劉銀格 魏露 吳淑輝 朱明芳

〔摘要〕 朱明芳教授認(rèn)為許多皮膚病發(fā)展到一定的階段，會出現(xiàn)不同程度瘀的病理變化，強(qiáng)調(diào)氣血運(yùn)行障礙為皮膚病血瘀證主要發(fā)病機(jī)制，臨證注重審證求因，主張從源頭祛瘀、重視調(diào)和氣血，治療上內(nèi)服外治、內(nèi)外兼顧，臨床療效佳。

〔關(guān)鍵詞〕 皮膚病;活血化瘀;尋常痤瘡;過敏性紫癜;慢性蕁麻疹;朱明芳

〔中圖分類號〕R275 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.12.011

〔Abstract〕 Professor ZHU Mingfang believes that there are pathological changes to different degrees of blood stasis as many skin diseases develop to a certain stage. Professor ZHU emphasizes that the disfunction of Qi and blood circulation is the main pathogenesis of skin diseases with blood stasis syndrome and focuses on examining the syndromes and seeking causes in the clinical practice， and she claims that removing blood stasis from the source， attaching great importance to regulating Qi and blood. Both internal and external methods are considered and used in her treatment and the clinical efficacy is good.

〔Keywords〕 skin diseases; activating blood circulation and resolving stasis; acne; Henoch-Schonlein purpura; chronic urticaria; ZHU Mingfang

瘀血既是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，又是一種常見的致病因素。血瘀證的研究涉及內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、五官科等多種疾病[1]。血瘀證在皮膚科亦很常見，廣泛發(fā)生于皮膚病各個病程的不同階段，除了典型皮損外，現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果亦可為皮膚病的從瘀論治提供更客觀的依據(jù)[2]。

朱明芳教授從事中醫(yī)皮膚病臨床及教學(xué)、科研近三十年，積累了豐富且獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，辨證靈活精細(xì)，遣方用藥亦頗具特色。臨床上一些醫(yī)者認(rèn)為“癰疽原是火毒生”，治療皮膚病一味的清熱除濕，反見癥狀加重或遷延難愈。朱老師認(rèn)為，許多皮膚病發(fā)展到一定的階段，會出現(xiàn)不同程度瘀的病理變化，疑難性皮膚病用活血化瘀法治療常常收獲獨(dú)特療效。特將朱老師從瘀論治皮膚病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從瘀論治的立論依據(jù)

血瘀證在疼痛性皮膚病、血管性皮膚病、紅斑鱗屑性皮膚病、色素性皮膚病、瘙癢性皮膚病、結(jié)締組織病、皮膚附屬器疾病及其他肌膚頑痹中均可發(fā)生。常見表現(xiàn)有瘀點(diǎn)、瘀斑、皮下出血，或紅斑、色素沉著、皮膚粗糙肥厚、苔蘚樣變，或結(jié)節(jié)、斑塊、瘢痕、贅生物等。中醫(yī)認(rèn)為，感受外邪、情志所傷、飲食不節(jié)、跌打損傷、年邁久病等均可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。具體病機(jī)如下：（1）寒凝血瘀?！夺t(yī)林改錯·膈下逐瘀湯所治之癥目》曰：“血受寒則凝結(jié)成塊?！焙叭肭?，經(jīng)脈收引，可致血液凝澀而運(yùn)行不暢形成瘀血。（2）熱灼血瘀。《溫疫論·蓄血》曰：“邪熱久羈，無由以泄，其血必凝。”熱入營血，血熱互結(jié)，可致血液粘稠而運(yùn)行不暢，或熱邪迫血妄行導(dǎo)致出血，以致血液壅滯局部致瘀。（3）氣滯血瘀?！兜は姆āち簟贰皻庋獩_和，萬病不生”，氣血關(guān)系極為密切，正如《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》“氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”。如肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢可致血運(yùn)阻塞而致瘀。（4）氣虛血瘀。氣血不僅在人體正常的生理中相互作用，在病理中也會相互作用。陽氣虛損，“無力帥血”，可致血運(yùn)遲滯而形成瘀血。（5）久病虛損致瘀。清代葉天士《臨證指南案·脅痛》提出“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“久患者絡(luò)”，或久病之后形成痰、濁、毒等病理產(chǎn)物并與血相合成瘀血，而表現(xiàn)出絡(luò)脈阻滯的共同病機(jī)，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。（6）外傷致瘀。各種外傷可導(dǎo)致血液離經(jīng)，留于皮下、肌肉或臟腑等部位，不能及時消散或排出體外，積留于體內(nèi)則形成瘀血。由此可見，多種原因均可導(dǎo)致皮膚病血瘀證的發(fā)生。

