間明顯長于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組患者的各神經(jīng)感覺阻滯起效時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組患者的感覺阻滯持續(xù)時間明顯長于A、C組，A組長于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A、B組患者的感覺阻滯成功率明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組患者的各神經(jīng)運動阻滯起效時間明顯長于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組患者的運動阻滯持續(xù)時間明顯長于A、C組，A組長于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A、B組患者的運動阻滯成功率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率高于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中，相同劑量（100 mg）的0.5%羅哌卡因起效快、作用持續(xù)時間長，阻滯成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞]超聲；相同劑量；羅哌卡因；鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯

[中圖分類號] R614.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（c）-0004-04

Effect comparison of supraclavicular brachial plexus block of different concentration and same dose Ropivacaine under ultrasound guidance

LONG Xiao-fei FANG Xiao-wei ZHOU Bin CAO Jian YU Shu-chun LUO Zhen-zhong

Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Nanchang University， Jiangxi Province， Nanchang 330006， China

[Abstract] Objective To comparison the supraclavicular brachial plexus block effect of different concentration and same dose Ropivacaine under ultrasound guidance. Methods A total of 90 patients given unilateral upper limb surgery in our hospital from May 2015 to May 2017 were selected and they were randomly divided into three groups， and there were 30 patients in each group. Group A received 40 ml of 0.25% Ropivacaine， group B received 20 ml of 0.5% Ropivacaine， and group C received 13.3 ml of 0.75% Ropivacaine. Onset and duration time of sensory and motor block of each nerve （musculocutaneous nerve， radial nerve， ulnar nerve， median nerve）， the success rate of block and the incidence of complications among the three groups were compared. Results Drug injection time in group A was significantly longer than that in group B and C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the onset time of sensory block for each nerve in patients among the three groups （P>0.05）， the duration time of sensory block in patients of group B was significantly longer than that in group A and C， and group A was longer than that in group C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The success rate of sensory block in patients of group A and group B were significantly higher than those in group C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The onset time of motor block for each nerve in patients of patients of group A was significantly longer than that in group B and C， and the differences were statistically significant （P<0.05）， and the duration time of motor block in patients of group B was significantly longer than that in group A and C， and group A was significantly longer than that in group C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The success rate of motor block in patients of group A and B were significantly higher than those in group C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in group A was higher than that in group B and C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion 0.5% Ropivacaine of the same dose （100 mg） has a rapid onset， a long duration， a high success rate and a low incidence of complications for supraclavicular brachial plexus block under ultrasound guidance.

[Key words] Ultrasound； Same dose； Ropivacaine； Supraclavicular brachial plexus block

超聲可視化能實時顯示神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，并可引導(dǎo)穿刺針進入目標(biāo)神經(jīng)周圍，注入藥物能觀察到藥物在神經(jīng)周圍擴散，減少了局部麻醉藥的用量，提高了阻滯效果[1-2]，現(xiàn)已成為神經(jīng)阻滯的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。臂叢神經(jīng)在鎖骨上位置表淺，并聚集成束，共同包裹于臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)，鞘內(nèi)給予局部麻醉藥能達到非常完善的阻滯效果，鎖骨上入路是超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯最常用的阻滯部位[4]。影響臂從神經(jīng)阻滯的效果主要有阻滯技術(shù)、阻滯入路的選擇、藥物特性、濃度及容量等。本研究選擇在超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路行臂叢神經(jīng)阻滯，比較相同劑量不同濃度的羅哌卡因的阻滯效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年5月～2017年5月在本院擇期行單側(cè)上肢手術(shù)的患者90例，將其隨機分為A、B、C組，每組30例。三組患者的性別、年齡、身高、體重、ASA分級及阻滯操作時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限；年齡18～60歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；體重40～100 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕行臂叢神經(jīng)阻滯；有局部麻醉禁忌；出血傾向；阻滯部位有感染；阻滯側(cè)有肺和神經(jīng)損傷；鎖骨上神經(jīng)在超聲下顯示不清；體重指數(shù)>35 kg/m2的患者。所有患者及其家屬簽署知情同意書。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2阻滯方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、心率，鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量3 L/min），開放外周靜脈。阻滯前給予咪達唑侖1 mg和芬太尼0.05 μg，患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，阻滯區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單，超聲探頭涂耦合劑包裹無菌保護套。掃描鎖骨上區(qū)，找到搏動的低回聲鎖骨下動脈，在鎖骨下動脈的外上方見高回聲包裹的多個圓形低回聲的臂叢神經(jīng)，采用“平面內(nèi)法”，穿刺針由外向內(nèi)進針，當(dāng)針尖進入臂叢神經(jīng)鞘后，回抽無血液后注入相同劑量的羅哌卡因（100 mg），A組患者給予0.25%羅哌卡因40 ml，B組患者給予0.5%羅哌卡因20 ml，C組患者給予0.75%羅哌卡因13.3 ml。每給5 ml回抽1次，超聲直視下可見藥物沿神經(jīng)周圍擴散。

