閆世林，羅永百，朱浩峰，徐超，吳萌

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是臨床多見的心肌梗死類型，盡快恢復(fù)心肌血流灌注、防止梗死區(qū)域擴大是其治療原則[1,2]。對發(fā)現(xiàn)及時、尚處于時間窗內(nèi)的患者，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是STEMI治療的最有效手段，可積極再通“罪犯血管”并恢復(fù)心肌血流灌注[3,4]。隨臨床應(yīng)用PCI的普及，越來越多的案例顯示PCI后存在無復(fù)流或者微循環(huán)栓塞的情況，導(dǎo)致心肌血流灌注無效、直接影響預(yù)后。如何有效減少PCI術(shù)后慢血流發(fā)生、積極恢復(fù)梗死心肌再灌注是目前心血管學(xué)科研究的重點。替羅非班是一種可逆性、高選擇性的靜脈糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有高效抑制血小板功能的作用，有望減輕PCI手術(shù)對冠狀動脈內(nèi)環(huán)境的影響以及由此導(dǎo)致的后續(xù)血栓性不良事件發(fā)生[5]。本次研究將替羅非班應(yīng)用于STEMI患者PCI術(shù)中，探討該治療方案對患者心肌損傷、血小板活化等影響，為同類患者的治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組納入2014年12月～2017年2月間在楊凌示范區(qū)醫(yī)院接受治療的STEMI患者90例作為研究對象，經(jīng)隨機數(shù)表法將其分為對照組、替羅非班組各45例，兩組患者在基線資料分布差異不顯著，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會商討后批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確STEMI診斷；②首次接受PCI治療；③發(fā)病前出凝血功能正常；④順利完成治療、無治療期間死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①替羅非班過敏者；②合并病毒性心肌炎、瓣膜性心臟病者；③合并全身感染性疾病者。

1.2 治療方案對照組患者接受常規(guī)PCI治療，具體如下：術(shù)前口服阿司匹林300 mg，根據(jù)患者病情給予2～10 kIU的肝素。對梗死冠狀動脈進行2個體位投照、全面了解梗死冠狀動脈信息。沿患者股動脈插入6F鞘管，將經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)PTCA鋼絲沿導(dǎo)管送至梗死冠狀動脈遠端，無需抽吸血栓者經(jīng)球囊擴張后指引導(dǎo)管沿鋼絲置入支架；需抽吸血栓者則沿指引導(dǎo)管鋼絲將抽吸導(dǎo)管送至梗死部位，采用50 ml注射器進行負壓抽吸，單次抽吸量為10 ml左右，反復(fù)5～6次至造影儀顯示血栓影消失，根據(jù)造影顯示位置置入支架。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝5 d，根據(jù)病情應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、他汀類藥物。替羅非班組接受PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班治療，具體如下：PCI開始即刻經(jīng)冠狀動脈推注替羅非班，首劑10 μg/kg，其后微泵以0.15 μg/（kg·min）的速度維持，持續(xù)輸注36 h。

1.3 觀察指標(biāo)PCI后24 h，留取患者肘靜脈血5 ml，抗凝離心后分離上層血清并凍存于深低溫環(huán)境中。采用放射免疫法檢測血清中心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B 型尿鈉肽（BNP）的含量。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中血小板功能指標(biāo)P選擇素（P-selectin）、血管假性血友病因子（vWF）、血小板衍生生長因子BB（PDGFBB）、血小板分布寬度（PDW）的水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用軟件SPSS 26.0，心肌損傷標(biāo)志物、血小板功能指標(biāo)作為計量資料，均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較兩組患者基線資料的比較無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物變化PCI術(shù)后24 h，兩組血清中心肌損傷標(biāo)志物cTnⅠ（μg/L）、CK-MB（U/L）、BNP（pg/ml）水平的比較如下：替羅非班組血清中cTnⅠ、CKMB、BNP的含量均顯著低于對照組（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組患者治療前后血小板功能指標(biāo)PCI后24 h替羅非班組血清中P-selectin、vWF、PDGFBB、PDW的水平均顯著低于對照組（P＜0.05，表3）。

