楊春 閻日成 姚建偉 景永明

多數(shù)情況下房性早搏(簡稱房早)代償間歇不完全，即聯(lián)律間期(NS)+代償間期(SN)<2倍竇性心律周期(NN)；頻發(fā)房早的Lorenz-RR散點(diǎn)圖特征為：早搏前點(diǎn)集與早搏點(diǎn)集不對稱分布于等速線兩邊，早搏后點(diǎn)集主軸斜率大于0.5，與竇性心律點(diǎn)集貼近[1]；如果是房性并行心律，則早搏點(diǎn)集(NSN)、早搏前點(diǎn)集(NNS)、早搏后點(diǎn)集 (SNN)均向等速線延伸，形成特征的倒“Y”字型結(jié)構(gòu)或早搏點(diǎn)集呈銳角三角形的特征[2-3](圖 1)。

A：Lorenz-RR散點(diǎn)圖：房早點(diǎn)集(NSN)與房早前點(diǎn)集(NNS)不對稱分布于等速線兩邊，房早后點(diǎn)集(SNN)貼近竇性心律點(diǎn)集(NNN)但二者不重疊；B：差值散點(diǎn)圖：房早起點(diǎn)集(NNNS)與房早止點(diǎn)集(SNNN)不對稱，房早始點(diǎn)集(NNSN)與房早終點(diǎn)集(NSNN)不對稱(關(guān)于y=x線)，提示代償不完全，SN>NN

圖1普通房性并行心律的心電散點(diǎn)圖

特殊情況下，房早可發(fā)生等周期代償，即SN=NN，相當(dāng)于房早重整了竇性心律的節(jié)律，如果房性并行心律反復(fù)重整竇性心律的節(jié)律，將形成房性并行心律伴節(jié)律重整的心電散點(diǎn)圖，特征性的心電散點(diǎn)圖將是快速識(shí)別此類心律失常的秘密武器。筆者結(jié)合散點(diǎn)圖的逆向技術(shù)，分析房性并行心律伴節(jié)律重整的典型病例，總結(jié)其心電散點(diǎn)圖特征，為快速分析此類動(dòng)態(tài)心電圖奠定基礎(chǔ)。

1 病例分析

1.1例1 患者，女，78歲，心慌胸悶三天。典型動(dòng)態(tài)心電圖片段(圖2)：基礎(chǔ)心律為竇性心律，可見提前出現(xiàn)的P′-QRS-T波群，P′波形態(tài)略有畸形，QRS波群形態(tài)正常，P′R>0.12s，聯(lián)律間期不固定，P′、P′之間有倍數(shù)關(guān)系，代償間歇不完全，SN周期約等于NN周期(圖 2A)，提示頻發(fā)房早伴節(jié)律重整，圖2B顯示有寬大畸形的QRS-T提前出現(xiàn)，聯(lián)律間期相對固定，代償間歇完全。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：竇性心律合并房性并行心律伴節(jié)律重整，頻發(fā)室性早搏(簡稱室早)。

