李 妍 ，崔應(yīng)麟

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450002； 2.河南省中醫(yī)院腦病科，河南 鄭州450002)

后循環(huán)缺血(Posterior circulation ischemia，PCI) 是一種常見的缺血性腦血管疾病，約占缺血性腦血管疾病的20%，包括后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗塞[1]，大多數(shù)人預(yù)后不佳。臨床中以眩暈為主要癥狀的疾病，很多都?xì)w因于PCI疾病?，F(xiàn)就近10年對PCI引起眩暈的研究頗多，現(xiàn)對 PCI性眩暈的中外研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對PCI性眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識

PCI屬中醫(yī)“眩暈”的范疇。眩暈指眩和暈的總稱，眩指眼花或眼前發(fā)黑，暈指感覺周身與外界事物旋轉(zhuǎn)，甚則站立不穩(wěn)，二種情況常同時(shí)發(fā)生，共統(tǒng)稱為眩暈[2]，其病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，還有“眩冒、掉眩、眩撲”等病名，歷代醫(yī)家學(xué)者對眩暈病的研究源遠(yuǎn)流長，在《內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上，通過不斷的總結(jié)和實(shí)踐，對本病病因病機(jī)及辨證論治的認(rèn)識已趨完善，形成了以風(fēng)(火)、痰、瘀、虛的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

1.1 因風(fēng)(火)致眩

肝為木性，木生風(fēng)，風(fēng)為木氣而通于肝，肝旺則風(fēng)邪易動(dòng)，故《素問》指出：“諸風(fēng)掉目，皆屬于肝。”“木郁之發(fā)，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！备螢轱L(fēng)木之臟，其性主升主動(dòng)，體陰而用陽，當(dāng)陰陽平衡失調(diào)，陽亢于上，上擾清竅，眩暈而發(fā)。風(fēng)邪又有內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)之分?！鹅`樞·大惑論》曰：“故邪中于項(xiàng)……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！蓖怙L(fēng)夾寒、濕、火等邪，上擾頭目巔頂，清竅受擾，眩暈而作。金代醫(yī)家劉完素又進(jìn)一步提出“風(fēng)火致?！睂W(xué)說，認(rèn)為六氣皆從火化，而風(fēng)邪亦是如此，指出眩暈病機(jī)當(dāng)是“以熱為本，而風(fēng)為標(biāo)木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。賈淑培[3]認(rèn)為風(fēng)邪是其主要致病因素，有內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)之分，內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)可單獨(dú)致病，也可同時(shí)侵襲人體，外風(fēng)又分風(fēng)寒、風(fēng)熱，臨證時(shí)應(yīng)學(xué)會辨識風(fēng)邪，辨證論治，另外強(qiáng)調(diào)川芎、天麻、僵蠶等藥為治療內(nèi)外風(fēng)之要藥。黃燕[4]認(rèn)為無論風(fēng)(火)、痰、瘀、虛致眩，其源頭當(dāng)責(zé)之于肝，從肝論治，肝氣調(diào)達(dá)，陰陽平衡有度，眩暈而消。

1.2 因痰致眩

《丹溪心法·頭眩》曰：“無痰則不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者。”濁痰上升，蒙蔽清竅，眩暈而生。痰又分為有形之痰和無形之痰，引起眩暈者，無形之痰居其八九，而有形之痰，不過十中一二矣。痰本津液所化，氣血津液，隨氣運(yùn)行，氣道調(diào)順，津液流通，則痰無所生也。反之，痰濁而生也。若氣郁或陰虛化火，津液受火煎灼，煉液成痰。濕邪內(nèi)侵，憂思、勞倦過度及飲食不節(jié)(潔)，困厄脾陽，運(yùn)化功能失調(diào)，津液內(nèi)停，痰濁而生。路志正[5]認(rèn)為眩暈主要病機(jī)為脾虛生痰、蒙蔽清陽，而至清陽不升、濁陰不降，眩暈而發(fā)，治療應(yīng)詳審病機(jī)，以調(diào)理脾胃為主，審因辨證，靈活化裁。

