鄭 林，林青鴻，沈政偉

0引言

近年來，角膜屈光手術后上皮厚度的變化受到廣泛關注，在以往的研究中，激光角膜屈光手術后中央角膜上皮厚度增加和屈光回退有相關性[1]。除了中央角膜厚度，三維超高頻超聲檢查證實[2]，術后中央及周邊角膜上皮厚度的變化不完全一致，呈透鏡狀。在我們的研究中采用了RTVue-OCT眼前節(jié)相干光斷層掃描儀(optical coherence tomography，RTVue-OCT)，測量飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(small incision lamellar extraction,SMILE)后角膜中央和周邊部角膜上皮厚度的變化，并探討這種變化與治療等效球鏡度、切削深度、有效光區(qū)的相關性。

1對象和方法

1.1對象采用回顧性研究。收集2017-08/11在廈門大學附屬廈門眼科中心行SMILE手術的近視或近視合并近視散光患者61例61眼，其中男24例24眼，女37例37眼，平均年齡為25.05±5.88(17～44)歲；統(tǒng)一選取右眼數(shù)據(jù)進行分析，術前平均球鏡度-4.86±1.75(-1.00～-8.50)DS，平均柱鏡度為-0.91±0.85(0～-3.50)DC；術中角膜切削深度平均值86.25±26.42(47～142)μm；前節(jié)OCT測量術前角膜最薄點厚度平均值為532.61±19.33(497～597)μm；平均有效光區(qū)為6.32±0.36(6.0～6.8)mm。手術由同一名有經(jīng)驗的術者完成，術程順利，無術中及術后并發(fā)癥。納入的患者均自愿要求手術，并簽署手術知情同意書，入選標準：(1)年齡滿18周歲；(2)角膜透明，無云翳斑翳等；(3)球鏡度≤-9.00DS，柱鏡度≤-5.00DC，術后角膜帽下基質(zhì)≥280μm。患者術后復查6mo，均未發(fā)現(xiàn)上皮植入、角膜混濁及角膜膨隆等并發(fā)癥。排除標準：(1)有眼部活動性疾病；(2)有眼部外傷史或手術史；(3)確診有自身免疫性或結(jié)締組織疾??；(4)有精神疾患者；(5)既往有眼部手術史的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1測量方法由同一個檢查人員在患者術前、術后1wk，1、6mo應用頻域眼前節(jié)OCT(RTVue)測量角膜厚度及角膜上皮厚度。檢查時要求患者自然睜開雙眼盯住指示燈，檢查者對焦瞳孔中心，采用Pachymetry+CPwr模式掃描，其掃描直徑6mm，包括8條子午線，每條包含1024次軸向掃描并重復5次。采用設備內(nèi)置的軟件自動處理掃描的結(jié)果，同時顯示角膜上17個區(qū)域的角膜總厚度和上皮厚度，分別是中央2mm直徑(中央?yún)^(qū))、2～5mm范圍的8個區(qū)域(旁中央?yún)^(qū))以及5～6mm范圍的8個區(qū)域(周邊區(qū))。每次檢查每只眼共測量3次，取平均值；旁中央?yún)^(qū)和周邊區(qū)分別計算8個區(qū)域的平均值，最后計算每眼中央?yún)^(qū)、旁中央?yún)^(qū)、周邊區(qū)3個區(qū)域的平均角膜上皮厚度。

1.2.2手術方式及術后用藥所有患者均由同一名醫(yī)生實施手術。使用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)，鹽酸丙美卡因滴眼液點眼2次，開瞼器撐開眼瞼，要求患者注視上方綠色閃爍燈，移動圓弧形負壓吸引環(huán)緩慢下降，對準角膜面，當壓平角膜水印居中，啟動負壓，聽到“suction on”的設備提示音后，踩下腳踏啟動激光行雙層掃描制作角膜基質(zhì)層透鏡及120°方位2mm長度微小切口，角膜帽厚度在110～130μm；應用透鏡分離器先后分離小切口及透鏡的上下表面，再用透鏡鑷夾取出透鏡。術后使用3g/L氧氟沙星滴眼液7d，每日4次；1g/L氟米龍滴眼液每日4次，每周遞減1次，共點4wk；1g/L玻璃酸鈉滴眼液，每日4次，點1mo。

時間中央?yún)^(qū)旁中央?yún)^(qū)周邊區(qū)術前53.81±3.5253.52±3.8553.95±3.45術后1wk54.35±3.5455.12±2.5654.05±2.96術后1mo56.52±2.6255.92±3.4555.63±3.45術后6mo58.26±4.8257.16±3.7556.97±2.46

時間中央?yún)^(qū)旁中央?yún)^(qū)周邊區(qū)術后1wk1.87±3.451.26±3.420.71±2.84術后1mo2.03±3.751.85±3.100.73±2.93術后6mo4.02±4.043.05±3.362.86±3.34

