黎志敏 蔣川 王貴勤

一、“醫(yī)患溝通”課程與考核方式

（一）“醫(yī)患溝通”課程

“醫(yī)患溝通”是為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四下學(xué)期的學(xué)生開設(shè)的一門課程，它屬于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、人際溝通學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的課程。由于學(xué)生已經(jīng)掌握了醫(yī)學(xué)本科階段大部分基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，因此開設(shè)該課程的主要目的，是培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生與患者的交流過程中，能夠圍繞疾病診斷、治療、康復(fù)和患者回歸社會(huì)等諸多環(huán)節(jié)，合理運(yùn)用人際溝通學(xué)的知識(shí)和原理，在明確醫(yī)生和患者角色的需求與特點(diǎn)、衛(wèi)生法律規(guī)范和患者人文關(guān)懷等基礎(chǔ)上，做到恰如其分地醫(yī)患溝通?；诖?，本門課程對學(xué)生的考核重點(diǎn)就是通過學(xué)生和患者的實(shí)際溝通交流，來檢驗(yàn)和考查學(xué)生是否能夠?qū)⒄n堂學(xué)習(xí)的知識(shí)融會(huì)貫通，是否具備了實(shí)際的溝通能力和水平。

（二）“醫(yī)患溝通”課程內(nèi)容與考核方式

該門課程共36學(xué)時(shí)，分為總論和分論兩大板塊。首先是總論部分，包括醫(yī)患溝通的背景、目的和意義，醫(yī)患溝通所涉及的人際溝通學(xué)原理，醫(yī)生和患者角色的特征和需求，醫(yī)患之間溝通的方法和途徑等內(nèi)容，大約需要15學(xué)時(shí)。其次，分論部分內(nèi)容，有大約21個(gè)學(xué)時(shí)；其中一個(gè)章節(jié)的主要內(nèi)容，便是圍繞臨床科室的疾病，以臨床上主要科室的常見病和多發(fā)病診斷、治療、康復(fù)和患者回歸社會(huì)的溝通為主線展開。在授課環(huán)節(jié)上，首先是科室主要的疾病社會(huì)原因、特征，患者有什么特殊的生理與心理需求等相關(guān)內(nèi)容講解，然后就由學(xué)生在教室進(jìn)行醫(yī)患溝通的情景模擬和角色扮演練習(xí)。

因此，本門課程的考核方式，不宜采用期末出一套試卷的傳統(tǒng)方式來進(jìn)行考評(píng)；學(xué)生成績的評(píng)價(jià)，應(yīng)采用“期末成績100分=40分（2次情景模擬）+30分（2次情景模擬案例撰寫腳本）+30分平時(shí)成績”這種針對具體內(nèi)容的、突出過程性的考核方式。下面逐一闡釋各項(xiàng)考核的內(nèi)容和評(píng)價(jià)要求。

情景模擬。教師根據(jù)班上學(xué)生人數(shù)，給出一定數(shù)量的溝通案例名稱，要求學(xué)生自行組隊(duì)，每組兩人，一個(gè)案例中一名同學(xué)扮演醫(yī)生的角色，另一名同學(xué)扮演患者的角色，自行思考該溝通案例的主要內(nèi)容、撰寫腳本，并進(jìn)行編排演練。要求每名學(xué)生必須至少選擇兩個(gè)案例；其中至少要有一次扮演醫(yī)生角色，以體會(huì)醫(yī)生職業(yè)對溝通的實(shí)際要求。每個(gè)案例20分；學(xué)生可以選擇兩個(gè)以上案例，但是無論選擇幾個(gè)案例，情景模擬的總分最高分不超過40分。

撰寫模擬案例腳本。在每組情景模擬中，要求學(xué)生必須撰寫腳本，每個(gè)腳本最高分15分；學(xué)生可以選擇兩個(gè)以上案例，但是無論選擇幾個(gè)案例，腳本撰寫的最高分不超過30分。

平時(shí)成績評(píng)價(jià)。平時(shí)成績主要包括兩個(gè)層面，一是主要根據(jù)每名同學(xué)課堂回答問題、即興情景模擬的評(píng)分；二是整個(gè)班級(jí)課堂上學(xué)生整體的積極性、認(rèn)真程度、課堂效果等評(píng)分。

對課程考核的要求，在情景模擬時(shí)間環(huán)節(jié)上，每個(gè)案例溝通時(shí)間在6～8分鐘。情景模擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國際上通用的醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)量表，將溝通內(nèi)容分為溝通的準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解病人和結(jié)束問診等幾個(gè)部分，要求學(xué)生根據(jù)案例的實(shí)際情況，盡量按照量表上涉及的內(nèi)容和順序進(jìn)行溝通。評(píng)分分為：A優(yōu)（16～20分），B良（14～16分），C及格（12～14分），D不及格（12分以下），共四級(jí)。