1.3 因瘀致眩

楊仁齋《直指方》曰：“瘀滯不行，皆能眩暈?！蓖魴C(jī)《醫(yī)讀》曰：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈，桃仁四物?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“立通竅活血湯，治頭面四肢周身血管血瘀之癥?！庇輷弧夺t(yī)學(xué)正傳》記載：“外有因墜損面眩冒者”均指出因瘀致眩，而瘀有虛實(shí)之分，虛者多因久病入絡(luò)而致，實(shí)者為跌撲外傷等。無論虛實(shí)之分，瘀血留于腦，氣血瘀滯，清竅受阻，而作眩暈。臨證時(shí)應(yīng)疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，眩暈而消。賈淑培[3]認(rèn)為“無瘀不作?！?，尤為注重辨舌象，根據(jù)瘀點(diǎn)、瘀斑、瘀條、瘀絡(luò)、瘀體這5種舌象，進(jìn)行針對性用藥，辨證求因，遣方用藥。

1.4 因虛致眩

《景岳全書》曰：“無虛不能作眩；眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火痰者不過十中一二耳。”虛在此包含兩個(gè)含義，一則腎精不足：腦為髓海，元神之府。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳嗚，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！本瑁I精不足，則腦髓無以充養(yǎng)，髓?？仗摚灦?。二則氣血虧虛：脾胃虛弱，氣血化生不足或久病耗傷氣血，致氣血無力上榮于上，則發(fā)為眩暈。彭鑫[6]鉆研《景岳全書》，在“上虛則?！钡睦碚撜J(rèn)識上提出了“下虛則眩”學(xué)說，認(rèn)為上虛則眩宜治其氣血，下虛則眩則宜補(bǔ)腎為主，因機(jī)應(yīng)變，靈活論治。

2 中醫(yī)學(xué)對PCI性眩暈的治療

2.1 辨證論治

在古代醫(yī)家學(xué)者理論研究基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)者結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，辨證論治，用古方化裁或自擬湯劑治療PCI性眩暈，驗(yàn)之臨床，療效顯著。張辰浩等[7]在臨床研究發(fā)現(xiàn)益腎定眩湯能有效改善PCI患者的眩暈癥狀及中醫(yī)癥候表現(xiàn)。何乾超等[8]運(yùn)用“痰瘀相關(guān)，痰瘀同治”的理論，在對照組基礎(chǔ)上加用溫膽湯合血府逐瘀湯加減，2個(gè)療程后，治療組有效率達(dá)95.92%。李鳳婷等[9]研究發(fā)現(xiàn)在對照組的基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯加減治療PCI性眩暈，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組。孟向陽等[10]在治療86例PCI性眩暈(痰濕中阻證)，經(jīng)臨床觀察加味茯苓澤瀉湯能增加后循環(huán)血流速度，改善腦部的血液供應(yīng)，緩解眩暈癥狀。朱兆武等[11]運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療34例PCI性眩暈，實(shí)驗(yàn)組總有效率高達(dá)97.06%，明顯高于對照組，血液流變學(xué)各指標(biāo)水平均明顯低于對照組。

2.2 中醫(yī)特色療法

在治療PCI性眩暈過程中，中醫(yī)特色療法逐漸脫穎而出，其中針灸、穴位注射、推拿、耳穴壓豆法、耳尖放血療法等，驗(yàn)之臨床，療效確切、方便價(jià)廉，受到了人們的推崇。劉峻等[12]在齊刺和火針的理論指導(dǎo)下，在對照組基礎(chǔ)上運(yùn)用毫火針項(xiàng)叢刺治療PCI性眩暈，治療組總有效率為96.4%。黃凡等[13]運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論知識，在安全范圍內(nèi)大膽實(shí)踐，針刺星狀神經(jīng)節(jié)(人迎穴深部)以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，從而促進(jìn)大腦的血液供應(yīng)，改善眩暈癥狀。楊軍雄等[14]靈活掌握了針灸與推拿理論，使其完美結(jié)合治療PCI性眩暈，發(fā)現(xiàn)電針結(jié)合脊柱疏筋法和整脊法(治療組)對比西藥組(尼莫地平片聯(lián)合長春西汀注射液)在治療足療程后，治療組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組。張洪等[15]臨床研究發(fā)現(xiàn)治療PCI性眩暈患者過程中，在足三里注射山莨菪堿比在臀部肌肉注射山莨菪堿中醫(yī)癥狀改善更明顯。戚慧敏、趙有旭[16]治療120例PCI性眩暈患者，對照組在常規(guī)中西醫(yī)聯(lián)合治療基礎(chǔ)上加用耳穴壓豆，治療2周后，觀察組總有效率高達(dá)98.33%，腦血流量也明顯改善。陸岸英[17]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)耳尖放血療法在治療PCI性眩暈患者中能夠驅(qū)邪扶正、刺激特定耳穴及調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活動(dòng)，從而達(dá)到改善腦循環(huán)的目的。

