高 儒 賈玉娥 朱天麗

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院婦科，廣東東莞 523945

傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)查房一直存在查房主題不突出、參與度不高、流于形式的現(xiàn)象[1-2]，如何改革教學(xué)查房模式，提升護(hù)生的臨床思維能力及臨床技能一直是困擾護(hù)理教育者的難題。本研究于2014年開始在婦科應(yīng)用概念圖教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)查房，收到了教師和護(hù)生的正面反饋。因此筆者將該教學(xué)查房模式于2015年在全院進(jìn)行推廣，在推廣過程中我們以SOP（標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序亦稱工作流程）[3]為基礎(chǔ)，將查房過程流程化、細(xì)化，規(guī)范到每一個(gè)查房細(xì)節(jié)。經(jīng)過一年的研究實(shí)踐發(fā)現(xiàn)概念圖教學(xué)查房模式是臨床教學(xué)查房改革的途徑之一，值得推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

概念圖（Concep Map）又稱認(rèn)知圖，主要是以命題的形式將概念作有意義的鏈接，借助組織、分類、分析、評(píng)估以及推理的過程進(jìn)行思考，將概念與概念之間的聯(lián)系繪制成一幅樹狀結(jié)構(gòu)圖[4]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明[5-8]概念圖有助于護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力、評(píng)判性思維的培養(yǎng)。將2015年5月～2016年5月參與以SOP為基礎(chǔ)的概念圖教學(xué)查房的本院護(hù)生112例作為觀察組；將2014年4月～2015年4月參與傳統(tǒng)教學(xué)查房的本院護(hù)生108例做為對(duì)照組。觀察組護(hù)生平均年齡（20.1±3.1）歲，女98例，男14例，中專學(xué)歷31例，大專學(xué)歷61例，本科學(xué)歷20例；對(duì)照組護(hù)生平均年齡（19.5±3.7）歲，女91例，男17例，中專學(xué)歷23例，大專學(xué)歷65例，本科學(xué)歷20例。兩組護(hù)生在年齡、性別、學(xué)歷、能力基本相同，具有可比性。兩組護(hù)生納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）護(hù)生經(jīng)學(xué)?？己司邆渑R床實(shí)習(xí)能力。（2）整個(gè)實(shí)習(xí)計(jì)劃實(shí)施均在我院完成。（3）護(hù)生知情同意參與本次研究。（4）護(hù)生在查房科室實(shí)習(xí)天數(shù)超過25天。（5）護(hù)生在查房前系統(tǒng)學(xué)習(xí)概念圖相關(guān)知識(shí)。兩組護(hù)生排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院實(shí)習(xí)時(shí)長少于10個(gè)月。（2）實(shí)習(xí)期間申請(qǐng)休病假、事假累積超過1個(gè)月者。（3）學(xué)習(xí)積極性極低，不參與查房超過3次者。兩組護(hù)生納入、排除標(biāo)準(zhǔn)一致，未因時(shí)間變化有所改變。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)主題基礎(chǔ)學(xué)習(xí)法的教學(xué)查房模式，護(hù)生在查房過程中的思維模式為線性思維。

觀察組實(shí)施概念圖教學(xué)查房模式，制定概念圖教學(xué)查房SOP，對(duì)查房流程細(xì)化、流程化，規(guī)范推廣的每一個(gè)細(xì)節(jié)。教師引導(dǎo)護(hù)生在查房過程中的發(fā)散性思維。

（1）推廣實(shí)施前準(zhǔn)備：①在全院進(jìn)行概念圖教學(xué)查房模式實(shí)施動(dòng)員大會(huì)。②對(duì)教師及護(hù)生進(jìn)行概念圖相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)：概念圖的起源、內(nèi)容、內(nèi)涵、目前在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用。③在婦科進(jìn)行概念圖現(xiàn)場(chǎng)查房示范。④制定、發(fā)放概念圖教學(xué)查房SOP。⑤選取接受能力快、組織實(shí)施效果好的教師5人，組成指導(dǎo)團(tuán)，對(duì)臨床科室每個(gè)月一次的概念圖教學(xué)查房進(jìn)行入科指導(dǎo)。⑥由護(hù)理部組織，每月抽查一個(gè)科的組織實(shí)施情況，并將考核結(jié)果納入科室績效考評(píng)。