模擬腳本撰寫，要求內(nèi)容盡量完整、詳細(xì)、格式規(guī)范，體現(xiàn)出學(xué)生對患者的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、臨床思維、遵守衛(wèi)生法律規(guī)定等內(nèi)容。評(píng)分分為：A優(yōu)（12～15分），B良（9～12分），C及格（6～9分），D不及格（6分以下），共四級(jí)。特別提醒學(xué)生，每兩個(gè)人一組，兩人的得分是根據(jù)學(xué)生現(xiàn)場情景模擬和提交腳本來評(píng)分，兩人得分是相同的，以促進(jìn)學(xué)生在課后的思考、與合作伙伴的練習(xí)時(shí)，要考慮到大家是一個(gè)團(tuán)體，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。

二、“醫(yī)患溝通”課程考核方式的優(yōu)勢

（一）能調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性和提高溝通能力

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育課堂主要是灌輸式的教學(xué)，一名教師在講臺(tái)上講授，所有的學(xué)生坐在位置上聽課。這種課堂教學(xué)模式有利于講授教師控制整個(gè)課堂，且授課內(nèi)容和授課時(shí)間都有著嚴(yán)格的事前準(zhǔn)備。但是，這種課堂存在突出的問題，特別是在互聯(lián)網(wǎng)高度發(fā)達(dá)的今天，教師授課的內(nèi)容，學(xué)生大都可以在網(wǎng)絡(luò)上或者專業(yè)的圖書館和數(shù)據(jù)庫查找到，加上智能手機(jī)的普遍運(yùn)用，學(xué)生很難長時(shí)間專注于課堂聽課，常常是低頭看自己的手機(jī)，致教師的內(nèi)容講解流于形式，學(xué)習(xí)效果并不理想。

“醫(yī)患溝通”課程對實(shí)踐性有著極強(qiáng)的要求，讓學(xué)生能夠?qū)⒔處熕v授的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、人際溝通原理和知識(shí)、醫(yī)生和患者角色特征及需求、衛(wèi)生法學(xué)知識(shí)等內(nèi)容，真正融入到與患者疾病診斷、治療、康復(fù)和回歸社會(huì)的整個(gè)過程中。因此，選擇情景模擬醫(yī)患角色的訓(xùn)練，讓學(xué)生根據(jù)案例名稱自行設(shè)計(jì)溝通交流的內(nèi)容，不僅是一個(gè)學(xué)生主動(dòng)思考的過程，也是學(xué)生將課程的理論知識(shí)和以往所學(xué)過的醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用于模擬情景的演練過程，且通過自編、自導(dǎo)、自演的方式，能夠提高大家切身感受醫(yī)患溝通的完整過程，達(dá)到改進(jìn)課堂效果，增強(qiáng)學(xué)生在情景溝通中感知患者需求，提高實(shí)務(wù)技能的目的。

（二）能鍛煉、提升專業(yè)能力與水平

學(xué)生在情景模擬腳本撰寫中，不僅僅是要把醫(yī)患之間所講的話寫下來，還需要認(rèn)真思考整個(gè)溝通中非語言的內(nèi)容，諸如需要在腳本中交代清楚溝通地點(diǎn)是哪里、該地點(diǎn)的環(huán)境怎么樣；醫(yī)生、患者的表情和肢體語言該如何表現(xiàn)；如何用形象的圖片、視頻或者畫圖的方式來向患者講解復(fù)雜深?yuàn)W的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并把圖畫下來等等。比如在描寫急性胰腺炎發(fā)作時(shí)，患者的表情是一張因疼痛而扭曲的臉，扶著患者進(jìn)入診室的家屬是一種非常著急的表情等。這類文字描寫，有助于學(xué)生深入了解患者的心理特征和角色需求，也能反映出學(xué)生對問題的思考是仔細(xì)程度。腳本中如有將專業(yè)晦澀的醫(yī)學(xué)知識(shí)，用圖畫或者動(dòng)畫的形式記錄下來，還反映出學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力等。