2 臨證思路

2.1 ?審證求因，主張從源頭祛瘀

血瘀證的診斷和治療要建立在中醫(yī)整體觀和辨證論治的基礎(chǔ)上。朱老師臨床常根據(jù)其所特有的頑固性瘙癢、疼痛等皮膚感覺異常結(jié)合舌象、脈象進(jìn)行辨證。導(dǎo)師認(rèn)為，中醫(yī)的精髓是辨證，治療必須在精準(zhǔn)辨證的基礎(chǔ)上才能有效。皮膚病往往是多個因素致病，活血化瘀藥亦種類多樣，臨證應(yīng)用還須司外揣內(nèi)，整體審查，審證探源，辨證與辨病相結(jié)合。“瘀者行之”，應(yīng)根據(jù)上述病機(jī)，以《素問·至真要大論》“必伏其所主，而先其所因”為原則，從源頭上祛瘀，具體詳辨血瘀的部位、原因，證候的主次，瘀滯的程度，瘀證的新久及寒、熱、虛、實(shí)等的不同，施以不同的理法方藥，合理配伍，則效驗(yàn)可期。

2.2 ?血必由氣，重視調(diào)和氣血

朱老師認(rèn)為，氣血運(yùn)行障礙在皮膚病血瘀證的發(fā)病機(jī)制中處于核心地位，臨床上尤其重視調(diào)和氣血。人體的血液在氣的作用下循經(jīng)流注，濡養(yǎng)周身，周而復(fù)始，氣血是形神俱美的物質(zhì)基礎(chǔ)，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言“人之所有者，血與氣耳”。然而外感六淫、內(nèi)傷七情皆可導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，出現(xiàn)氣血停滯壅塞、瘀結(jié)不散的瘀血證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明了，血液是機(jī)體新陳代謝的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，血液運(yùn)行不暢是導(dǎo)致多種疾病發(fā)生的根源[3]。研究表明，血瘀證患者一般都有血液“高濃、高黏、高凝、高聚”的改變[4]，其形成與發(fā)展和血流變異常、微循環(huán)障礙、血液高黏滯狀態(tài)、血小板聚集及血栓形成、組織細(xì)胞代謝異常、免疫功能障礙等多種病理生理改變有關(guān)，涉及到感染、炎癥、組織異常增殖、免疫與代謝異常等與皮膚疾病密切相關(guān)的病理生理過程[5-7]。朱老師指出，氣血功能正常運(yùn)行關(guān)鍵在于兩點(diǎn)：一不能虛，二不能滯。當(dāng)調(diào)氣以助力，調(diào)血以濡養(yǎng)，氣通血活，則瘀血自除。正如《素問·至真要大論》所云：“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平。”

2.3 ?辨證靈活，用藥精準(zhǔn)

活血化瘀法屬于中醫(yī)治療八法中的“消法”，常用的活血藥很多?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀中藥具有改善血液流變性、改善血液微循環(huán)障礙、抗血小板聚集、抗血栓、降低毛細(xì)血管通透性、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)結(jié)締組織代謝、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等作用[8-9];有些活血化瘀藥本身就有抗菌、抗病毒的作用，如丹參、紫草等[10-11]。筆者發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)師臨床上廣泛應(yīng)用活血化瘀法來治療皮膚病，確立此治法后，選方用藥的加減配伍并非一成不變的，而是根據(jù)具體應(yīng)用時不同病種、不同病例血瘀證之外夾雜的寒、熱、虛、實(shí)等不同病機(jī)，在治療過程中注意活血化瘀與解毒、清熱、散寒、補(bǔ)氣、行氣、養(yǎng)血及扶正袪邪之間的關(guān)系，靈活配伍，屢獲良效。臨證除隨主證及兼夾證的不同而恰當(dāng)配伍外，還有如下體會：首先，要分辨虛實(shí)：虛證可用養(yǎng)血活血藥，如當(dāng)歸、雞血藤;實(shí)者可酌情選用破血藥。其次，要注意到“氣”的問題：血瘀兼有氣滯者要行氣，可加郁金、青皮、木香等;兼有氣虛者可加黨參、黃芪、白術(shù)。再次，要分清寒熱：偏熱者選用涼血清熱藥，如生地黃、赤芍、丹參、紫草等;偏寒則用溫通活血藥桂枝、淫羊藿、路路通及藤類藥物。最后，鑒于其藥性善走散通行，且入血分，臨床運(yùn)用活血化瘀藥需中病即止，以免耗傷正氣;對于女性經(jīng)期、孕期及有出血傾向的患者應(yīng)慎用活血化瘀藥尤其是破血逐瘀藥。對于久病體弱者需配合補(bǔ)益扶正藥同用，且不宜過量、過久使用。