心電散點(diǎn)圖特征：圖 3A是本例24 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖，竇性心律點(diǎn)集(NNN)呈棒球拍狀縱向分布于等速線，等速線近端為快頻率竇性心律點(diǎn)集，重疊有少量成對房早(NSS)及短陣房性心動(dòng)過速(SSS)點(diǎn)集，遠(yuǎn)端為竇性心律點(diǎn)集(NNN)，重疊有房早后點(diǎn)集(SNN)。等速線上方的短長周期區(qū)：室早點(diǎn)集(NVN)沿垂直方向分布；房早點(diǎn)集(NSN)沿水平方向向等速線延伸。等速線下方長短周期區(qū)：房早前點(diǎn)集(NNS)沿垂直方向向等速線延伸，與短長周期區(qū)的NSN點(diǎn)集幾乎對稱分布于等速線的兩側(cè)，這種聯(lián)律間期在主導(dǎo)心律基本固定的情況下連續(xù)變化，體現(xiàn)了并行心律的電生理特征；而房早后點(diǎn)集(SNN)基本淹沒在竇性心律點(diǎn)集中而不能單獨(dú)顯露，體現(xiàn)的是等周期代償、節(jié)律重整的電生理特征；室早前點(diǎn)集(NNV)淹沒在NNS點(diǎn)集中不能單獨(dú)顯露，室早后點(diǎn)集(VNN)分布于竇性心律點(diǎn)集的右側(cè)，近端重疊在NNS中，遠(yuǎn)端伸出部分顯示其長軸斜率約為0.5，代表頻發(fā)室早代償間歇完全。差值散點(diǎn)圖顯示：竇性心律點(diǎn)集(NNNN)呈類圓形分布于坐標(biāo)原點(diǎn)，y軸負(fù)側(cè)的密集點(diǎn)集為早搏起點(diǎn)集(包括NNNS及NNNV)，Ⅱ象限分布有早搏始點(diǎn)集，其中基本分布于Ⅱ象限角分線的為房早始點(diǎn)集(NNSN)，主軸斜率約為-2的為室早始點(diǎn)集(NVNN)；Ⅳ象限分布有早搏終點(diǎn)集，其中房早始點(diǎn)集(NSNN)基本沿x軸正側(cè)分布(略下方)，室早終點(diǎn)集(NVNN)主軸斜率約為-0.5；可以看出NNNS點(diǎn)集與NSNN點(diǎn)集基本關(guān)于y=-x的直線對稱分布，與Ⅱ象限角分線分布的NNSN點(diǎn)集形成特征性右下向斜倒的”Y”字形結(jié)構(gòu)，是房早伴節(jié)律重整的特征性差值散散點(diǎn)圖。室早止點(diǎn)集(VNNN)分布于x軸負(fù)側(cè)，與室早始、終點(diǎn)集密集程度相等，房早止點(diǎn)集(SNNN)重疊在坐標(biāo)原點(diǎn)而不能單獨(dú)顯露。第Ⅳ象限的角分線上可見稀疏的散點(diǎn)，表示有少量的二聯(lián)律(NSNS或NVNV)。

A:竇性心律合并房性并行心律伴節(jié)律重整;B:竇性心律合并房性并行心律伴節(jié)律重整,頻發(fā)室性早搏，可見房室早連發(fā)及室房早連發(fā)

圖2例1相關(guān)動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖3 例1 24 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖(A)與差值散點(diǎn)圖(B)

1.2例2 患者，男，73歲，因胸悶，心悸就診。動(dòng)態(tài)心電圖特征(圖 4、5)：基礎(chǔ)心律為竇性心律，可見提前出現(xiàn)的P′-QRS-T波群，P′R>0.12 s，P′形態(tài)與竇性P波類似，P′、P′之間有倍數(shù)關(guān)系，等周期代償。動(dòng)態(tài)心電圖提示：頻發(fā)房早呈并行心律，伴節(jié)律重整，成對房早，短陣房速。

心電散點(diǎn)圖特征：Lorenz-RR散點(diǎn)圖(圖6A)：竇性心律點(diǎn)集(NNN)呈短棒狀沿等速線分布，短長周期區(qū)的NSN點(diǎn)集沿水平方向向等速線延伸，長短周期區(qū)的NNS點(diǎn)集沿垂直方向向等速線延伸，房早后點(diǎn)集(SNN)重疊在竇性心律點(diǎn)集中沒有單獨(dú)顯露，呈現(xiàn)出曲尺狀的散點(diǎn)圖特征，提示頻發(fā)房早伴節(jié)律重整；另外在NSN點(diǎn)集的正下方可見成勢的NSS點(diǎn)集局限分布在等速線略下方，同一水平略左為局限分布的房速點(diǎn)集(SSS)，SSS點(diǎn)集正上方有垂直方向分布的SSN點(diǎn)集，提示本例有少量成對房早及短陣房速，散點(diǎn)圖顯示SS周期相對固定，提示成對房早及短陣房速的機(jī)理為折返機(jī)理，而聯(lián)律間期顯著不等的單發(fā)房早則提示并行心律。