（2）概念圖教學(xué)查房SOP:（圖1推廣系統(tǒng)流程圖，圖2細(xì)部流程圖），對(duì)關(guān)鍵環(huán)境進(jìn)行細(xì)化、量化。D：D.1案例的選擇必須具有代表性，能夠提出5個(gè)以上相關(guān)的重要概念，易于護(hù)生開拓思維。教師列出本次查房相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)提綱及參考書籍。D.2教師根據(jù)所選擇的查房案例給出3～5個(gè)重要的概念作為教學(xué)引導(dǎo)，（如1例肝硬化伴腹水的患者：肝硬化、腹水、門靜脈、黃疸）D.3采取自愿原則將參與查房的護(hù)生分組，每組3～4人，護(hù)生復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等搜索文獻(xiàn)，查找相關(guān)資料，小組討論制定初步概念圖。D.5每組選派一名護(hù)生床旁查體，結(jié)合查體情況，小組內(nèi)再次討論修改概念圖，制定最終的概念圖。D.6每組選派一名護(hù)生對(duì)所制作的概念圖進(jìn)行闡述，解釋邏輯思維過程，并對(duì)其他組成員提出的質(zhì)疑給予合理的解答。D.7教師對(duì)每組的查房表現(xiàn)進(jìn)行指導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)、匯總。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）評(píng)判性思維能力 采用香港理工大學(xué)彭美慈等[9]修訂的中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表（CTDⅠ－CV）評(píng)價(jià)兩組護(hù)生的評(píng)判性思維能力，該量表采用Likert 6級(jí)評(píng)分。從非常贊同到非常不贊同進(jìn)行評(píng)分，最高分420分，最低分為70分，總分＞280分表明有正確的評(píng)判性思維能力。（2）個(gè)人綜合能力評(píng)價(jià)：采用自行設(shè)計(jì)的《以SOP為基礎(chǔ)的概念圖教學(xué)查房模式推廣實(shí)施效果評(píng)價(jià)表》從個(gè)人的理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐的能力、個(gè)人解決臨床問題的能力、搜索數(shù)據(jù)的能力、邏輯思維能力、應(yīng)變能力5個(gè)層面進(jìn)行評(píng)價(jià)，各層面采用Likert5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)計(jì)分。從非常有能力、較有能力、能力一般、能力欠佳、不具備能力，分別賦予5～1分。該評(píng)價(jià)表經(jīng)過3個(gè)月的預(yù)實(shí)驗(yàn)，Cronbach'sα為8.114。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epidata3.0對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入處理，運(yùn)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，三次評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，觀察組、對(duì)照組評(píng)分比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力比較

觀察組護(hù)生在評(píng)判性思維能力的比較優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 SOP為基礎(chǔ)的概念圖教學(xué)查房模式推廣實(shí)施效果評(píng)價(jià)

觀察組護(hù)生在個(gè)人綜合能力的比交均較優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 概念圖教學(xué)查房能夠培養(yǎng)護(hù)生多向思維能力

在傳統(tǒng)的教學(xué)查房中，我們一直沿用老師輸出，護(hù)生輸入的模式。護(hù)生在查房過程中采取匯報(bào)病史—床旁查體—護(hù)理診斷—護(hù)理措施的線性流程和單向思維模式。這樣的教學(xué)查房模式教學(xué)目的不強(qiáng)，護(hù)生往往生搬硬套，培養(yǎng)出來的護(hù)生走向臨床后理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際工作的能力差，沒有臨床思維能力，遇到問題不經(jīng)頭腦分析就直接匯報(bào)醫(yī)生。而概念圖教學(xué)查房模式能夠培養(yǎng)護(hù)生多向思維能力；將病理、生理、診斷、檢驗(yàn)、護(hù)理等知識(shí)進(jìn)行梳理、綜合、融會(huì)貫通；由表象逐層分析，上升為所學(xué)理論知識(shí)。概念圖教學(xué)查房模式的教學(xué)效果符合護(hù)理教育最終目的：將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通于實(shí)踐中，提高應(yīng)變能力、綜合分析能力、解決問題的能力等，成為具有良好職業(yè)素質(zhì)和及時(shí)獲取信息的合格護(hù)理人才。