2結(jié)果

2.1術后角膜上皮厚度變化患者術眼術前、術后1wk，1、6mo的角膜上皮中央?yún)^(qū)(直徑2mm)、旁中央?yún)^(qū)(2～5mm)及周邊區(qū)(5～6mm)角膜上皮厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義(F時間=6.97，P時間<0.01；F組間=4.86，P組間=0.02)。三個區(qū)域角膜上皮厚度組間和時間無交互作用(F組間×時間=1.17，P組間×時間=0.32)。術前3個區(qū)域的角膜上皮厚度兩兩比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1wk，1mo復查，中央?yún)^(qū)和周邊區(qū)角膜上皮厚度比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，中央?yún)^(qū)和旁中央?yún)^(qū)角膜上皮厚度差異無明顯統(tǒng)計學意義(P=0.201、0.405)。術后6mo不同區(qū)域角膜上皮厚度兩兩比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。中央?yún)^(qū)、旁中央?yún)^(qū)和周邊區(qū)三組組內(nèi)不同時間點角膜上皮厚度比較，LSD-t法兩兩比較示各組術后角膜上皮厚度均較術前增厚，術后1mo均較術后1wk增厚，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中央?yún)^(qū)和旁中央?yún)^(qū)的角膜上皮厚度在術后1、6mo兩個時間點間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，周邊區(qū)的角膜上皮厚度在術后1、6mo兩個時間點間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.523)，見表1。術后3個復查時間點，三個區(qū)域角膜上皮厚度的變化值見表2，三個區(qū)域的變化值隨復診時間延長而增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，變化值從角膜中央?yún)^(qū)到周邊區(qū)呈現(xiàn)遞減的趨勢，即角膜上皮增厚的形態(tài)呈凸透鏡的形態(tài)。

2.2角膜上皮厚度變化值與各參數(shù)的相關性SMILE術后1wk，1、6mo在中央?yún)^(qū)和旁中央?yún)^(qū)，角膜上皮厚度變化值與切削深度均呈正相關，在術后6mo時相關性最顯著(r=0.665，P<0.01；r=0.585，P<0.01)。3次復查，在周邊區(qū)的角膜上皮厚度變化值與切削深度均無明顯相關性，見表3。SMILE術后中央?yún)^(qū)和旁中央?yún)^(qū)的角膜上皮厚度變化值在術后1wk，1、6mo均與等效球鏡度均呈正相關，即術前等效球鏡度越高，術后角膜上皮增厚值越大；在術后6mo時，這種相關性最明顯(r=0.638，P<0.01；r=0.587，P<0.01)，而術后周邊區(qū)角膜上皮厚度變化值與等效球鏡度無明顯相關性(P>0.05)，見表4。SMILE術后中央?yún)^(qū)、旁中央?yún)^(qū)和周邊區(qū)的角膜上皮厚度變化值在術后1wk，1、6mo與術中設計的有效光區(qū)均無明顯相關性(P>0.05)，見表5。

表3 術后不同時間不同區(qū)域角膜上皮厚度變化值與切削深度相關系數(shù)r值(P值)

時間中央?yún)^(qū)旁中央?yún)^(qū)周邊區(qū)術后1wk0.345(0.020)0.418(0.007)0.120(0.514)術后1mo0.542(0.001)0.435(0.005)-0.025(0.745)術后6mo0.665(<0.01)0.585(<0.01)0.173(0.352)

表4 術后不同時間不同區(qū)域角膜上皮厚度變化值與等效球鏡度相關系數(shù)

r值(P值)

表5 術后不同時間不同區(qū)域角膜上皮厚度變化值與有效光區(qū)相關系數(shù)r值(P值)

時間中央?yún)^(qū)旁中央?yún)^(qū)周邊區(qū)術后1wk0.473(0.074)0.494(0.146)0.268(0.529)術后1mo0.564(0.053)0.583(0.093)0.275(0.833)術后6mo0.529(0.084)0.647(0.183)0.268(0.426)