（三）能變革傳統(tǒng)模式，探索新的教學(xué)方式

高等教育發(fā)展到今天，傳統(tǒng)的教師在課堂上講授、學(xué)生坐在教室聽課的模式已經(jīng)逐漸不適應(yīng)當(dāng)今學(xué)生學(xué)習(xí)的需求。因?yàn)楝F(xiàn)代社會(huì)各方面的知識(shí)特別多，僅靠教師課堂講授的知識(shí)是很有限的，加上信息傳輸和獲取變得比以往任何時(shí)代都快捷，因此教育需要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，讓學(xué)生通過互聯(lián)網(wǎng)和專業(yè)的圖書館來進(jìn)一步挖掘知識(shí)的能力。醫(yī)患溝通本身實(shí)踐性特別強(qiáng)，在授課過程中，提供給學(xué)生一個(gè)個(gè)溝通的鮮活案例，讓學(xué)生通過與合作伙伴的思考，去發(fā)現(xiàn)個(gè)案溝通過程中需要解決哪些問題，針對所梳理出的問題再進(jìn)一步尋找解決問題的知識(shí)，依據(jù)那些關(guān)于人際溝通基本原理、醫(yī)患溝通的方法和途徑、醫(yī)學(xué)人文精神等相關(guān)知識(shí)，撰寫腳本并進(jìn)一步實(shí)地排練。這樣既鍛煉了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，又鍛煉學(xué)生與同學(xué)合作、共同進(jìn)步、共同提高的能力，為學(xué)生將來走上臨床工作崗位打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（四）能助專業(yè)知識(shí)融入醫(yī)患溝通而促成良好的溝通技能

高年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生雖然掌握了相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但是并不清楚究竟應(yīng)該按照什么樣的順序把知識(shí)介紹給患者，哪些知識(shí)是應(yīng)該告訴患者的，在告知患者的過程中，如何將所學(xué)的醫(yī)學(xué)溝通學(xué)的知識(shí)融入到溝通的過程中，以達(dá)到讓患者信任醫(yī)生，進(jìn)而增加患者對醫(yī)生的依從性，實(shí)現(xiàn)良好的醫(yī)患關(guān)系、增進(jìn)治療效果的目的。因此，在課程情景模擬部分，通過設(shè)定溝通前的準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解病人、結(jié)束問診等五個(gè)環(huán)節(jié)的內(nèi)容和要求，每次通過課堂反復(fù)的情景模擬訓(xùn)練，讓學(xué)生直接和深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)患溝通的內(nèi)容和注意事項(xiàng)。

溝通前的準(zhǔn)備，具體包括有禮貌地稱呼病人、說明此次問診的理由(了解情況、進(jìn)一步診斷治療、匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師)、介紹問診和查體的過程(如問診的內(nèi)容、先后順序等)、建立個(gè)人信任關(guān)系(如適當(dāng)?shù)淖髯晕医榻B、討論一些目前疾病以外的話題)、保護(hù)病人的隱私(如關(guān)門等)，尊重病人的選擇權(quán)、隱私權(quán)等。

信息收集，包括讓病人講述對其健康問題和/或疾病發(fā)展過程的看法、系統(tǒng)詢問影響疾病的物理與生理因素、系統(tǒng)詢問影響疾病的社會(huì)、心理以及情感因素(如生活水平、社會(huì)關(guān)系、生活壓力等)、與病人討論既往治療經(jīng)過(如自我保健措施、近期就診情況、以前接受的其它醫(yī)療服務(wù)等)、與病人討論目前疾病對其生活的影響(如生活質(zhì)量)、與病人討論健康的生活方式/疾病預(yù)防措施(如疾病危險(xiǎn)因素)、避免誘導(dǎo)性提問/命令式提問、給病人說話的時(shí)間和機(jī)會(huì)(如不輕易打斷病人的講話)/無尷尬停頓、用心傾聽(如面朝病人、肯定性的語言、非語言的意見反饋等)、核實(shí)/澄清所獲得的信息(如復(fù)述、詢問具體的數(shù)量)等。

信息給予，包括解釋診斷性操作的理論依據(jù)(如體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等)、告訴病人他(她)目前身體情況(如體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，解剖學(xué)異常/診斷的結(jié)果)、鼓勵(lì)病人提問、核實(shí)自己的理解，安慰、鼓勵(lì)病人、根據(jù)病人的理解能力講行適當(dāng)(語速、音量)調(diào)整(如避免使用／解釋專業(yè)術(shù)語)等。

理解病人，包括認(rèn)同病人所付出的努力、所取得的成就、所需要克服的困難(如感謝病人的配合)、體察病人的暗示/配合默契、表達(dá)關(guān)心、關(guān)注、移情，使病人感到溫暖，樹立信心、始終保持尊重的語氣等。