1.3觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

給藥后每2分鐘測1次阻滯效果，直至30 min。感覺阻滯采用酒精棉球冷刺激測定肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)的皮支支配區(qū)，采用3分制：0分為未被阻滯；1分為感覺遲鈍（只感覺到觸碰，不感覺冷）；2分為完全阻滯（感覺不到觸碰）。運動阻滯分別測定肌皮神經(jīng)（肘屈曲）、橈神經(jīng)（拇指外展）、正中神經(jīng)（拇指對掌）、尺神經(jīng)（小指外展）運動功能，也采用3分制：0分為未被阻滯；1分為部分阻滯（不能對抗阻力）；2分完全阻滯。感覺或運動阻滯起效定義為阻滯效果達到1分，感覺阻滯成功定義為四支分支神經(jīng)感覺阻滯總分達到7分，運動阻滯成功定義為四支神經(jīng)運動阻滯總分達到7分[5]。神經(jīng)阻滯操作時間定義為從探頭掃描到開始注射羅哌卡因。感覺阻滯持續(xù)時間定義為藥物注射完畢至阻滯側(cè)上肢麻木感覺消失，運動阻滯持續(xù)時間定義為藥物注射完畢至阻滯側(cè)上肢活動無障礙。記錄神經(jīng)阻滯操作時間、藥物注射時間，分別記錄肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)的感覺和運動阻滯起效時間、阻滯持續(xù)時間、阻滯成功率。記錄術(shù)中、術(shù)后有無神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥（Horner綜合征、膈神經(jīng)阻滯、神經(jīng)損傷、氣胸、局麻藥中毒）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者藥物注射時間的比較

A組患者的藥物注射時間為（3.5±0.1）min，長于B組的（1.5±0.2）min和C組的（1.0±0.1）min（P<0.05），B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2三組患者感覺阻滯起效時間、阻滯維持時間和阻滯成功率的比較

三組患者肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)的感覺阻滯起效時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B組患者的感覺阻滯持續(xù)時間明顯長于A、C組，A組長于C組（P<0.05）；A、B組患者的感覺阻滯成功率明顯高于C組（P<0.05），A組患者與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組患者運動阻滯起效時間、阻滯維持時間和阻滯成功率的比較

A組患者肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)的運動阻滯起效時間長于B、C組（P<0.05），B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B組患者的運動阻滯持續(xù)時間明顯長于A、C組，A組明顯長于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A、B組患者的運動阻滯成功率明顯高于C組（P<0.05），A組與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4三組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

A組患者出現(xiàn)Horner綜合征5例，膈神經(jīng)阻滯導(dǎo)致胸悶3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.7%；B組患者出現(xiàn)Horner綜合征1例，膈神經(jīng)阻滯導(dǎo)致胸悶1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.7%；C組患者出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯導(dǎo)致胸悶1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，A組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

影響神經(jīng)阻滯效果的因素較多，包括阻滯技術(shù)、入路的選擇、藥物特性、藥物的濃度及容量等。在其他因素相同的條件下，神經(jīng)阻滯的效果主要決定于局部麻醉藥的濃度和容量即局部麻醉藥的劑量[6]。在安全劑量下，局部麻醉藥的劑量越大，神經(jīng)阻滯起效越快，神經(jīng)阻滯效果越完善，阻滯持續(xù)時間也越長[7]。但是相同劑量的局部麻醉藥，濃度和容量共同決定臂叢神經(jīng)阻滯完善與否，神經(jīng)阻滯需要的最低的有效濃度和最低的有效容量[8-9]。在藥物容量足夠充盈的條件下，濃度因素在臂叢神經(jīng)阻滯起效時間和持續(xù)時間中發(fā)揮重要作用。在麻醉藥物濃度有效的前提下，容量因素在神經(jīng)阻滯起效時間及阻滯效果中發(fā)揮重要作用，藥物容量會影響藥物的擴散，影響阻滯平面。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯羅哌卡因的最低有效濃度為0.257%（ED90）[8]，本研究低濃度組采用的濃度為0.25%。