3 討論

PCI是STEMI患者最有效的治療方式，經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，最終實現(xiàn)再通梗死血管、恢復(fù)心肌血供的作用[6]。目前研究發(fā)現(xiàn)，PCI再通靶血管后，可能因為PCI操作刺激，球囊、支架對斑塊的擠壓等因素，造成微血栓脫落并再次堵塞遠端血管，造成無復(fù)流及微循環(huán)栓塞[7,8]。STEMI患者PCI術(shù)后急性心肌損傷多是由上述情況造成，如何最大程度確保PCI治療效果、增加梗死區(qū)域心肌血液灌注量，是目前臨床研究的熱點。替羅非班作為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可阻斷血小板與纖維蛋白原結(jié)合，進而高效、充分抑制血小板聚集[9,10]，鑒于血小板活性增加參與PCI術(shù)后微血栓形成過程，較多學(xué)者提出在PCI治療同時早期采用替羅非班進行干預(yù)。本次研究在PCI治療STEMI同時采用替羅非班進行干預(yù)，與單純PCI患者比較，明確聯(lián)合治療對其心肌損傷程度、血小板活化情況的影響。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組血清中心肌損傷標(biāo)志物含量的比較（x±s）

表3 兩組血清中血小板功能指標(biāo)水平的比較（x±s）

PCI中血栓形成及微循環(huán)栓塞可直接導(dǎo)致梗死相關(guān)血管再通不徹底、遠端心肌組織血流灌注減少并出現(xiàn)缺血缺氧性損傷，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致術(shù)后死亡[11,12]。較多研究證實，血小板功能激活以及由此導(dǎo)致的微血栓形成，在PCI后微循環(huán)栓塞中扮演重要角色。替羅非班作為特異性血小板聚集抑制藥物，被認為可提升PCI中栓塞形成風(fēng)險并優(yōu)化STEMI患者結(jié)局。微循環(huán)栓塞可直接導(dǎo)致心肌損傷，較多特異性指標(biāo)含量發(fā)生改變，可用于心肌損傷存在與否判斷、心肌損傷嚴(yán)重程度評估。cTnⅠ、CK-MB是典型的心肌酶譜指標(biāo)，在心肌損傷發(fā)生后早期即可從心肌細胞內(nèi)釋放入血，其含量與心肌損傷程度高度一致[13,14]。BNP是由心肌細胞合成的天然激素，當(dāng)心功能不全時其快速合成，既往多用于心力衰竭的診斷，最新研究發(fā)現(xiàn)其與PCI術(shù)后心肌損傷也密切相關(guān)[15]。本次研究發(fā)現(xiàn)：與對照組比較，替羅非班組PCI術(shù)后24 h血清心肌損傷標(biāo)志物cTnⅠ、CK-MB、BNP的含量較低，證實替羅非班PCI中應(yīng)用可有效減輕患者的心肌損傷程度。

心肌梗死大鼠模型已經(jīng)證實PCI中其血小板活性增加，推測這是其導(dǎo)致術(shù)后微循環(huán)栓塞的核心原因。血小板活化可誘導(dǎo)GPⅡb/Ⅲa受體構(gòu)象發(fā)生改變，增加其與纖維蛋白原的親和力并使之發(fā)生交聯(lián)、引起血小板聚集。替羅非班特異性抑制GPⅡb/Ⅲa受體并阻礙血小板激活，同時使多種血小板活性相關(guān)指標(biāo)水平發(fā)生改變[16,17]。P-selectin是血小板激活后α顆粒釋放的分子；PDGF-BB可反映血小板的釋放功能[18]；vWF在內(nèi)皮損傷使釋放入血，可反映內(nèi)皮損傷程度及血小板活化程度[19]；PDW是反映血小板容積變異的參數(shù)，當(dāng)血小板活化時其平均體積增大、PDW水平增加[20]。本次研究發(fā)現(xiàn)：與對照組比較，替羅非班組PCI后24 h血清中P-selectin、vWF、PDGFBB、PDW的水平較低，證實替羅非班可有效抑制血小板活性，這也是其減輕PCI后心肌損傷的核心機制。

本研究的局限之處在于未對患者遠期療效進行觀察，且未能對PCI前的心肌損傷指標(biāo)及血小板活化指標(biāo)進行測定，缺乏PCI前后的比較，雖然通過基線資料的一致性能夠消除PCI前組間差異，但比較手術(shù)前后指標(biāo)的差異更能反應(yīng)替羅非班的應(yīng)用價值，在今后的研究中可進一步收集PCI前患者的血清標(biāo)本、完善相關(guān)檢驗，并對患者遠期療效進行評估。綜上所述，可得出以下結(jié)論：STEMI患者PCI中接受替羅非班聯(lián)合治療，可有效減輕術(shù)后STEMI患者的心肌損傷，具體機制與該藥抑制血小板活化、阻礙血小板聚集直接相關(guān)。