結(jié)束問診，主要包括問病人是否還有其它的問題需要探討、進(jìn)一步說明下一步的診治方案等。

三、“醫(yī)患溝通”課程考核方式的反思

（一）案例次數(shù)設(shè)置還需進(jìn)一步優(yōu)化

要求每個(gè)同學(xué)至少參與2次案例的情景模擬，每個(gè)案例滿分20分，每個(gè)腳本滿分15分，一個(gè)案例的情景模擬要求要撰寫一個(gè)腳本，但情景模擬的總分不超過總分40分。有些同學(xué)為了拿到高分，個(gè)別同學(xué)參加了四次乃至五次情景模擬，為的就是拿到這部分考核內(nèi)容的滿分40分和腳本撰寫的滿分30分；而有的同學(xué)就只參加兩個(gè)案例的情景模擬，相應(yīng)地這部分同學(xué)就很難拿到情景模擬的40分滿分和腳本撰寫的30分滿分。這就造成了選擇兩次情景模擬和多次情景模擬的同學(xué)在分?jǐn)?shù)上可能存在天然的差距。

（二）平時(shí)成績評(píng)分不夠精確

在課程第一次開始上課的時(shí)候，教師講明了課程考核的方式，其中30分的平時(shí)成績需要同學(xué)們積極回答問題、課堂即興的小型情景模擬等方式來“掙”自己的分?jǐn)?shù)。很明顯，這個(gè)方法對提高大家上課的積極性起到了很強(qiáng)的推動(dòng)作用，通常教師提出一個(gè)問題，會(huì)有5～10名同學(xué)舉手希望回答問題。但是，也帶來了另外兩個(gè)問題：一是同時(shí)舉手的同學(xué)多了，教師在抽取兩三名同學(xué)回答問題后，該問題的答案就已經(jīng)比較全面地展現(xiàn)在所有同學(xué)面前，且由于課堂教學(xué)時(shí)間的限制，教師也不可能再抽問更多同學(xué)；二是因?yàn)槊看魏习嗌险n，班上人數(shù)一般在60～80人之間，教師很難保證每名同學(xué)都有機(jī)會(huì)實(shí)際回答教師的提問。這兩個(gè)方面的問題直接影響那些舉手卻沒有回答機(jī)會(huì)的同學(xué)爭取不到分?jǐn)?shù)，導(dǎo)致平時(shí)成績過低，對這些學(xué)生是不公平的。

（三）缺乏期末考試環(huán)節(jié)，難以保障出勤率

雖然上第一次課時(shí)教師講明了30分平時(shí)成績需要大家積極表現(xiàn)來“掙”，曠課一次扣5分，曠課三次以上平時(shí)成績?yōu)榱惴?。但是到了期末的時(shí)候，由于大四學(xué)生很多都要忙于自己考研、期末考試復(fù)習(xí)準(zhǔn)備等事情，考慮到自己報(bào)名參加的情景模擬都已完成，部分學(xué)生可能直接就不來上課了，導(dǎo)致課堂教學(xué)學(xué)生出勤率不高。

（四）課堂教學(xué)時(shí)間不夠

由于情景模擬要求每名同學(xué)要參加兩次，每次情景模擬滿分20分，兩次滿分40分，有的同學(xué)就問是不是可以多參加一次，當(dāng)時(shí)教師想著激勵(lì)大家參與課堂，就回答說可以多參加一次，結(jié)果有的班級(jí)差不多有一半的學(xué)生都選擇了參加3次，甚至極個(gè)別學(xué)生參加了5次情景模擬，這完全是任課教師始料不及的，也就嚴(yán)重?cái)D占了課堂時(shí)間，導(dǎo)致有幾個(gè)章節(jié)在情景模擬環(huán)節(jié)超時(shí)，上課時(shí)間拖堂等問題。

四、完善“醫(yī)患溝通”課程考核的方法

根據(jù)該課程存在的實(shí)際問題，可考慮把課程考核方式適當(dāng)調(diào)整為：平時(shí)成績30分+情景模擬15分+腳本撰寫15分+期末考試40分=考核成績100分。具體實(shí)施方法及理由如下：

（一）削減參加情景模擬的次數(shù)，增加課堂抽問次數(shù)

將每名同學(xué)參加情景模擬次數(shù)改為1次。這樣調(diào)整，既可以避免學(xué)生參加情景模擬次數(shù)過多，造成課堂時(shí)間不夠，又可以在一定程度上起到推動(dòng)學(xué)生積極參與到醫(yī)患溝通的實(shí)際活動(dòng)中，鍛煉自己的溝通能力。