本研究發(fā)現(xiàn)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中，運動阻滯起效時間方面，高濃度的羅哌卡因（0.5%和0.75%）較低濃度（0.25%）更快。臂叢神經(jīng)鞘藥物容量足夠充盈，濃度在臂叢神經(jīng)阻滯起效中發(fā)揮重要作用，當(dāng)局麻藥劑量相同時神經(jīng)阻滯起效主要由濃度決定，濃度越高，起效越快，且羅哌卡因的濃度越高，更容易阻滯運動神經(jīng)。劉濤等[10-11]的研究顯示，等劑量羅哌卡因在肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯中高濃度起效更快，與本研究結(jié)果相同。但本研究并未顯示感覺阻滯起效時間在不同的藥物濃度之間存在差異，這與他們的研究結(jié)果不同，且本研究中感覺阻滯起效更快，約為5 min。這可能是他們選擇臂叢阻滯入路都為肌間溝，而本研究選擇的阻滯入路為鎖骨上，選擇不同的入路，神經(jīng)與周圍的脂肪組織的比例不同，神經(jīng)的走行和分布也不相同，神經(jīng)阻滯的效果也不完全相同[12]。本研究中，三組之間藥物的容量相差較大，低濃度的羅哌卡因（0.25%）容量大，藥物注射時間明顯延長，約為3.5 min，而高濃度的羅哌卡因（0.5%和0.75%）容量相對較小，藥物注射時間只有1.5 min左右，藥物注射時間的差異直接影響了感覺阻滯起效時間，造成不同濃度之間的阻滯起效時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而劉濤等[10-11]的研究未考慮容量差異，給藥時間相同，這可能是本研究在感覺阻滯起效時間與他們的結(jié)果不同的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)100 mg的羅哌卡因在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中，0.5%濃度的感覺和運動阻滯的持續(xù)時間最長，0.25%羅哌卡因的持續(xù)時間稍短，0.75%羅哌卡因的持續(xù)時間最短。神經(jīng)阻滯持續(xù)時間與局部麻醉藥物的特性及藥物代謝、消除有關(guān)。局部麻醉藥物的消除速度主要決定于阻滯部位的血流，如果血管擴張、血流加速，藥物消除快[13]。局部麻醉藥對阻滯部位的血管張力和血流的影響是復(fù)雜的，受藥物濃度、時間、注射部位血管床的影響[14]。許多局部麻醉藥對血管平滑肌有雙期作用，低濃度導(dǎo)致血管收縮，高濃度導(dǎo)致血管擴張。研究表明，在皮內(nèi)注射羅哌卡因皮膚血流量的改變呈劑量-反應(yīng)相關(guān)性，1%羅哌卡因使皮膚流量增加，而≤0.5%羅哌卡因使之減少[15]。因此，濃度越高的羅哌卡因血管擴張表現(xiàn)明顯，藥物吸收加快，作用時間反而縮短。劉雪峰等[16]發(fā)現(xiàn)，在等劑量的布比卡因在高濃度低容量時血藥達峰濃度出現(xiàn)更早，藥物吸收更快。而0.25%羅哌卡因，因其容量大，擴散范圍更廣，藥物分布廣，吸收加快，作用時間也反而縮短。王圓等[17]也發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯使用0.75%羅哌卡因20 ml與0.50%羅哌卡因30 ml比較，使用0.50%羅哌卡因30ml可以延長鎮(zhèn)痛時間，與本研究結(jié)果相似。

本研究還發(fā)現(xiàn)，高濃度的羅哌卡因（0.75%）感覺和運動阻滯成功率更低，但并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，而低濃度的羅哌卡因（0.25%）的感覺運動阻滯成功率高，但并發(fā)癥發(fā)生率也高。相對于中等濃度羅哌卡因（0.50%），阻滯成功率高，并發(fā)癥相對較少。雖然超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯能減少并發(fā)癥的發(fā)生[18]，但相同劑量的局部麻醉藥，藥物容量越大，藥物在臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)的擴散范圍越廣，阻滯效果越確切，阻滯成功率越高[19]。同時因為藥物擴散更廣，阻滯星狀神經(jīng)節(jié)、膈神經(jīng)的程度將增加，從而導(dǎo)致Horner綜合征和因膈神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)呼吸困難[20]。黃娟娟等[21]也發(fā)現(xiàn)，在肌間溝神經(jīng)阻滯時，相同劑量的羅哌卡因高容量更容易發(fā)生膈神經(jīng)麻痹。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中使用相同劑量（100 mg）的羅哌卡因0.5%濃度起效快、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，阻滯成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，可用于超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。

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（收稿日期：2018-05-04 本文編輯：許俊琴）