3討論

目前臨床上能夠準確測量人眼角膜上皮厚度且重復性好的設備較少[3]。主要有超高頻超聲測厚儀(very high-frequency digital ultrasound,VHF)、活體共聚焦顯微鏡(invivoconfocal microscopy,IVCM)以及OCT等，VHF和IVCM是屬于接觸式的檢查，只有前節(jié)OCT是非接觸式。其包括時域和傅里葉頻域兩類，目前已有很多研究[3-4]證實，傅里葉頻域OCT掃描組織深度更深，且有更高的掃描速度和更高的分辨率，同時內(nèi)置軟件自動計算角膜厚度和角膜上皮厚度，并將6mm直徑范圍內(nèi)角膜細分為17個區(qū)域。本研究即通過RTvue眼前節(jié)OCT測量SMILE術后不同區(qū)域角膜上皮厚度的變化及研究其與手術參數(shù)的相關性。以往采用各類眼前節(jié)設備對飛秒激光輔助制瓣的LASIK(FS-LASIK)以及PRK術后角膜上皮厚度的變化研究已經(jīng)證實中央?yún)^(qū)角膜上皮在術后趨向于增厚[4-8]。而對于SMILE術后角膜上皮重塑的研究則較少，本研究中，術后中央?yún)^(qū)、旁中央?yún)^(qū)和周邊區(qū)角膜上皮厚度均有增厚；如表2所示，同一區(qū)域的角膜上皮，術后復查時間越長，增厚值越大；中央?yún)^(qū)增厚最明顯，旁中央?yún)^(qū)次之，周邊區(qū)增厚最少，說明其角膜上皮重塑的模式為凸透鏡式增厚，即從中央?yún)^(qū)向周邊區(qū)增厚值逐漸遞減，這與SMILE術中取出的凸透鏡形態(tài)相符，根據(jù)Ryu等[9]的研究，如果角膜基質(zhì)出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，角膜上皮層可以重塑以形成光滑、對稱的角膜表面，維持其光學功能。在SMILE手術中，角膜基質(zhì)透鏡取出后，角膜表面曲率變低，可能是角膜上皮增厚的主要原因，此外術中上皮與基質(zhì)的損傷愈合反應也可能參與上皮增厚的過程。我們觀察到的SMILE術后角膜上皮重塑的這一規(guī)律和Reinstein等[7]應用VHF測量的LASIK術后角膜直徑10mm范圍內(nèi)上皮厚度的變化規(guī)律一致，即角膜上皮厚度增厚以中央?yún)^(qū)最多，周邊區(qū)較少，呈透鏡式。Reinstein等[6]的另一個研究表明，中央角膜上皮增厚幅度在術后不同時期占比不同，術后1d占22%，術后1d～1mo占58%，術后1～3mo占20%，3mo后上皮厚度即保持穩(wěn)定，該研究隨訪至術后1a。

SMILE術后角膜上皮厚度的變化值在中央?yún)^(qū)和旁中央?yún)^(qū)與切削深度及等效球鏡度呈正相關，而在周邊區(qū)角膜上皮厚度變化值與這兩個指標無明顯相關性，這是由于術前的等效球鏡度越高，術中切削的角膜深度越大，而在周邊區(qū)屬于SMILE手術角膜基質(zhì)透鏡最薄的區(qū)域，多數(shù)設定為10～15μm，與術前等效球鏡度無關，故與術后角膜上皮的增厚相關性不強，這也證實了之前推測的術后角膜上皮增厚的主要機制是角膜基質(zhì)的形態(tài)改變，而角膜上皮和基質(zhì)的損傷修復所起的作用較少。術中設計的有效光區(qū)與術后角膜上皮厚度變化值無相關性，我們認為這是由于手術醫(yī)師對于有效光區(qū)的設定并沒有明顯的規(guī)律性，術前屈光度較小的患者趨向于使用較大光學區(qū)(6.5～6.8mm)，而實際術中切削量增大不明顯；對于大多數(shù)符合手術適應證的患者使用6.5mm的光區(qū)，但如果角膜帽下剩余基質(zhì)低于300μm或切削量大于140μm則縮小光區(qū)(6.0～6.5mm),因此光區(qū)大小與術中切削深度并不呈正相關。Chen等[10]應用眼前節(jié)OCT對準分子激光屈光性角膜切削術(PRK)術后角膜上皮厚度變化做的研究認為：術后角膜上皮逐漸增厚，至3mo穩(wěn)定，且術后上皮的增厚與術前矯正的屈光度、術前角膜上皮厚度、有效光區(qū)等參數(shù)相關，而與術后的屈光回退沒有相關性。Anastasios等應用RTvue眼前節(jié)OCT研究飛秒激光輔助制瓣的LASIK手術后不同區(qū)域的角膜上皮厚度增加與術前屈光度呈線性相關[11]。雖然這些研究所探討的手術方式與本研究不同，但是術后角膜上皮厚度變化的相關性與本研究較為接近。因此我們認為各類激光角膜屈光手術后角膜上皮厚度變化規(guī)律是基本一致的。

綜上所述，角膜上皮厚度在SMILE術后發(fā)生重塑，主要表現(xiàn)為角膜上皮的增厚，在角膜切削較多的區(qū)域增厚也較明顯，與術前等效球鏡度正相關，與術中設計的光區(qū)無相關性。這對于我們更好地理解SMILE術后角膜傷口的愈合機制，優(yōu)化手術參數(shù)的設計尤其是SMILE術后屈光回退行增效手術的設計有重要意義。本研究隨訪時間6mo，關于SMILE術后長期角膜厚度變化還需進一步研究。