李爭(zhēng)明

[摘要] 臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)的必經(jīng)之路，是理論與實(shí)踐結(jié)合的初級(jí)階段。內(nèi)分泌學(xué)科是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，雖然教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)時(shí)數(shù)較少，但其在臨床上的重要性不容忽視。如何激發(fā)學(xué)生對(duì)內(nèi)分泌學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣，在較短的時(shí)間內(nèi)掌握相對(duì)多的知識(shí)，提高內(nèi)分泌見(jiàn)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量，關(guān)鍵在于制定合理的教學(xué)計(jì)劃，運(yùn)用綜合的教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)分泌科;臨床見(jiàn)習(xí);教學(xué)體會(huì)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R58 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）05（b）-0148-03

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與其他學(xué)科及專(zhuān)業(yè)有廣泛滲透，與全身各系統(tǒng)均有著密切聯(lián)系，是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分。但其專(zhuān)科性又極強(qiáng)，它抽象、復(fù)雜、需要理解記憶。分子內(nèi)分泌學(xué)的發(fā)展使得內(nèi)分泌學(xué)科的發(fā)展十分迅速，隨著生活水平的提高內(nèi)分泌代謝疾病對(duì)人們健康的影響日益明顯，讓廣大的醫(yī)學(xué)生熟知內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的知識(shí)，才能更好地為大眾健康服務(wù)。因此，內(nèi)分泌科臨床見(jiàn)習(xí)為激發(fā)學(xué)生對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)興趣，為以后的臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生均起到非常重要的作用。如何激發(fā)學(xué)生對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)興趣、提高臨床見(jiàn)習(xí)課的教學(xué)質(zhì)量，是一項(xiàng)值得我們探討和研究的課題?，F(xiàn)將筆者的一些體會(huì)做如下總結(jié)。

1? 合理制定教學(xué)計(jì)劃

以教學(xué)大綱為根據(jù)，制定合理的教學(xué)計(jì)劃。帶教老師應(yīng)該在授課前做好充分的備課工作，熟知教學(xué)大綱的要求，對(duì)學(xué)生需要熟知、掌握、了解的內(nèi)容做到心中有數(shù)，在有限的教學(xué)時(shí)數(shù)中精選教學(xué)內(nèi)容，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，越是面面俱到往往適得其反，重點(diǎn)講解多發(fā)病和常見(jiàn)病，如糖尿病、甲亢。講述疾病的典型癥狀，并講述典型癥狀出現(xiàn)的機(jī)理，讓學(xué)生知其然并知其所以然，如此才能使學(xué)生記憶深刻，比如糖尿病的“三多一少”，讓學(xué)生明白“三多一少”是什么，“三多一少”出現(xiàn)的機(jī)理又是什么，這樣學(xué)生才能更好、更快地掌握疾病。但在講述典型癥狀的同時(shí)注意讓學(xué)生明白不以典型癥狀發(fā)病的病例也大有人在，因此我們?cè)谶x擇病例的時(shí)候應(yīng)該注意典型病例與非典型病例相結(jié)合，選擇典型病例有助于對(duì)疾病的初步掌握，非典型病例的選擇有助于拓寬學(xué)生的臨床視野，避免學(xué)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的單一性。在選擇患者時(shí)，要事先與患者做好充分的溝通，做好患者的思想工作，目前的醫(yī)患關(guān)系下如果不充分得到患者同意就讓學(xué)生去問(wèn)診及做相關(guān)的體格檢查很容易出現(xiàn)不必要的矛盾，因此帶教老師應(yīng)該做好病患的選擇、告知、溝通工作，關(guān)心體貼患者，取得患者的同意及信任，臨床見(jiàn)習(xí)的帶教才能順利進(jìn)行。內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)錯(cuò)綜復(fù)雜，但有其規(guī)律可循。授課教師應(yīng)該非常清楚激素調(diào)節(jié)的框架、正反饋及負(fù)反饋?zhàn)饔?，運(yùn)用關(guān)鍵詞分析法[1]，抓住激素、靶腺、促激素這些關(guān)鍵詞，就能讓學(xué)生快速理解并記住這些概念，否則學(xué)生很容易混淆和混亂，使其對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的學(xué)習(xí)失去興趣。

