溫建燔 羅金現(xiàn) 劉均豪

【摘要】 目的：探討基于數(shù)字病房導(dǎo)向的液體治療在老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后的應(yīng)用。方法：選取2017年10月-2018年10月于本院行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者60例，將其隨機(jī)分為導(dǎo)向性液體治療組和開(kāi)放性液體治療組，每組30例，開(kāi)放性液體治療組采用傳統(tǒng)的外科補(bǔ)液方法補(bǔ)液，導(dǎo)向性液體治療組采用基于數(shù)字病房導(dǎo)向的液體治療方法，比較兩組患者手術(shù)及腸道功能恢復(fù)指標(biāo)、生化指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況的比較。結(jié)果：導(dǎo)向性液體治療組術(shù)后平均每天補(bǔ)液量、平均每天尿量均較開(kāi)放性液體治療組顯著減少（P<0.05），平均每天經(jīng)口進(jìn)食量較開(kāi)放性液體治療組顯著增加（P<0.05），術(shù)后首次下床活動(dòng)、首次排氣時(shí)間均較開(kāi)放性液體治療組提前，住院藥費(fèi)顯著少于開(kāi)放性液體治療組（P<0.05），住院時(shí)間顯著短于開(kāi)放性液體治療組（P<0.05）。術(shù)后第1、3、5天，兩組血清肌酐、尿素氮、鉀離子、鈉離子水平相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第5天，兩組外周血WBC、CRP水平均較術(shù)后第1、3天明顯降低，術(shù)后第3天較術(shù)后第1天明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后第5天導(dǎo)向性液體治療組外周血WBC、CRP水平均較開(kāi)放性液體治療組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后導(dǎo)向性液體治療組低白蛋白血癥、心力衰竭及肺水腫發(fā)生率均顯著低于開(kāi)放性液體治療組（P<0.05），但兩組術(shù)后出血、傷口感染液化、吻合口瘺發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后應(yīng)用基于數(shù)字病房導(dǎo)向的液體治療，可明顯減少術(shù)后補(bǔ)液量，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌; 老年; 液體治療; 數(shù)字病房

【Abstract】 Objective：To investigate the application of digital ward-oriented liquid therapy in elderly patients with colorectal cancer after operation.Method：From October 2017 to October 2018，60 patients with colorectal cancer underwent surgery in our hospital were randomly divided into two groups：the guided liquid therapy group and the open liquid therapy group，30 cases in each group.In the open liquid therapy group，the traditional surgical rehydration method was used，and in the guided liquid therapy group，the digital ward-oriented fluid therapy method was used.The operation and intestinal function recovery index，biochemical index and the occurrence of complications of two groups were compared.Result：The average daily fluid infusion and urine volume in the guided liquid therapy group were significantly lower than those in the open liquid therapy group（P<0.05），the average daily oral intake was significantly higher than that in the open liquid therapy group（P<0.05），the first time out of bed and exhaust time were earlier than those in the open liquid therapy group after operation，and the hospitalization cost was significantly lower than that in the open liquid therapy group（P<0.05），and the hospitalization time was significantly longer than that in the open liquid therapy group（P<0.05）.It was shorter than that in the open liquid therapy group（P<0.05）.There were no significant differences in serum creatinine，urea nitrogen，potassium ion and sodium ion levels between two groups on the 1st，3rd and 5th day after operation（P>0.05）.On the 5th day after operation，the levels of WBC and CRP in peripheral blood of two groups were significantly lower than those on the 1st and 3rd days after operation，and significantly lower than those on the 1st day after operation（P<0.05）.The levels of WBC and CRP in peripheral blood of the guided liquid therapy group were significantly lower than those of the open fluid replacement group on the 5th day after operation（P<0.05）.The incidence of hypoalbuminemia，heart failure and pulmonary edema in the guided liquid therapy group were significantly lower than those in the open fluid group（P<0.05），but there were no significant differences in the incidence of bleeding，wound infection liquefaction and anastomotic leakage between two groups（P>0.05）.Conclusion：The application of digital ward-oriented fluid therapy in elderly patients with colorectal cancer after operation can significantly reduce the volume of fluid infusion，promote the recovery of intestinal function，reduce inflammatory reaction，reduce the incidence of complications and accelerate the recovery process of patients after operation.

