李光，肖慧博

（1.四平市第一人民醫(yī)院電診科，吉林四平 136000；2.海林市婦幼保健院超聲科，黑龍江牡丹江 157199）

下肢靜脈血栓是一種臨床上比較常見的疾病，常見原因有（1）長期制動(dòng)或偏癱；（2）化學(xué)藥物、機(jī)械性、或感染性損傷導(dǎo)致靜脈壁破壞；（3）各種大型手術(shù)、嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重感染、晚期腫瘤等。深靜脈血栓形成可能有肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)，約70%～90%肺栓塞的栓子來源于下肢深靜脈[1-2]，嚴(yán)重威脅患者的生命與健康，故下肢深靜脈的血栓及時(shí)診斷與治療隨訪是非常重要的，研究時(shí)間為2016—2018年，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集了該院門診與病房臨床診斷為下肢靜脈血栓的48例患者，男27例，女21例，年齡為27～78歲，平均年齡約53歲，病程為12 h～1年。其中外科手術(shù)前及術(shù)后患者23例，長期臥床10例，急性單側(cè)下肢腫痛10例，骨折創(chuàng)傷5例，患者均有不同程度的患病肢體腫脹，站立時(shí)加重，患肢組織張力高，疼痛且有壓痛，少部分患者有 “股青腫”現(xiàn)象。

1.2 檢查方法

檢查儀器：采用我科現(xiàn)有機(jī)器西門子S2000，選用探頭型號為9L4高頻探頭，頻率為7～10 MHz，血流方向與血流夾角小于等于60°。檢查方法：在檢查大腿時(shí)讓患者仰臥,大腿稍微外展并且膝關(guān)節(jié)稍微彎曲,使下肢呈現(xiàn)完全松弛的狀態(tài),采取從上到下地順序檢查的方法,然后讓患者取俯臥位檢查小腿部靜脈，在檢查小腿肌間靜脈叢時(shí)為使肌肉放松可以適當(dāng)墊高被檢側(cè)足背部，并選擇性的做探頭加壓與乏式動(dòng)作為輔助試驗(yàn)。掃查順序?yàn)橐来螔卟轺耐忪o脈、股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前、脛后靜脈，探頭在掃查過程中首先應(yīng)用二維超聲檢查各管腔形態(tài)、管腔內(nèi)有無異?；芈?、靜脈內(nèi)徑是否增寬，檢查時(shí)采取兩側(cè)對照,觀察靜脈管壁、管腔及周圍結(jié)構(gòu),觀察血栓部位、范圍及栓塞程度,局部加壓探頭或做乏氏試驗(yàn)觀察管腔變化情況,然后再用脈沖多普勒檢測顯示血流頻譜,測量平均流速,觀察隨呼吸擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)的血流頻譜改變,彩色多普勒觀察血流方向、行徑及暢通情況，發(fā)現(xiàn)漂浮狀血栓慎用探頭加壓及小腿擠壓實(shí)驗(yàn)，血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照表1[2]。其中前三項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是血栓最為重要的直接征象，后三項(xiàng)為間接推斷是否存在靜脈梗住，為血栓的診斷提供有力的保證。

當(dāng)患側(cè)肢體出現(xiàn)較為嚴(yán)重水腫時(shí)，探頭頻率應(yīng)調(diào)制最低狀態(tài)亦可結(jié)合腹部探頭觀察，尤其是檢查小腿靜脈時(shí)應(yīng)從小腿后方和側(cè)方大范圍縱切和橫切掃查，尋找有無條狀或串珠樣低回聲或中等回聲，有的小腿肌肉靜脈叢的靜脈內(nèi)徑可以寬大1.0 cm，血流也可很慢，不要誤認(rèn)為病變，同時(shí)小腿肌肉靜脈叢血栓還應(yīng)注意與脛腓靜脈血栓、外傷后血腫、腘窩囊腫進(jìn)行鑒別。雖然急性下肢靜脈的血栓可以起源于下肢靜脈系統(tǒng)的任何地方，但絕大多數(shù)都來自小腿的深靜脈，其中比目魚靜脈竇被認(rèn)為是小腿深靜脈血栓最常見的起源部位，在檢查時(shí)應(yīng)切勿遺漏。

