蔡寸　倫龍威　李茵　劉旭生

[摘要] 目的 探討通絡(luò)活血沐手方治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的臨床效果。 方法 選取2016年10月～2018年10月廣東省中醫(yī)院收治的行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后內(nèi)瘺成熟不良的患者60例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（30例）和研究組（30例）。對(duì)照組患者采用溫水沐手，研究組采用通絡(luò)活血沐手方治療。比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)瘺指標(biāo)、血液透析中泵控血流量、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間，觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組治療4周后每分鐘血流量、靜脈血管內(nèi)徑、血管壁厚度高于對(duì)照組（P < 0.05）。研究組血液透析中泵控血流量多于對(duì)照組，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間短于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 通絡(luò)活血沐手方可有效促進(jìn)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 通絡(luò)活血沐手方;血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;成熟不良

[中圖分類號(hào)] R692.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（c）-0129-04

Clinical effect of Tongluo Huoxue Mushou Prescription in the treatment of poor maturity of arteriovenous fistula in hemodialysis patients

CAI Cun ? LUN Longwei ? LI Yin ? LIU Xusheng

Dialysis Department， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou ? 510045， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of Tongluo Huoxue Mushou Prescription in the treatment of poor maturity of arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Methods From October 2016 to October 2018， 60 patients with poor maturity of internal fistula after arteriovenous fistula operation admitted to Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as research objects. The patients were divided into control group （30 cases） and study group （30 cases） by random number table method. The control group was treated with warm water and the research group was treated with Tongluo Huoxue Mushu Prescription. The internal fistula index at different time points， pump controlled blood flow in hemodialysis and maturity time of arteriovenous fistula were compared between the two groups， and the adverse reactions of the two groups during treatment were observed. Results After 4 weeks of treatment， the blood flow per minute， the diameter of vein and the thickness of vessel wall in the study group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Pump-controlled blood flow in the study group was more than that in the control group， and the maturation time of arteriovenous fistula in the study group was shorter than that in the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Tongluo Huoxue Mushou Prescription can effectively promote the maturation of arteriovenous fistula in hemodialysis patients， shorten the maturation time of arteriovenous fistula without increasing the incidence of adverse reactions， and has certain clinical application value.

[Key words] Tongluo Huoxue Mushou Prescription; Hemodialysis; Arteriovenous fistula; Poor maturity

隨著我國人口老齡化、環(huán)境污染的加重、飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國腎臟病的發(fā)病率逐年上升，隨著疾病進(jìn)展，最終發(fā)展為終末期腎臟病，此時(shí)患者需行長期腎臟替代治療以維持生命[1-2]。血液透析是臨床急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，它通過將體內(nèi)血液引流至體外，在透析器中通過彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)代謝廢物，并將凈化后的血液輸送回體內(nèi)[3-4]。在整個(gè)過程中，血管通路是血液透析患者的“生命線”，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎臟病患者的第一選擇，占血液透析血管通路的80%以上[5-6]。既往相關(guān)研究表明[7]，有20%～40%的患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良或成熟周期較長，導(dǎo)致血液透析的順利進(jìn)行存在一定障礙。中藥熏洗是臨床常用的外治法，通絡(luò)活血沐手方具有活血通絡(luò)、消腫散瘀之功[8-9]。但該方式目前尚缺乏臨床相關(guān)高質(zhì)量的臨床證據(jù)，本研究通過探討通絡(luò)活血沐手方治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的臨床效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年10月廣東省中醫(yī)院收治的行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后內(nèi)瘺成熟不良的患者60例為研究對(duì)象，本研究已獲取醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)6周以上;②年齡18～80歲;③按照美國國家腎臟基金會(huì)（NKF）所屬的“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”（K/DOQI）的內(nèi)瘺成熟條件，以血流量<600 mL/min、直徑<0.6 cm、皮下深度>0.6 cm為內(nèi)瘺成熟不良者[10];④患者及其家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝肺等臟器功能不全;②治療側(cè)肢體局部皮膚有破潰者;③妊娠或哺乳期婦女;④合并惡性腫瘤者;⑤因心力衰竭、重癥感染、急性腦血管疾病等原因中斷治療者;⑥治療期間因血管通路問題需提前使用內(nèi)瘺者;⑦因高齡、精神疾病、表達(dá)障礙或其他原因無法配合治療或調(diào)查者;⑧合并用藥禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（30例）和研究組（30例），兩組患者一般資料比較比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予溫水沐手，具體如下：取42～45℃的溫水5000 mL，將術(shù)肢浸泡入溫水中進(jìn)行泡洗，30 min/次，2次/d。研究組患者給予通絡(luò)活血沐手方沐手，泡手方成分：當(dāng)歸、川芎、桂枝、赤芍、姜黃各30 g，川紅花、熟附子各15 g。上述組成成分均由顆粒劑組成，加入42～45℃的5000 mL溫水中，將術(shù)肢浸泡入藥液中進(jìn)行泡洗，30 min/次，2次/d。兩組患者在泡洗過程中觀察手部反應(yīng)，若有發(fā)紅、灼熱、皮疹等癥狀，應(yīng)立即停止，及時(shí)就醫(yī)，并予以詳細(xì)記錄。兩組患者均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