3 西醫(yī)學(xué)對PCI性眩暈的認(rèn)識

3.1 PCI的名稱由來

后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈三種主要血管構(gòu)成。人們對后循環(huán)概念的提出經(jīng)歷了漫長的探索。20紀(jì)50年代，由于局限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，人們將前循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作，推測是因?yàn)轭i動(dòng)脈的狹窄或閉塞而引起的低血流量灌注，首次提出了“頸動(dòng)脈供血不足”的概念，在此概念基礎(chǔ)上，推論得出了“椎基底動(dòng)脈供血不足(vertebral basilar artery insufficiency，VBI)”的概念，從此VBI概念被廣泛用之于臨床。后來，經(jīng)臨床研究證實(shí)，頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念在臨床上就不再使用[18]。但是，VBI概念仍用于臨床診斷，由于缺乏嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的臨床界定，VBI概念已有濫用之勢，甚者可造成疾病的誤診誤治。后來隨著人們對此病研究的進(jìn)一步深入以及神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)研究者慢慢意識到，VBI概念已經(jīng)不足于涵蓋現(xiàn)有臨床醫(yī)學(xué)診斷，而PCI與前循環(huán)缺血有相同的危險(xiǎn)因素，且前循環(huán)缺血發(fā)病機(jī)制清楚，病理明確?；谏鲜稣J(rèn)識，國際疾病分類中已不再使用VBI概念[19]。

3.2 PCI的常見發(fā)病原因

Labropoulos等[20]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在引起PCI的常見原因中，動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)占35%，心源性栓塞占18%，小血管疾病占13%，病因未確定占15%，混合和其他病因分別占PCI的4%和8%。AS被認(rèn)為是PCI的主要病因。AS中斑塊導(dǎo)致管腔狹窄或血栓形成，可見于后循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)任何部位，以動(dòng)脈分叉處多見，如椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈的起始處，椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段，基底動(dòng)脈起始和分叉部等。在過去，AS常被認(rèn)為是血管壁中脂質(zhì)被動(dòng)積聚的結(jié)果，現(xiàn)經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)是一種慢性炎癥性疾病，免疫系統(tǒng)中的細(xì)胞相互作用，共同調(diào)控著斑塊的形成，影響特定斑塊破裂的傾向，在AS發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用[21]。另外，心源性栓塞也是其重要原因之一。大多數(shù)栓子多起源于后循環(huán)系統(tǒng)血管本身之外，可能起源于心房顫動(dòng)，心臟瓣膜疾病，心臟黏液瘤，主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病等[22]。后循環(huán)血液供應(yīng)約占心供血量的20%，根據(jù)概率，約五分之一的心源性栓子可進(jìn)入后循環(huán)系統(tǒng)從而堵塞血管[19]，引起血管狹窄或閉塞，造成神經(jīng)功能不同程度的缺損，甚則危害生命。

3.3 PCI性眩暈的治療

3.3.1 急性期治療

目前，針對PCI的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)并不多見，因此對PCI的急性期治療與前循環(huán)缺血性疾病相似[18]。由于后循環(huán)系統(tǒng)復(fù)雜的血管解剖和生理特性，造成了多年以來診治這一疾病的復(fù)雜性。目前，主要有三種治療方法：藥物治療、血管內(nèi)治療和手術(shù)治療[23]。

藥物治療：分為靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓等。靜脈溶栓是目前治療PCI廣泛而有效的治療方法。車鋒麗等[24]研究發(fā)現(xiàn)在治療116例急性PCI性卒中患者中，早期給予阿替普酶靜脈溶栓能夠有效降低基線NIHSS評分(P<0.05)，溶栓組3個(gè)月后MRS評分中0～1分者占63.1%，相比非靜脈溶栓組多(0～1分者占37.5%)，可知靜脈溶栓對于近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后都有很好的療效。對處于急性期的患者，綜合考慮安全性及合理性之后，可以盡早進(jìn)行靜脈溶栓。相比靜脈溶栓，有研究指出[25]快速啟動(dòng)動(dòng)脈溶栓是急性缺血性卒中靜脈溶栓的安全可行的替代方案。但動(dòng)脈溶栓在技術(shù)上要求更加復(fù)雜，需要配備介入神經(jīng)放射學(xué)服務(wù)的卒中中心進(jìn)行診斷評估和治療。美國食品藥品監(jiān)督管理局尚未批準(zhǔn)阿替普酶用于動(dòng)脈溶栓，且其有效劑量尚不明確，需醫(yī)學(xué)研究者進(jìn)一步臨床研究與觀察。對不適合溶栓的患者，可以考慮使用抗血小板藥或抗凝血?jiǎng)┑?。臨床對于PCI的急性期藥物治療仍需進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對照研究。

