張功林 王行高 胡 軍(通訊作者) 師富貴

(甘肅省蘭州市蘭州手足外科醫(yī)院 ， 甘肅 蘭州 730050 )

在創(chuàng)傷性軟組織缺損修復(fù)中，若有不同的2個部位創(chuàng)面需要1期采用游離皮瓣修復(fù)時比較困難，從2個供區(qū)切取2個獨立的游離皮瓣創(chuàng)傷大、出血多，且耗時又費力，增加了手術(shù)并發(fā)癥。為了克服這些缺點，Bandi等[1]報告了一種同一股部供區(qū)切取2個游離皮瓣，同時修復(fù)2個不同的創(chuàng)面的新方法，充分利用旋股外側(cè)動脈降支，向遠側(cè)走行過程中，有分支供應(yīng)股前外側(cè)皮瓣和股直肌瓣的特點[2-5]，切取了2個獨立的組織瓣。分別修復(fù)了2個不同的創(chuàng)面取得了滿意效果，現(xiàn)介紹該項技術(shù)，并對相關(guān)文獻綜述如下。

1 技術(shù)介紹：取平臥位，用多普勒探側(cè)股前外側(cè)穿支血管，比受區(qū)創(chuàng)面稍大設(shè)計股前外側(cè)皮瓣，沿切口線浸潤腎上腺素鹽水(1/200,000)，采用內(nèi)側(cè)筋膜下切口，分開股直肌與股外側(cè)肌之間的間隙，確定至股前外側(cè)皮瓣較粗的穿支血管，保護好穿支血管，向近側(cè)顯露血管至旋股外側(cè)動脈降支血管蒂，解剖血管蒂過程中，可發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動脈降支血管有粗大的血管分支進入股直肌近端，此為股直肌的血管蒂，也稱為小蒂(minor pedicle)。保護好小蒂繼續(xù)向上解剖出旋股外側(cè)動脈降支血管，也稱為總蒂(common pedicle )。解剖過程中注意不要損傷支配股外側(cè)肌的神經(jīng)分支，不要將其包括在血管蒂內(nèi)。切斷進入股直肌的神經(jīng)分支。不連帶深筋膜與闊筋膜切取股前外側(cè)皮瓣。保護好血管蒂比受區(qū)創(chuàng)面稍大切取股直肌肌瓣，檢查2個組織瓣血供良好后，從旋股外側(cè)動脈降支近端斷蒂。形成以旋股外側(cè)動脈降支(總蒂)為蒂的1蒂2瓣。在體外皮瓣從小蒂以遠(股直肌血管蒂)斷蒂。股直肌肌瓣的小蒂連帶總蒂，以增加股直肌肌瓣血管蒂的長度。然后，肌瓣修受區(qū)小的創(chuàng)面，皮瓣修受區(qū)大的創(chuàng)面。術(shù)者分2組，在手術(shù)顯微鏡下分別用皮瓣與肌瓣同時行吻合血管操作，修復(fù)受區(qū)2處軟組織缺損創(chuàng)面。肌瓣表面行中厚網(wǎng)孔狀游離植皮。供區(qū)膝關(guān)節(jié)保持在中立位，股直肌肌腱遠端和股外側(cè)肌腱與股四頭肌腱用不吸收線縫合。

2 結(jié)果：本組5例，其中男性3例，女性2例，平均年齡34.4歲(20-50歲)，均為四肢軟組織缺損，其中上肢2處，下肢8處。每例都有2個軟組織缺損區(qū)。損傷原因：4例患者汽車交通事故傷，1例火車事故傷。股前外側(cè)穿支皮瓣血管類型：4例為肌皮穿支，1例為肌間隔穿支。皮瓣與肌瓣移植術(shù)后全部成活，2例肌瓣表面植皮發(fā)生小片壞死，經(jīng)保守處理愈合，沒有發(fā)生術(shù)后血管危象而行手術(shù)探查者。股前外側(cè)皮瓣血管蒂長7.1cm,股直肌肌瓣蒂長2.8cm，總蒂長2.5cm。術(shù)后平均隨訪28個月，供區(qū)膝關(guān)節(jié)功能和股四頭肌的強度用測力計(dynamometer)檢測股四頭肌強度。股四頭肌肌力與對側(cè)相比無明顯差異，所有患者在坐位90°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°行膝關(guān)節(jié)伸直檢查均無伸肌延遲。