同時(shí)，根據(jù)班上學(xué)生總?cè)藬?shù)，教師在課程設(shè)計(jì)中，增加課堂提問的次數(shù)，提問次數(shù)保證讓每名學(xué)生至少有2～3次機(jī)會(huì)回答問題，或者即興情景模擬，以滿足每位學(xué)生都有切實(shí)可靠的平時(shí)成績的計(jì)分依據(jù)。為了保證情景模擬能夠有實(shí)際成效，在前一次課結(jié)束時(shí)，教師要公布下一周“醫(yī)患溝通”理論授課會(huì)涉及到的具體溝通情景名稱，如講授心內(nèi)科的醫(yī)患溝通時(shí)，就提前一周給學(xué)生講明課堂上會(huì)隨機(jī)抽問的情景模擬題目，諸如如何與需要介入治療的患者就規(guī)范化治療進(jìn)行溝通、如何與急性心肌梗死的患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防進(jìn)行溝通、如何與冠心病患者初次診療的溝通等。讓所有學(xué)生都思考如果他或她作為患者，對這些題目有哪些問題、困惑或者臨床癥狀；如果你作為醫(yī)生，該如何與患者溝通這些問題。然后在下次課講到相關(guān)內(nèi)容的時(shí)候，教師隨機(jī)要求兩名同學(xué)上臺(tái)進(jìn)行醫(yī)患溝通的情景模擬。當(dāng)然，在教師提問時(shí)，要注意向回答課堂提問沒有滿2～3次的同學(xué)提問，但是這一提問規(guī)則教師掌握即可，不能告知學(xué)生，避免部分已經(jīng)回答了幾次提問的學(xué)生不再預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。

當(dāng)然，在平時(shí)成績構(gòu)成中，教師還要向?qū)W生強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，每位學(xué)生的平時(shí)成績不僅僅靠課堂回答問題來體現(xiàn)；平時(shí)成績還有一個(gè)基礎(chǔ)分，基礎(chǔ)分對該合班所有同學(xué)都是一致的，需要根據(jù)整個(gè)班級(jí)課堂表現(xiàn)的總體情況，如出勤率、聽課認(rèn)真程度、回答問題總體的效果等方面來評(píng)分，目的是促進(jìn)學(xué)生重視課堂、提升集體榮譽(yù)感。

（二）規(guī)范腳本撰寫格式的要求

腳本撰寫需要統(tǒng)一要求提交電子版，以word文檔提交，文檔標(biāo)題以“每組同學(xué)姓名+專業(yè)+情景模擬案例名稱”命名。規(guī)范正文格式：第一行，案例題目居中排列；第二行，是兩名學(xué)生個(gè)人信息，示例：張某+專業(yè)+學(xué)號(hào)，扮演醫(yī)生/患者；全文小四號(hào)字，行間距1.5倍。

（三）增加期末考試環(huán)節(jié)以提升出勤率和學(xué)習(xí)效果

增加期末考試的環(huán)節(jié)，考察的主要內(nèi)容包括課堂上教師會(huì)穿插講授一部分在醫(yī)患溝通中涉及的衛(wèi)生法學(xué)知識(shí)，如面對傳染病患者需要進(jìn)行隔離治療時(shí)，該如何與患者溝通，這就涉及《傳染病防治法》規(guī)定的需要實(shí)施隔離治療的內(nèi)容，面對艾滋病患者要求醫(yī)生不要將自己病情告知親屬或者同居者時(shí)，根據(jù)《艾滋病管理?xiàng)l例》及相關(guān)的司法解釋的規(guī)定，醫(yī)生應(yīng)該告知哪些內(nèi)容，不應(yīng)該告知哪些內(nèi)容，實(shí)踐中應(yīng)該如何告知等。另外，為了切實(shí)避免其在課程進(jìn)行到一定學(xué)時(shí)后，個(gè)別學(xué)生可能會(huì)發(fā)現(xiàn)教師上課提問的規(guī)則，即每名學(xué)生一般提問次數(shù)在2～3次，當(dāng)他或她完成了幾次課堂回答問題后，就不再積極思考課前布置的預(yù)習(xí)內(nèi)容的情形，鑒此，在期末試卷中，會(huì)設(shè)置2個(gè)關(guān)于溝通情景模擬的腳本撰寫，這就要求學(xué)生必須認(rèn)真聽完每一堂課的教學(xué)內(nèi)容，才能比較熟悉每一章節(jié)主要疾病的溝通內(nèi)容和注意事項(xiàng)，切實(shí)提高這門課程帶給學(xué)生的實(shí)效。