2? 端正學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度

端正的學(xué)習(xí)態(tài)度有助于學(xué)生的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)。樹(shù)立其正確的人生觀、價(jià)值觀，增強(qiáng)其對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，使其自覺(jué)學(xué)習(xí)、積極學(xué)習(xí)，掌握好基礎(chǔ)知識(shí)，打好扎實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，才能做好將來(lái)的醫(yī)務(wù)工作。讓學(xué)生虛心學(xué)習(xí)，關(guān)心、體貼、尊重病患，對(duì)患者懷感恩之心，欲培養(yǎng)出具有上述情操的醫(yī)學(xué)生帶教老師必須以身作則，注意自己的言行舉止。

3? 注意培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

見(jiàn)習(xí)過(guò)程中除講授醫(yī)學(xué)知識(shí)外還要，還要加強(qiáng)學(xué)生的思想政治教育，樹(shù)立學(xué)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)[2]。增強(qiáng)其責(zé)任感、使命感、職責(zé)心。近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系的緊張眾人有目共睹，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系需要政府部門(mén)、醫(yī)務(wù)工作者和患者共同努力，但作為醫(yī)務(wù)工作者我們必須做好自己可以做的，學(xué)習(xí)精湛醫(yī)學(xué)技能毋庸置疑，但使自己具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)也是避免醫(yī)患糾紛有效的措施，“醫(yī)者父母心”“醫(yī)者仁心”應(yīng)該體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)道路上的任何時(shí)刻。與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系才能順利完成臨床見(jiàn)習(xí)，患者才更愿意將其癥狀充分告知，學(xué)生才能從患者身上學(xué)到更多的知識(shí)。因此，在帶教過(guò)程中，帶教老師要言傳身教，在傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，要把高度負(fù)責(zé)的工作態(tài)度和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)傳授給學(xué)生。

4? 注重基本技能的訓(xùn)練，理論與臨床實(shí)踐的結(jié)合

首先讓學(xué)生明白問(wèn)診的重要性，課前讓學(xué)生閱讀教科書(shū)或有關(guān)參考資料對(duì)將要講授的內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)，對(duì)授課內(nèi)容有大致的了解，做好問(wèn)診前的準(zhǔn)備，帶教老師按見(jiàn)習(xí)課的要求簡(jiǎn)明扼要地講授需要掌握的內(nèi)容，并將相應(yīng)疾病的問(wèn)診注意事項(xiàng)及相關(guān)技巧告訴學(xué)生，采取以學(xué)生為主、教師輔導(dǎo)的教學(xué)方法。學(xué)生自己?jiǎn)栐\，老師查看詢(xún)問(wèn)病史的全程，觀察學(xué)生是否能正確地詢(xún)問(wèn)病史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)診存在的問(wèn)題，必要時(shí)給予立即糾正或回到小教室后在回避患者的情況下糾正。利用啟發(fā)式教學(xué)，給予學(xué)生有針對(duì)性的指導(dǎo)，首先抓住典型癥狀，注意癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變的過(guò)程以及診治經(jīng)過(guò)等，在糖尿病的問(wèn)診中學(xué)生往往對(duì)診治效果問(wèn)診不全，比如就血糖的控制情況來(lái)說(shuō)，學(xué)生很可能只問(wèn)到血糖控制在某個(gè)范圍，但往往忽視區(qū)分空腹及餐后血糖的情況，還要注意詢(xún)問(wèn)與疾病有鑒別意義的相關(guān)癥狀。其次要加強(qiáng)學(xué)生體格檢查的基本功，及時(shí)糾正體格檢查中不規(guī)范的動(dòng)作，盡量避免反復(fù)翻動(dòng)患者，注意保護(hù)患者的隱私及注意為患者保暖。特別要掌握內(nèi)分泌科查體中一些專(zhuān)科特點(diǎn)：針對(duì)不同疾病而采取相應(yīng)的查體重點(diǎn)，如糖尿病高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病酮癥酸中毒要注意脫水的體征;如甲亢性心臟病應(yīng)注意心率、心律、心臟雜音、心臟擴(kuò)大及有無(wú)心衰體征。在帶教中既復(fù)習(xí)了診斷學(xué)的內(nèi)容又為其以后的臨床實(shí)習(xí)打下好的基礎(chǔ)。