頻發(fā)房早伴節(jié)律重整

房性并行心律伴節(jié)律重整，成對房早

差值散點(diǎn)圖(圖6B)：竇性心律點(diǎn)集(NNNN)呈類圓形位于原點(diǎn)，早搏起點(diǎn)集(NNNS)分布于y軸負(fù)側(cè)，早搏始點(diǎn)集(NNSN)分布于第二象限，始點(diǎn)集(NSNN)分布于x軸正側(cè)，止點(diǎn)集(SNNN)與主導(dǎo)心律(NNNN)重疊而沒有單獨(dú)顯露，總體上呈特征性倒“Y”字型結(jié)構(gòu)。第Ⅳ象限的角分線上可見有密集的散點(diǎn)，提示有大量的二聯(lián)律(NSNS)，各點(diǎn)集均向坐標(biāo)原點(diǎn)延伸，與竇性心律點(diǎn)集連成一片，代表房早聯(lián)律間期不固定，提示并行心律。

圖6 例2的Lorenz-RR散點(diǎn)圖和差值散點(diǎn)圖

2 討論

房性并行心律是指心房的異位激動(dòng)點(diǎn)有保護(hù)性傳入阻滯，其自律性不受主導(dǎo)心律的控制，間斷或連續(xù)性的發(fā)出激動(dòng)，與主導(dǎo)心律相互競爭、相互干擾，共同或交替控制心臟的一種主動(dòng)性心律失常[3]。其顯著的心電圖特征為頻發(fā)房早聯(lián)律間期不固定，代償間歇不完全，早搏之間有倍數(shù)關(guān)系，可見房性融合波。如果房性異位起搏點(diǎn)離竇房結(jié)近(比如起源于右房上部的激動(dòng)點(diǎn))，在其控制心房的同時(shí)侵入竇房結(jié)而重整其節(jié)律，造成房早伴等周期代償，房性并行心律伴節(jié)律重整的動(dòng)態(tài)心電圖與普通房性并行心律似乎并沒有太多的區(qū)別，但通過典型病例分析，我們發(fā)現(xiàn)二者的散點(diǎn)圖特征明顯不同，伴有節(jié)律重整的房并，早搏點(diǎn)集(NSN)與早搏前點(diǎn)集(NNS)基本對稱分布于等速線的兩邊，并向等速線延伸，早搏后點(diǎn)集(SNN)淹沒在竇性心律點(diǎn)集中而不能顯露，Lorenz-RR散點(diǎn)圖形成特征性橫折豎曲尺狀結(jié)構(gòu)；而差值散點(diǎn)圖形成特征性右下向斜倒的“Y”字型結(jié)構(gòu)，而普通房并Lorenz-RR散點(diǎn)圖卻可見特征明顯的早搏后點(diǎn)集(SNN)分布于竇性心律點(diǎn)集的略下方，差值散點(diǎn)圖可見明顯的房早止點(diǎn)集(SNNN)分布于x軸的負(fù)側(cè)，起(NNNS)、始(NNSN)、終(NSNN)點(diǎn)集也不是標(biāo)準(zhǔn)的倒“Y”字型結(jié)構(gòu)(圖 1)。

與普通房并相比，伴有節(jié)律重整的房并其散點(diǎn)圖似乎更簡單，特征也更明顯，然而節(jié)律重整不僅僅見于房早重整竇性心律，也見于竇性奪獲節(jié)律重整逸搏心律(室性或交界性等)，房早或室早重整自主心律(房性、室性或交界性)，自身心律重整低限的起搏心律，在這種種復(fù)雜心律失常中均可見“曲尺”與倒“Y”的身影，而這種特征的散點(diǎn)圖幾乎是我們分析此類復(fù)雜心律失常的鑰匙。