采用美國進(jìn)口LOGIQE9彩超機(jī)，9 L探頭，以9 Hz高頻檢測吻合口近5 cm處治療2、4周后每分鐘血流量、靜脈血管內(nèi)徑以及血管壁厚度，每分鐘血流量=時(shí)間平均流速×橫截面積（πR2/4）×60，檢測時(shí)應(yīng)注意檢測時(shí)間至少為5個(gè)心動(dòng)周期，均測量3次取平均值。觀察兩組患者血液透析中泵控血流量、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間，當(dāng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺經(jīng)過3次血液透析后，未出現(xiàn)止血失敗、穿刺困難、血腫等則確認(rèn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟。治療期間觀察兩組患者皮膚燙傷、內(nèi)瘺皮膚感染、皮膚過敏及內(nèi)痿的震顫情況等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)瘺指標(biāo)比較

兩組患者治療前、治療2周后每分鐘血流量、靜脈血管內(nèi)徑、血管壁厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者治療2、4周后每分鐘血流量、靜脈血管內(nèi)徑、血管壁厚度均較治療前升高，且治療4周后高于治療2周后（P < 0.05），研究組治療4周后每分鐘血流量、靜脈血管內(nèi)徑、血管壁厚度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組血液透析中泵控血流量、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較

研究組血液透析中泵控血流量多于對(duì)照組，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間短于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組患者治療期間出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，1例皮膚燙傷、1例內(nèi)瘺皮膚過敏，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（2/30）。研究組患者治療期間出現(xiàn)3例不良反應(yīng)，2例皮膚燙傷、1例內(nèi)瘺皮膚過敏，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（3/30）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.218，P = 0.640）。