3 相關(guān)文獻綜述：因創(chuàng)傷造成在不同的部位有多個軟組織缺損伴有骨與肌腱外露的創(chuàng)面，需用組織瓣修復(fù)而局部又沒有可供利用的轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)時，采用多個供區(qū)切取多個皮瓣修復(fù)，明顯地增加了手術(shù)創(chuàng)傷與手術(shù)時間，增加了手術(shù)切口，發(fā)生圍術(shù)期的并發(fā)癥的可能性增加，也增加了病人痛苦與康復(fù)的時間，延長了住院日與費用。從同一供區(qū)同一切口切取2塊游離組織瓣具有很大的優(yōu)越性[1]。旋股外側(cè)血管系統(tǒng)是目前臨床切取游離組織瓣最常用的皮瓣供區(qū)[2-5]，而不是只切取2個小的股前外側(cè)游離皮瓣，在這種情況下，切取2個小的股前外側(cè)游離皮瓣已不能滿足臨床修復(fù)創(chuàng)面缺損的需要。從同一供區(qū)同一切口切取股前外側(cè)游離皮瓣和闊筋膜張肌游離肌瓣在技術(shù)上操作較為困難，因而，不應(yīng)做為首選方法。股前外側(cè)游離皮瓣和股外側(cè)肌游離肌瓣同時切取時，解剖標志沒有股直肌清楚，因而切取不如股直肌容易，因為該肌有腱性起點與止點，在2個腱性起點與止點之間沒有與骨附著處，所以解剖與分離股直肌相對容易[1]。旋肩胛血管系統(tǒng)是另一組能切取多塊游離組織瓣的血管，可切取背闊肌瓣或胸背動脈穿支皮瓣以及前鋸肌瓣[6-9]。但是，不能采用平臥位操作，術(shù)中需要變換體位，重新消毒與鋪單，需要2組手術(shù)人員，延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)的復(fù)雜性。而同時切取股前外側(cè)游離皮瓣和股直肌游離肌瓣的術(shù)式，術(shù)中不需要變換體位，操作較為方便。在臨床應(yīng)用中，沒有發(fā)現(xiàn)游離皮瓣與肌瓣大小與受區(qū)創(chuàng)面不適合，以及血管蒂的長度不足等問題[1]。但是，操作時應(yīng)注意：在切取股前外側(cè)游離皮瓣過程中，分離旋股外側(cè)血管降支血管蒂時，要保護好至股外側(cè)肌的運動神經(jīng)分支，防止誤切與避免牽拉性損傷，以免術(shù)后影響股四頭肌的肌力[1,2,4,5]。已有資料表明[10]：切取背闊肌瓣皮瓣和股前外側(cè)皮瓣后的供區(qū)功能障礙分別為7%與5%，背闊肌瓣皮瓣稍高。為了降低供區(qū)手術(shù)并發(fā)癥，切取股前外側(cè)皮瓣時不要切取髂脛束，修復(fù)股外側(cè)肌的缺損，將股外側(cè)肌的游離緣與股內(nèi)側(cè)肌的游離緣要縫合得當，股直股的殘端要縫合至股四頭肌腱性部。這些操作有利于避免術(shù)后發(fā)生股四頭肌的伸膝功能減弱，同時還要加強術(shù)后康復(fù)訓練。由于重視了上述操作，本組沒有出現(xiàn)明顯的供區(qū)功能障礙。肌瓣修復(fù)受區(qū)后在外形上最初有臃腫現(xiàn)象，但隨著肌肉的失神經(jīng)支配，肌肉萎縮后，受區(qū)外形逐漸滿意，沒有因受區(qū)外形臃腫而行肌肉修薄的病例[1]。股前外側(cè)皮瓣由Song等(1984)首次報告[2]，行吻合血管移植用于修復(fù)四肢軟組織缺損，由于該皮瓣切取容易，供區(qū)并發(fā)癥相對低，皮瓣移植的成活率高，切取的體位較適宜，已是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的皮瓣[3-5]。股直肌瓣曾報告用于帶蒂轉(zhuǎn)移用于修復(fù)下腹部軟組織缺損[11,12]，該肌瓣血管解剖恒定、血管口徑粗。因而，肌肉的血供較豐富。由于解剖標志清楚，肌瓣的游離與切取較為容易。主要血管蒂在髂前上棘下10cm處，從肌腹上內(nèi)側(cè)深面入肌。