表1 四肢深靜脈血栓的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

48例患者中,單側(cè)下肢深靜脈血栓為43例，左下肢28例、右下肢15例，雙側(cè)下肢5例，靜脈內(nèi)血栓形成左側(cè)多于右側(cè)。其中28例病史為兩周內(nèi)的患者靜脈血栓表現(xiàn)為無回聲或低回聲，均低于周圍肌肉回聲，邊界平整且靜脈管腔增寬，2例靜脈管腔內(nèi)可見到漂浮樣低回聲。10例2周～6個(gè)月的靜脈血栓表現(xiàn)為低回聲至中等回聲，靜脈管腔無明顯擴(kuò)張，探頭加壓不能變癟。8例6個(gè)月以上的血栓表現(xiàn)為中等回聲或略高回聲，部分管腔出現(xiàn)縮窄表現(xiàn)。按血栓形成部位發(fā)生的比例為：股淺靜脈血栓發(fā)生率約為72%，腘靜脈血栓的發(fā)生率約為71%，股總靜脈的發(fā)生率約57%，脛后靜脈的發(fā)生率約38%，股深靜脈的發(fā)生率約為29%。48例全部病例均與X線靜脈血管造影結(jié)果比對證實(shí)。其中股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈等高位靜脈血栓與造影結(jié)果完全吻合,有2例小腿脛后靜脈血栓由于水腫較為嚴(yán)重，通過結(jié)合臨床與按壓小腿實(shí)驗(yàn)等輔助判定為有血栓形成。

3 討論

下肢靜脈血栓左側(cè)常多發(fā)于右側(cè)[4]，這是由于左側(cè)髂總靜脈前方受右髂動(dòng)脈壓迫，后方受到腰骶部生理性前突的推擠，引起血流回流障礙有關(guān)。而隨著血栓形成的時(shí)間不同，超聲表現(xiàn)也各有差異參見表2。

表2 急性與慢性四肢靜脈血栓的鑒別要點(diǎn)

眾所周知,在DVT患者發(fā)病6～8 h以內(nèi)積極予以溶栓治療[5],療效最佳,超過8 h以后,由于血栓機(jī)化,治療效果并不十分理想。由于DVT是肺栓塞患者栓子的主要來源之一,為防止出現(xiàn)致死性肺栓塞,必須盡早明確診斷,以便指導(dǎo)臨床下一步治療,為患者爭取寶貴的時(shí)間,減少患者出現(xiàn)DVT的并發(fā)癥。其形態(tài)學(xué)及病理變化可能與以下原因有密切關(guān)系[6-8]：（1）急性期血栓多指兩周以內(nèi)的血栓管壁有炎癥，血栓疏松地黏附于管壁上，有脫落發(fā)生肺栓塞的可能性，血栓多表現(xiàn)成低回聲至無回聲，血栓處管徑擴(kuò)張，管腔不能被壓癟；（2）亞急性期一般指血栓發(fā)生時(shí)間在2周～6個(gè)月，發(fā)生肺動(dòng)脈的可能性較小，其特點(diǎn)較急性階段逐漸增強(qiáng)，但回聲強(qiáng)度差異大，不能利用回聲的改變精確判斷血栓的時(shí)期，隨著血栓逐漸溶解和收縮，導(dǎo)致血栓變小且固定血栓黏附于管壁不再自由浮動(dòng)，管腔擴(kuò)張程度逐漸減輕乃至恢復(fù)正常；（3）血栓慢性期指6個(gè)月以上的血栓還未溶解，就會(huì)被纖維原細(xì)胞浸潤，開始逐漸纖維化發(fā)生，這種纖維化會(huì)無限期的持續(xù)下去，導(dǎo)致瓣膜功能受損，出現(xiàn)多種下肢深靜脈血栓形成綜合征[4]。

下肢靜脈血栓形成是常見的周圍血管疾病，血栓一旦形成[9]，可以不斷變大，導(dǎo)致部分或完全填充靜脈腔，并沿靜脈腔延伸。在血栓急性期，常伴靜脈壁的炎癥反應(yīng) （血栓性靜脈炎）。炎癥反應(yīng)可以引起靜脈痙攣、局部疼痛及壓痛。另外，靜脈壁損傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)可反過來導(dǎo)致靜脈血栓形成。超聲以其安全無創(chuàng)、簡便易行、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)的有創(chuàng)性檢查方法，隨著彩超設(shè)備和診斷水平的進(jìn)步，靜脈血栓的檢出率越來越高，大量資料證明對膝以上的（包括股靜脈、腘靜脈）DVT診斷率非常高，多數(shù)研究報(bào)道敏感性和特異性均超過90%，有些研究達(dá)到了100%，目前彩色多普勒超聲成為四肢靜脈血栓的首選影像學(xué)檢查方法，在診斷、隨訪中發(fā)揮重大作用。