【Key words】 Colorectal cancer; Elderly; Liquid therapy; Digital wardFirst-authors address：Second Peoples Hospital of Guangdong，Guangzhou 510317，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.009

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，最近的調(diào)查研究顯示，老年結(jié)直腸癌患者的發(fā)病率和死亡率均有逐年上升的趨勢(shì)[1]。目前，外科手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要手段，但手術(shù)會(huì)對(duì)患者的腸道屏障帶來(lái)一定程度的損傷[2-3]。據(jù)報(bào)道，術(shù)后液體的正平衡會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，嚴(yán)重影響結(jié)直腸癌患者的術(shù)后恢復(fù)[4]。最近有報(bào)道顯示，與開(kāi)放性補(bǔ)液相比，限制性補(bǔ)液可以減輕結(jié)直腸癌患者術(shù)后病灶水腫、炎癥反應(yīng)等情況，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[5-6]。然而，因個(gè)體差異（性別、年齡、體重、全身狀況等），統(tǒng)一的限制性補(bǔ)液方案并不符合臨床實(shí)際[7-8]，因此導(dǎo)向性補(bǔ)液更符合臨床實(shí)際工作，但是導(dǎo)向性補(bǔ)液需要監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，通過(guò)各項(xiàng)指標(biāo)綜合計(jì)算補(bǔ)液量，這樣將大大增加臨床工作，故提出建立數(shù)字化病房，以此為根據(jù)，在限制性補(bǔ)液的基礎(chǔ)上做出必要的導(dǎo)向性補(bǔ)液。本研究旨在探討基于數(shù)字病房導(dǎo)向的液體治療在老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2018年10月于本院行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤分期Dukes A或B期，年齡≥60歲，性別不限，心肺肝腎功能基本正常，所有患者均為同一主刀醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證，術(shù)前腸梗阻，有精神病史。將60例患者隨機(jī)分為導(dǎo)向性液體治療組和開(kāi)放性液體治療組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 術(shù)前、術(shù)中補(bǔ)液：兩組患者均術(shù)前禁食固體食物6 h，術(shù)前2 h進(jìn)食200 mL液體碳水化合物，術(shù)中麻醉醫(yī)生常規(guī)補(bǔ)液。開(kāi)放性液體治療組采用傳統(tǒng)的外科補(bǔ)液方法補(bǔ)液（生理需要量+額外丟失量+累積需要量）。導(dǎo)向性液體治療組采用基于數(shù)字病房導(dǎo)向的液體治療方法，具體如下：（1）每天醫(yī)囑補(bǔ)液量限制：抗生素配生理鹽水200 mL，護(hù)胃藥配生理鹽水200 mL，鎮(zhèn)痛藥物配生理鹽水200 mL，再根據(jù)進(jìn)食情況調(diào)整補(bǔ)液量。（2）數(shù)字病房監(jiān)測(cè)指標(biāo)。①尿量：護(hù)士指導(dǎo)家屬實(shí)時(shí)錄入[應(yīng)大于0.5 mL/（kg·h），如小于此值預(yù)警];②中心靜脈壓（5～10 cm H2O，不在此范圍內(nèi)應(yīng)有預(yù)警）;③心率（大于100次/min應(yīng)有預(yù)警）;④口渴（是與否）。（3）接到預(yù)警后：①護(hù)士首先處理，錄入患者基礎(chǔ)情況（排便、排氣、腹脹、惡心、嘔吐），初步評(píng)估是否可增加進(jìn)食液體，先通過(guò)口服碳水化合物糾正，若患者條件不允許增加補(bǔ)液量，再次預(yù)警;②醫(yī)生處理：錄入腸鳴音、腹部體征情況，根據(jù)患者進(jìn)食意愿、胃腸到恢復(fù)情況，決定增加靜脈補(bǔ)液。（4）導(dǎo)向補(bǔ)液后定期發(fā)送監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況（進(jìn)入上述循環(huán)）。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）比較兩組患者術(shù)后平均每天補(bǔ)液量、平均每天經(jīng)口進(jìn)食量、平均每天尿量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間等;（2）比較兩組患者術(shù)后（第1、3、5天）血清鉀離子、鈉離子、肌酐、尿素氮、WBC、CRP水平;（3）觀(guān)察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如術(shù)后出血、傷口感染液化、低白蛋白血癥、吻合口瘺、肺水腫、心力衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 導(dǎo)向性液體治療組中，男18例，女12例;年齡60～82歲，平均（77.26±9.82）歲;腫瘤分期：Dukes A期9例，Dukes B期11例。開(kāi)放性液體治療組中，男20例，女10例;年齡60～81歲，平均（76.53±9.17）歲;腫瘤分期：Dukes A期8例，Dukes B期12例。兩組患者基本資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)、腸道功能恢復(fù)指標(biāo)比較 導(dǎo)向性液體治療組術(shù)后平均每天補(bǔ)液量、平均每天尿量均較開(kāi)放性補(bǔ)液組明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;平均每天經(jīng)口進(jìn)食量較開(kāi)放性液體治療組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后首次下床活動(dòng)、首次排氣時(shí)間均較開(kāi)放性液體治療組提前，住院藥費(fèi)少于開(kāi)放性液體治療組，住院時(shí)間短于開(kāi)放性液體治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組生化指標(biāo)比較 術(shù)后第1、3、5天，兩組血清肌酐、尿素氮、鉀離子、鈉離子水平相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第5天，兩組外周血WBC、CRP水平均較術(shù)后第1、3天明顯降低，術(shù)后第3天較術(shù)后第1天明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第5天導(dǎo)向性液體治療組外周血WBC、CRP水平均較開(kāi)放性液體治療組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后導(dǎo)向性液體治療組低白蛋白血癥、心力衰竭及肺水腫發(fā)生率均低于開(kāi)放性液體治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后出血、傷口感染液化、吻合口瘺發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