5? 多種教學(xué)方法相結(jié)合使課堂生動(dòng)活潑

隨著教育理論、教學(xué)手段的發(fā)展，新的教學(xué)方法層出不窮。目前國(guó)際上一種較流行教學(xué)方法是問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Problem-Based Learning， PBL），PBL教學(xué)模式是由具體的病例病案引出解決方案，針對(duì)方案對(duì)教學(xué)大綱要求的內(nèi)容予以理解記憶、延伸掌握，變灌輸式為啟發(fā)式，讓學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)，增加學(xué)習(xí)興趣，到達(dá)事半功倍的效果。PBL教學(xué)模式是將傳統(tǒng)的單向的理論授課教學(xué)方法改為互動(dòng)教學(xué)，學(xué)習(xí)的內(nèi)容著重實(shí)踐性和現(xiàn)實(shí)意義[3]。帶教老師針對(duì)見(jiàn)習(xí)病例做好備課工作、選題并提出問(wèn)題。所選的問(wèn)題要以能提高學(xué)生興趣為目的。有研究表明，學(xué)生對(duì)具有爭(zhēng)議性的問(wèn)題有較大的興趣，更愿意參與討論，此時(shí)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性才會(huì)被充分地調(diào)動(dòng)。如果能有效地給予學(xué)生引導(dǎo)，使學(xué)生進(jìn)行深入分析查找原因，往往能促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其自學(xué)的能力[4]。例如甲亢性心臟病的診治流程，提出什么是甲亢;什么是甲亢性心臟病;甲亢性心臟病與其他心臟病的鑒別點(diǎn)是什么;甲亢性心衰與其他心臟病所致的心衰處理上有何等問(wèn)題，可以激發(fā)學(xué)生的興趣，使其有強(qiáng)烈的探究欲望，激發(fā)其復(fù)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，探求問(wèn)題答案的過(guò)程中學(xué)生會(huì)把理論基礎(chǔ)知識(shí)和具體的病例相結(jié)合，做出自己的思考培養(yǎng)臨床思維，回答與討論過(guò)程中學(xué)生的表達(dá)能力得到鍛煉更能加深學(xué)生對(duì)甲亢性心臟病的整體認(rèn)識(shí)。值得一提的是討論過(guò)程中，教師應(yīng)該是組織者同時(shí)又是引導(dǎo)者，教師的任務(wù)主要是激勵(lì)學(xué)生思考，可以以分組的形式進(jìn)行組間的競(jìng)賽性提問(wèn)，組員可以補(bǔ)充，不存僥幸及冷場(chǎng)，每個(gè)同學(xué)均要求參與，每個(gè)學(xué)生均要發(fā)言。學(xué)生討論過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)矛盾、分歧，此時(shí)帶教老師要給予引導(dǎo)，使討論向更深的層次去發(fā)展。在帶教過(guò)程中我們可以實(shí)時(shí)進(jìn)行隨堂測(cè)驗(yàn)，這可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生還有什么知識(shí)未掌握。比如糖尿病酮癥酸中毒昏迷的診治，給學(xué)生進(jìn)行隨堂測(cè)驗(yàn)時(shí)你會(huì)發(fā)現(xiàn)很多學(xué)生對(duì)糖尿病酮癥酸中毒昏迷的診治思路并不清晰，對(duì)糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒昏迷并不能很好地區(qū)分診斷，不清楚各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)治療中提及的維持電解質(zhì)酸堿平衡也僅停留在教材，不清楚什么時(shí)候需要補(bǔ)堿，為什么補(bǔ)堿要慎重，什么時(shí)候可以補(bǔ)鉀，如何補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀應(yīng)該注意什么。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，讓學(xué)生把知識(shí)掌握牢固。帶教老師從學(xué)生測(cè)試結(jié)果也可以檢驗(yàn)自己的帶教效果，反思自己帶教存在的不足，以便提高自己的帶教水平。形象式教學(xué)法在臨床見(jiàn)習(xí)的帶教中也值得推崇。