圖7是一例動(dòng)態(tài)心電圖片段(顯示標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián))，可見頻發(fā)房早，聯(lián)律間期略有不等，主導(dǎo)室律基本勻齊，但PR間期似乎并不固定，診斷其實(shí)并不容易，然而其心電散點(diǎn)圖卻非常簡潔，24 h時(shí)間散點(diǎn)圖(圖 8)顯示主導(dǎo)節(jié)律(NN層)上下起伏，其下有聯(lián)律間期不固定的早搏層(NS層)與其相連，選時(shí)段分析可見：Lorenz-RR散點(diǎn)圖可見棒球拍遠(yuǎn)端有“曲尺”(圖 9A)，差值散點(diǎn)圖則是倒“Y”字型結(jié)構(gòu)(圖 9B)，一眼可以認(rèn)出這是一種房并伴節(jié)律重整的散點(diǎn)圖，但結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖片段，發(fā)現(xiàn)所有房早P′ R間期固定，而主導(dǎo)心律PR間期卻不固定，提示房并發(fā)生在交界性自主心律(散點(diǎn)圖顯示頻率>60次/分)的大背景下，而交界性自主心律與竇性心律心律發(fā)生干擾性房室脫節(jié)，當(dāng)竇性頻率超過交界性自主心律的頻率時(shí)，竇性心律1∶1下傳心室 (圖 10)，提示房室傳導(dǎo)功能正常，從散點(diǎn)圖上看竇性心律頻率也正常，提示竇房結(jié)功能正常，這種頻率60次/分以上的交界性自主心律是低位起搏點(diǎn)自律性增高，與主導(dǎo)心律相互競爭、相互干擾的一種主動(dòng)性心律失常，是“不速之客”，與病竇綜合征或三度房室阻滯時(shí)出現(xiàn)的逸搏心律保護(hù)機(jī)制是截然不同的，但它們卻有共同的電生理機(jī)制，就是沒有保護(hù)性的傳入阻滯，都可隨時(shí)發(fā)生節(jié)律重整。

圖7 竇性心律合并交界性自主心律，房性并行心律伴節(jié)律重整

圖8 竇性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的24 h時(shí)間散點(diǎn)圖

A:Lorenz-RR散點(diǎn)圖;B:差值散點(diǎn)圖

圖9竇性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的分時(shí)段(時(shí)間散點(diǎn)圖所選時(shí)段)散點(diǎn)圖

圖10 竇性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的動(dòng)態(tài)心電圖片段

心電散點(diǎn)圖展示的是心律失常的整體觀，往往能表現(xiàn)出心律失常的電生理機(jī)制[5]。曲尺狀的Lorenz-RR散點(diǎn)圖與倒“Y”字型差值散點(diǎn)圖是附加心律重整主導(dǎo)心律的特征性散點(diǎn)圖，在分析動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)，遇到此類散點(diǎn)圖，首先要通過逆向技術(shù)搞清主導(dǎo)心律的性質(zhì)，再搞清附加心律的性質(zhì)，通常情況下，竇性奪獲重整逸搏心律時(shí)，曲尺位置高(多在1 s線以上)，其高度體現(xiàn)的是相對固定的逸搏頻率周期；房并重整竇性心律時(shí)，曲尺位置低(多在1 s線以下)，其高度體現(xiàn)的是發(fā)生房并時(shí)的竇性頻率周期，而自身心律重整低限起搏心律，曲尺低置多固定在1 s線，體現(xiàn)的是低限的起搏頻率周期[5]。曲尺位置的高低可以大概鑒別心律失常的性質(zhì)，但最終的確診還須依靠逆向技術(shù)最后確認(rèn)。

總之，房性并行心律伴節(jié)律重整的特征性心電散點(diǎn)圖為我們快速分析類似的心律失常提供了新思路，加深了我們對逸搏心律、自主心律及起搏心律的電生理特征認(rèn)識(shí)，明確了它們之間區(qū)別與聯(lián)系，提高了我們的理論水平和實(shí)踐能力。