液體治療是結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期重要的治療手段之一，但這種治療手段也存在一定的爭(zhēng)議性[9-10]。

據(jù)報(bào)道，術(shù)后液體的正平衡會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，嚴(yán)重影響結(jié)直腸癌患者的術(shù)后恢復(fù)[11-12]。減少?lài)中g(shù)期補(bǔ)液可減少術(shù)后心肺并發(fā)癥，減輕組織水腫，有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[13-14]，因此，有學(xué)者提出圍手術(shù)期應(yīng)進(jìn)行限制性補(bǔ)液，以避免液體負(fù)荷過(guò)重[15-16]。研究顯示，與開(kāi)放性補(bǔ)液相比，限制性補(bǔ)液可以減輕結(jié)直腸癌患者術(shù)后病灶水腫、炎癥反應(yīng)等情況，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[17]。然而，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，因個(gè)體差異（性別、年齡、體重、全身狀況等），統(tǒng)一的限制性補(bǔ)液方案并不符合臨床實(shí)際[18-19]。因此導(dǎo)向性補(bǔ)液更符合臨床實(shí)際工作，但是導(dǎo)向性補(bǔ)液需要監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，通過(guò)各項(xiàng)指標(biāo)綜合計(jì)算補(bǔ)液量，這樣將大大增加臨床工作[20]，故筆者提出建立數(shù)字化病房，以此為根據(jù)，在限制性補(bǔ)液的基礎(chǔ)上做出必要的導(dǎo)向性補(bǔ)液。

數(shù)字化病房由移動(dòng)醫(yī)生系統(tǒng)（醫(yī)護(hù)APP）和患者管家APP組成，目前在本科試運(yùn)行。醫(yī)生可以通過(guò)APP來(lái)查看住院患者及關(guān)注患者，能夠?qū)崟r(shí)掌握患者的治療及病情變化情況。每天定時(shí)推送患者生命體征、基本情況（有無(wú)口渴、腹脹等）、出入量、中心靜脈壓、疼痛數(shù)值、醫(yī)療費(fèi)用等信息給主管醫(yī)生，并接收預(yù)設(shè)異常結(jié)果報(bào)警?；颊吖芗褹PP（醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)或協(xié)助）可錄入尿量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、排便情況，以及有無(wú)口渴、腹脹、惡心、嘔吐等情況?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)APP實(shí)時(shí)與主管醫(yī)生互動(dòng)，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映病情信息，讓醫(yī)護(hù)及時(shí)、準(zhǔn)確了解補(bǔ)液量及患者進(jìn)食情況。

本研究結(jié)果顯示，基于數(shù)字病房導(dǎo)向的液體治療補(bǔ)液量明顯減少，但可以滿(mǎn)足老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后的液體需要量，而且可以降低低蛋白血癥發(fā)生率，并未增加電解質(zhì)紊亂發(fā)生率。開(kāi)放性補(bǔ)液治療組補(bǔ)液量明顯增加，會(huì)導(dǎo)致尿量增加，并不有利于水、電解質(zhì)平衡的維持。本研究發(fā)現(xiàn)基于數(shù)字病房導(dǎo)向的液體治療尿量明顯減少，但并未發(fā)生少尿現(xiàn)象，肌酐和尿素氮無(wú)異常，提示腎臟灌注正常，無(wú)腎功能損害。對(duì)老年結(jié)直腸癌患者而言，開(kāi)放性補(bǔ)液會(huì)增加肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加肺部感染發(fā)生率，基于數(shù)字病房導(dǎo)向的液體治療明顯減少肺水腫發(fā)生率。開(kāi)放性補(bǔ)液可以增加心臟負(fù)荷，甚至誘發(fā)心力衰竭，導(dǎo)向性補(bǔ)液有利于預(yù)防心衰。

綜上所述，對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后應(yīng)用基于數(shù)字病房導(dǎo)向的液體治療，可明顯減少術(shù)后補(bǔ)液量，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

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（收稿日期：2018-03-19） （本文編輯：程旭然）