3 討論

血液透析是終末期腎臟變患者維持生命的主要方法，而良好的血管通路是血液透析治療成功的必備條件之一[11-12]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能夠?yàn)檠和肝龌颊咛峁┹^好的血管通道，發(fā)揮良好的透析效果，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為最理想的血液透析血管通路，被廣泛應(yīng)用于臨床，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指將患者肢體動(dòng)脈、靜脈血管以手術(shù)方式相連通，以使靜脈動(dòng)脈化，達(dá)到易穿刺、血管充盈、滿足血液透析血流量的目的[13-14]。通常情況下，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)到內(nèi)瘺投入使用的時(shí)期較為漫長，若過早使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，將會(huì)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命、內(nèi)瘺血流量造成不同程度的影響，甚至?xí)绊懼鴥?nèi)瘺手術(shù)的成功率[15-16]。終末期腎臟變患者由于普遍存在營養(yǎng)不良、血管鈣化、動(dòng)脈血管硬化等情況，造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟困難，加上若在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟之前留置深靜脈導(dǎo)管，易造成血管內(nèi)壁損傷、導(dǎo)管相關(guān)性感染、中心靜脈狹窄及閉塞等并發(fā)癥[17-18]。因此，積極尋找可促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的方法具有積極的臨床意義。中醫(yī)認(rèn)為終末期腎臟變患者多因氣陰兩虛致“瘀”，治療應(yīng)以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰為主。隨著中藥學(xué)的發(fā)展，中藥熏洗逐漸開始應(yīng)用于臨床，中藥熏洗療法是熱力與藥力聯(lián)合，一方面藥物透皮治療，發(fā)揮全身治療效果;另一方面通過熱力緩解血管平滑肌痙攣，發(fā)揮治療效果。通絡(luò)活血沐手方主要由當(dāng)歸、川芎、桂枝、赤芍、姜黃、川紅花、熟附子等組成，可直接作用于皮膚表面，該方式區(qū)別于中藥內(nèi)服，不會(huì)增加透析患者液體入量，不影響機(jī)體電解質(zhì)及容量的平衡，操作簡單，依從性好[19-22]。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療4周后每分鐘血流量、靜脈血管內(nèi)徑、血管壁厚度高于對(duì)照組，提示通絡(luò)活血沐手方可增加血管彈性，促進(jìn)血管內(nèi)徑擴(kuò)大，使血管充盈，究其原因，通絡(luò)活血沐手方中大多為開泄腠理、辛香走竄、溫經(jīng)散寒之物，其中當(dāng)歸活血通絡(luò)，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，桂枝、熟附子溫經(jīng)散寒，赤芍、川紅花散瘀止痛、清熱涼血，姜黃行氣破瘀，加之中藥熏洗可增強(qiáng)藥物滲透力，共奏行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)之效，減輕局部組織壓力，緩解血管、皮膚的緊張、痙攣情況，最終達(dá)到疏通血管、促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟的目的[23-25]。而研究組血液透析中泵控血流量多于對(duì)照組，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間短于對(duì)照組，可見通絡(luò)活血沐手方可縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間，滿足血液透析血流量?，F(xiàn)代藥理研究表明[26]，當(dāng)歸、川紅花、川芎、熟附子等藥材具有明顯的提高細(xì)胞免疫和體液免疫的功能，可有效促進(jìn)細(xì)胞的生長、發(fā)育以及成熟。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異，可見通絡(luò)活血沐手方安全有效，這主要是因?yàn)樵撍幏浇M成均為中藥制劑，且僅作用于皮膚表面，不影響機(jī)體內(nèi)循環(huán)，不產(chǎn)生明顯毒副作用。

綜上所述，通絡(luò)活血沐手方可有效促進(jìn)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?陳林，曹曉翼，石梅，等.兩種穿刺法在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30（8）：967-969.

[2] ?黃少敏，岑忠耿，張偉帥，等.彩色多普勒超聲評(píng)估透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓及狹窄的臨床價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（1）：31-33.

[3] ?Bleyer AJ，Scavo VA，Wilson SE，et al. A randomized trial of vonapanitase（PATENCY-1）to promote radiocephalic fistula patency and use for hemodialysis [J]. J Vasc Surg，2019，69（2）：507-515.

[4] ?李春，呂路，重輝，等.血液透析留置針在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用及效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（3）：254-256.

[5] ?Bylsma LC，Reichert H，Gage SM，et al. Clinical Outcomes of Arteriovenous Access in Incident Hemodialysis Patients with Medicare Coverage，2012-2014 [J]. Am J Nephrol，2019，49（2）：156-164.

[6] ?鄢建軍，張仲華，嚴(yán)賀，等.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞及影響因素研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（1）：26-28，42.