血管內(nèi)治療：血管成形術(shù)、支架植入術(shù)和機(jī)械取栓術(shù)等。血管內(nèi)介入治療與靜脈溶栓治療兩者并不沖突，血管內(nèi)介入治療可以有選擇性、針對性的對閉塞血管進(jìn)行治療，有的放矢，使閉塞血管再通，挽救缺血半暗帶，盡快使缺損神經(jīng)功能恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)[26]在治療顱外椎動(dòng)脈狹窄時(shí)采用血管成形術(shù)和支架植入術(shù)，圍手術(shù)期卒中危險(xiǎn)比預(yù)期中低，且短暫性腦缺血發(fā)作率和再狹窄率均較低。惲文偉等[28]對符合血管內(nèi)支架植入術(shù)要求的12例PCI患者行支架植入術(shù)，術(shù)后癥狀均明顯改善，短期隨訪中未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。祖井永[28]對40例PCI患者(血管狹窄程度均≥70%)進(jìn)行支架成形術(shù)，術(shù)后10 d內(nèi)患者癥狀均明顯改善。而對于機(jī)械取栓術(shù)，美國2015年最新急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南中指出[29]：對于椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞的患者，在發(fā)病6 h內(nèi)開始使用可回收支架進(jìn)行機(jī)械取栓(股動(dòng)脈穿刺)，盡管其療效尚未確定，但可能是合理的。這需要醫(yī)學(xué)研究者進(jìn)一步大樣本量的臨床研究。

手術(shù)治療：動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等。動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)被認(rèn)為是治療缺血性腦血管病的有效方法，但是筆者檢閱近10年相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)用于PCI的文獻(xiàn)較少，考慮是由于后循環(huán)系統(tǒng)復(fù)雜的血管解剖，造成手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，使動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)在PCI的治療上難以嶄露頭角。手術(shù)治療上的適應(yīng)癥和禁忌癥目前也尚不明確，需要進(jìn)一步研究，以使更多的PCI患者受益。

3.3.2 預(yù) 防

PCI性疾病一旦發(fā)生，必將摧殘人們的身心健康，造成大量人力、財(cái)力的消耗，所以我們有必要做好PCI的預(yù)防。這就要求醫(yī)者應(yīng)當(dāng)重視宣教，使人們正確認(rèn)識并學(xué)會控制腦血管疾病的各種危險(xiǎn)因素，例如高脂血癥、高血糖、高血壓、肥胖、煙酒等，或建議有規(guī)律的的服用抗血小板制劑和降脂穩(wěn)定斑塊藥物等[30]。有研究發(fā)現(xiàn)[31]活血化瘀類或藥食同源類中藥，應(yīng)用于缺血性中風(fēng)的預(yù)防，有較好的療效，但缺乏現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，亟待臨床研究證明。

4 討 論

2006年我國出臺了中國PCI的專家共識，從此明確了PCI這一病名的診斷。但是,筆者檢閱近10年相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)PCI這一病名并沒有得到廣泛應(yīng)用。因此,我們應(yīng)該摒除錯(cuò)誤觀念，正確認(rèn)識本病，也應(yīng)注重本病的預(yù)防，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。中醫(yī)治療上，中醫(yī)的辨證論治以及中醫(yī)特色療法，為PCI性眩暈的治療開拓了新方向；西醫(yī)治療上，PCI與前循環(huán)缺血相似，其藥物、血管內(nèi)治療、手術(shù)治療等臨床治療方法仍需要進(jìn)一步大樣本的臨床研究，以明確其適應(yīng)癥及禁忌癥，使其理論和技術(shù)上更加成熟，能更好的用之于臨床。未來中西醫(yī)療法將雙劍合璧，共同治療PCI性眩暈患者，使更多患者獲益。