形象思維是在形象地反映客體的具體形狀或姿態(tài)的感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，通過(guò)意象、聯(lián)想和想象來(lái)揭示對(duì)象的本質(zhì)及其規(guī)律的思維形式[5]。比如講解糖尿病胰島素分泌特點(diǎn)時(shí)，畫(huà)出胰島素分泌特點(diǎn)示意圖，學(xué)生就能很容易地理解和掌握胰島素的分泌特點(diǎn);在講解Ⅰ型和2型糖尿病的鑒別點(diǎn)時(shí)，畫(huà)出它們胰島素分泌特點(diǎn)示意圖后，學(xué)生也能很快掌握Ⅰ型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn);在講解下垂腦-垂體-靶腺激素的分泌與調(diào)節(jié)時(shí)，畫(huà)出激素分泌與調(diào)節(jié)示意圖后，學(xué)生也能很快掌握激素間的作用規(guī)律。應(yīng)用形象式教學(xué)法教學(xué)能使學(xué)生很好的理解疾病的發(fā)生發(fā)展。目前多媒體技術(shù)的發(fā)展使得多媒體教學(xué)得以廣泛應(yīng)用，多媒體的應(yīng)用可以使課件做得生動(dòng)形象，前面所述的形象式教學(xué)法中需要的示意圖采用多媒體課件的形式進(jìn)行展示，可以做到更生動(dòng)、更形象，則更有助于學(xué)生的理解和記憶。僅依靠教材并不能很好地掌握疾病，所以臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生必須經(jīng)歷的過(guò)程，但臨床見(jiàn)習(xí)也不一定能碰到合適的典型的病例，而帶教中很多時(shí)候有可能碰到此種情況，如此，需要帶教老師平時(shí)做好教學(xué)素材的積累，臨床工作中遇到典型病例、典型體征時(shí)注意整理病例資料及留存照片，將這些放在多媒體課件中，彌補(bǔ)帶教時(shí)無(wú)典型病例的不足，這樣學(xué)生才會(huì)對(duì)相關(guān)疾病有所印象或有深刻的印象。多媒體教學(xué)還有其他優(yōu)越性，比如可以轉(zhuǎn)錄光盤(pán)上或者錄像資料上對(duì)教學(xué)有用的資料，某一程度上實(shí)現(xiàn)資源共享?；ヂ?lián)網(wǎng)的發(fā)展使得人與人的聯(lián)系更方便，QQ群、微信群的建立有助于學(xué)生的課外學(xué)習(xí)和討論，使得老師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生的溝通不僅限于課堂。親和式教學(xué)法在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中也能收到很好的效果。親和式教學(xué)可以營(yíng)造一種和諧、輕松的氛圍，可以使傳統(tǒng)的家長(zhǎng)式教學(xué)變?yōu)榕笥咽浇虒W(xué)，比如帶教老師把學(xué)生的名字記住，在課堂上或課下跟學(xué)生交流時(shí)喊出學(xué)生的名字，學(xué)生會(huì)有一種被認(rèn)同和被尊重的感覺(jué)，有利于拉近老師和學(xué)生的距離，可以增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。帶教中對(duì)那些有特點(diǎn)、表現(xiàn)好的學(xué)生予以表?yè)P(yáng)，同時(shí)要鼓勵(lì)發(fā)言少的、性格內(nèi)向的學(xué)生，多給機(jī)會(huì)其發(fā)言，鍛煉其交流溝通能力，激發(fā)其潛力。多種教學(xué)方式相結(jié)合，采用多渠道靈活多變的教學(xué)方法，使得課堂生動(dòng)活潑，在有限的空間和時(shí)間里傳授更多的知識(shí)給學(xué)生。

綜上，教與學(xué)相互助長(zhǎng)，在見(jiàn)習(xí)帶教實(shí)踐中不斷探索研究，適當(dāng)運(yùn)用多種教學(xué)方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，不斷豐富自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，才能較好完成見(jiàn)習(xí)帶教任務(wù)，為社會(huì)培養(yǎng)更多的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

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（收稿日期：2019-02-14）