[7] ?Kok HK，Maingard J，Asadi H，et al. Percutaneous dialysis arteriovenous fistula banding for flow reduction - a case series [J]. CVIR Endovasc，2018，1（1）：27.

[8] ?侯海晶，王冠蘇，蔡佑青，等.中藥熏洗聯(lián)合艾灸治療對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的保護(hù)作用[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，36（4）：56-59.

[9] ?毛俐嬋，王文榮，蔣賢輝，等.中藥熏洗聯(lián)合穴位注射對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟影響的臨床研究[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，28（5）：384-386.

[10] ?王曉菁，陳海平.慢性腎臟病定義及分期系統(tǒng)修訂的進(jìn)展——2012-KDIGO慢性腎臟病臨床管理實(shí)踐指南解讀[J].中華老年多器官疾病雜志，2014，12（5）：396-400.

[11] ?Polimanti AC，de Carvalho Fürst RV，Galego SJ，et al. Influence of intraoperative findings on immediate flow through radial-cephalic arteriovenous wrist fistulas for hemodialysis access [J]. J Vasc Bras，2018，17（3）：208-214.

[12] ?路凌，張?zhí)m梅，武軍，等.健脾補(bǔ)腎方對(duì)脾腎氣虛型慢性腎功能衰竭血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2014，36（8）：695-698.

[13] ?Fukasawa M，Isobe M，Nanto S，et al. NF-κB Decoy Oli-godeoxynucleotide-Coated Balloon Catheter for Arteriovenous Fistula in Hemodialysis [J]. Kidney Int Rep，2018， 4（1）：126-138.

[14] ?陳松，李曉穎，于黔，等.尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄超聲引導(dǎo)下PTA術(shù)后的療效觀察[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（4）：342-346.

[15] ?王建爽，楊文艷，李令娟，等.超聲引導(dǎo)尿激酶溶栓治療維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（4）：78-81.

[16] ?Saleh MA，El Kilany WM，Keddis VW，et al. Effect of high flow arteriovenous fistula on cardiac function in hemodialysis patients [J]. Egypt Heart J，2018，70（4）：337-341.

[17] ?王立華，姜埃利，魏芳，等.老年動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與長期置管血液透析患者的生存分析[J].中國老年學(xué)雜志，2016， 36（7）：1678-1681.

[18] ?Cortesi C，Duque JC，Mai S，et al. Assessment of left ventricular mass changes after arteriovenous fistula surgical banding in end-stage renal disease [J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2018，29（6）：1280-1289.

[19] ?陳麗蘭，伊娜，李慧枝，等.穴位注射聯(lián)合中藥熏洗治療糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變40例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（10）：1615-1617.

[20] ?王宇彤，李莉.益氣活血通絡(luò)法治療急性心肌梗死介入術(shù)后患者43例[J].西部中醫(yī)藥，2017，30（6）：68-71.

[21] ?莫貝霞.中藥熏洗聯(lián)合木瓜酒濕敷對(duì)促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（13）：40-43.

[22] ?廖若夷，張曉，張?jiān)戮?，?中藥熏洗治療腦梗死痙攣性癱瘓的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2018，24（1）：112-115.

[23] ?張偉，宋世鋒，張丕軍，等.通絡(luò)活血方熏洗聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療骨折后關(guān)節(jié)僵硬患者的臨床療效及對(duì)負(fù)面情緒的影響[J].陜西中醫(yī)，2016，37（4）：452-453.

[24] ?李道睿，王苗苗，于明薇，等.通絡(luò)活血蟲類藥對(duì)乏氧環(huán)境下肺癌血管生成相關(guān)細(xì)胞因子的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2017，24（9）：39-42.

[25] ?張建英，譚志雄，羅雪琴，等.分析全面護(hù)理加紅椒通絡(luò)湯改善血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（15）：87-90.

[26] ?鄧國強(qiáng).通絡(luò)活血湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變65例[J].陜西中醫(yī)，2014，35（8）：964-965.