表1 兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力比較（±s）

表1 兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力比較（±s）

組別 n 尋找真像 開放思維 臨床分析能力 系統(tǒng)化能力 自信心 創(chuàng)新思維觀察組 112 39.12±5.71 43.17±4.19 44.91±5.91 43.91±4.32 42.18±5.29 44.19±7.63對(duì)照組 108 30.39±6.87 35.71±6.88 38.59±6.11 36.16±8.17 36.42±6.74 38.14±4.67 t 4.741 5．271 4.981 4．765 8.438 4.910 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 SOP為基礎(chǔ)的概念圖教學(xué)查房模式推廣實(shí)施效果評(píng)價(jià)（±s）

表2 SOP為基礎(chǔ)的概念圖教學(xué)查房模式推廣實(shí)施效果評(píng)價(jià)（±s）

組別 n 理論聯(lián)系實(shí)際 解決臨床問題能力 搜索數(shù)據(jù)的能力 邏輯思維能力 應(yīng)變能力 求知欲 個(gè)案積累能力觀察組 112 3.81±0.44 3.41±0.98 2.98±0.78 2.41±1.01 3.61±0.81 3.21±0.14 3.61±0.22對(duì)照組 108 4.12±0.28 4.12±0.33 3.66±0.42 4.23±0.31 4.01±0.51 4.21±0.25 4.35±0.28 t 2.178 2.017 2.461 2.135 1.984 1.967 1.826 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

圖1 推廣系統(tǒng)流程圖

圖2 細(xì)部流程圖

3.2 概念圖教學(xué)查房能夠有效提高護(hù)生綜合個(gè)人能力

盡管概念圖是一種很好的視覺學(xué)習(xí)工具，但線性思考者很難看懂概念圖，甚至覺得一片混亂[10-13]本次推廣概念圖的過程中，我們也遇到了同樣的問題。參與概念圖的部分護(hù)生及老師在構(gòu)圖過程中出現(xiàn)了思維的混亂，甚至質(zhì)疑概念圖教學(xué)模式是否適用于教學(xué)查房。我們?cè)趯?shí)施3個(gè)月后使用《以SOP為基礎(chǔ)的概念圖教學(xué)查房模式推廣實(shí)施效果評(píng)價(jià)表》進(jìn)行評(píng)價(jià)及相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能與我院一直沿用傳統(tǒng)教學(xué)查房模式，受傳統(tǒng)教學(xué)思維影響有關(guān)。但是經(jīng)過不斷的頭腦風(fēng)暴、理論深入、工作訪討論分享，在實(shí)施一年后的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，兩組護(hù)生的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其在評(píng)判性思維能力、理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐的能力、個(gè)人解決臨床問題的能力、搜索數(shù)據(jù)的能力，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。這與Linda等[13]研究結(jié)果相似。

3.3 以SOP為基礎(chǔ)推廣概念圖教學(xué)查房的優(yōu)勢(shì)

我們?cè)u(píng)價(jià)一種教學(xué)模式是否達(dá)到教學(xué)目的，更應(yīng)關(guān)注個(gè)人行為及思想的改變、關(guān)注組織單位的受益，這是任何教育的最終目的[14-15]。教學(xué)查房模式的改變能否成為臨床教學(xué)查房改革的途徑，概念圖教學(xué)查房模式在推廣的過程中使用科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，細(xì)化、量化查房的每一個(gè)過程。通過表1～2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果我們可以確定以SOP為基礎(chǔ)的概念圖教學(xué)查房模式的推廣，對(duì)臨床教學(xué)查房模式改革有著深遠(yuǎn)的意義，是臨床教學(xué)查房改革的途徑之一。

4.4 工作坊在教學(xué)查房質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的作用

在本次推廣中，我們定期舉辦概念圖教學(xué)查房工作坊，讓教師分享實(shí)施中的技巧及經(jīng)驗(yàn)?？偨Y(jié)遇到的共性問題，進(jìn)行分析、討論，制定擬解決的方案，并在下一次的工作坊中進(jìn)行改進(jìn)效果的匯報(bào)。工作坊的開展大大促進(jìn)了推廣計(jì)劃的實(shí)施，加快教師教學(xué)理念的轉(zhuǎn)化，加速護(hù)理查房內(nèi)涵的提升。