在股上1/3向內(nèi)牽開縫匠肌，向外牽開股直肌便能辨認出入肌的主要血管束，該血管來自旋股外側(cè)血管降支[13]。Tamai等[14]首次在狗的實驗中行吻合血管的股直股游離移植取得成功。Schenck等[15]成功地應(yīng)用吻合血管的游離股直肌移植重建因創(chuàng)傷性前臂屈肌缺損的重建術(shù)，Kosnima等[16]后來又用于面肌麻痹的肌肉功能重建，都取得較滿意的效果，經(jīng)隨訪供區(qū)沒有發(fā)生明顯的功能障礙。在復(fù)雜的軟組織缺損的修復(fù)與重建中，有時需要切取1塊以上的組織瓣才能完成復(fù)雜的軟組織缺損修復(fù)與重建的需要。用于切取皮瓣的供區(qū)較多，其中，肩胛下血管與胸背血管，以及旋股外側(cè)血管系統(tǒng)的血管分支較多，分別供應(yīng)相應(yīng)的組織瓣。肩胛下血管系統(tǒng)可切取背闊肌瓣或皮瓣、前鋸肌瓣和肩胛皮瓣，可形成一蒂多瓣用于復(fù)雜的軟組織缺損的修復(fù)。旋股外側(cè)血管系統(tǒng)可切取股瓣外側(cè)皮瓣、股外側(cè)肌瓣、闊筋膜張肌瓣以及股直肌瓣，可單獨切取，也可切取成一蒂多瓣。Lin等[17]在過去6年期間，應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣、股外側(cè)肌瓣以及股直肌瓣等復(fù)合組織瓣移植，用于修復(fù)與重建軟組織或肌與肌腱組織缺損44例，成功率為97.7%，也取得較滿意的治療效果。從前臂切取相對小的2塊游離橈動脈皮瓣最先由Safak等報告[18]，在3年期間對8例患者從8個前臂供區(qū)切取了16塊游離橈動脈皮瓣，用于修復(fù)口腔內(nèi)組織缺損的修復(fù)，受區(qū)治療效果較滿意，但供區(qū)植皮修復(fù)后的外形不甚理想。從雙側(cè)股部各切取1塊游離皮瓣的方法最先由Gazyakan等[19]報告用于修復(fù)較大的胸壁缺損，該例一側(cè)切取股前外側(cè)游離皮瓣，而另一側(cè)切取的是闊筋膜張肌皮瓣，受區(qū)與供區(qū)均取得較滿意的效果。如果選用同一股部的股薄肌皮瓣，因為要增加1個切口，會增加手術(shù)難度與供區(qū)疤痕，從另一肢體切取股前外側(cè)皮瓣則增加了供區(qū)和手術(shù)創(chuàng)傷，延長了手術(shù)時間。選用同一股部股前內(nèi)側(cè)皮瓣的缺點是，該皮瓣血管解剖變異多，穿支不恒定，且有一定的穿支缺如率[20.,21]。股前外側(cè)皮瓣與股直股瓣均由旋股外側(cè)動脈降支供血，為1蒂2瓣，而且股直肌肌瓣與皮瓣相鄰近，肌瓣的切取與解剖較為容易，術(shù)中不用變換體位，該體位有利于受區(qū)與供區(qū)同時進行操作。經(jīng)隨訪供區(qū)功能沒有明顯功能障礙。操作時要注意保護至股外側(cè)肌的神經(jīng)分支，切取股前外側(cè)穿支皮瓣時不要切取髂脛束，用其加強縫合肌肉缺損部位同，避免術(shù)后伸膝功能減弱。肌瓣修復(fù)受區(qū)后初期較臃腫，但隨著肌肉失神經(jīng)萎縮，最終修復(fù)效果也較滿意。

近年來，利用旋股外側(cè)血管系統(tǒng)切取多塊游離組織瓣的手術(shù)方法已為首選供區(qū)，可獨立切取為游離皮瓣、肌瓣、肌皮瓣以及肌骨瓣。資料表明[1]：將股前外側(cè)皮瓣和股直股瓣切取成一蒂兩瓣，其方法可靠，且操作較為容易，經(jīng)10個下肢標本解剖學研究結(jié)果表明：平均血管總蒂長度為2.2 cm，股前外側(cè)皮瓣血管蒂長度為6.9 cm，股直股瓣血管蒂長度這2.9 cm。這充分說明利用旋股外側(cè)動脈降支血供特點，不用改變手術(shù)體位，從同一股部供區(qū)與同一切口，切取股前外側(cè)皮瓣和股直肌瓣2個獨立的游離組織瓣，修復(fù)2個不同部位的創(chuàng)面缺損，是一種切實可行的手術(shù)操作方法。