2.4 ?諸法配合，內(nèi)外兼顧

除中藥內(nèi)治活血法的應(yīng)用外，朱教授憑借深厚的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)形成了系統(tǒng)的外治活血體系，包括中藥外洗[12]、熏洗[13]、中藥面膜、針灸[14]、刺絡(luò)拔罐等方法。除辨證配伍內(nèi)服中藥外，導(dǎo)師常囑患者在內(nèi)服的基礎(chǔ)上，三煎中藥取汁外洗患處，患者多樂于接受，反應(yīng)效佳。對于面部皮損，朱教授臨證常配伍活血化瘀藥于外用制劑中，配合中藥內(nèi)服外涂，如以石榴皮、烏梅、玫瑰花、白芷、忍冬藤、夏枯草等中藥組成中藥面膜治療痤瘡，達(dá)到解毒散結(jié)、活血化瘀及消脂作用。此外，朱教授依據(jù)國家級名老中醫(yī)歐陽恒教授提出的“給邪找出路”的治療思路，將刺絡(luò)拔罐療法用于久病入絡(luò)的頑固性皮膚病的治療中，如慢性濕疹[15]、慢性蕁麻疹[16]、特應(yīng)性皮炎[17]、結(jié)節(jié)性癢疹、皮膚瘙癢癥[18]、銀屑病、痤瘡[19]等，“針刺放血，攻邪最捷”，提出“以血行氣”，破邪外出，血液運(yùn)行通暢，則邪無所依，臨證中綜合四診資料，正確的選用活血方案，最終達(dá)到通達(dá)氣血、散邪解毒目的。

3 病案舉隅

3.1 ?尋常痤瘡案

劉某，女，23歲，2018年4月12日初診。主訴：經(jīng)前口周出丘疹、粉刺2月。病史：近兩月每于經(jīng)前口周出丘疹。現(xiàn)丘疹、粉刺以口周、兩頰居多，皮疹色暗紅，經(jīng)前加重，經(jīng)血色暗，有血塊，痛經(jīng)伴乳房脹痛，面部稍油，毛孔粗大，口臭，無口干口苦，嗜食辛辣，大便黏膩，小便黃，納眠可，舌尖紅，有齒痕，苔薄黃，脈弦細(xì)。診斷為尋常性痤瘡，證屬脾虛濕熱，氣滯血瘀。治以除濕健脾，行氣活血。處方：白術(shù)10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，淡竹葉15 g，蓮子心10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，香附10 g，青皮15 g，白芷10 g，大血藤15 g，薄荷10 g（后下），茺蔚子15 g，沉香3 g（后下），炮姜6 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎早晚分服;配合中藥超微面膜粉（丹潤面膜）外敷，丹皙精油3號（為朱教授研發(fā)的專利）外用。二診2018年4月19日：顏面部皮損顏色變淡，面頰右側(cè)有新出丘疹，納眠可，舌脈同前。中藥原方去淡竹葉、蓮子心、沉香、白芷，加法半夏10 g，連翹10 g，馬鞭草15 g，砂仁10 g。7劑，日1劑，水煎早晚分服。三診2018年4月26日：皮損大部分消退，留有暗紅色素沉著，無新發(fā)皮疹。中藥守二診方7劑，外用丹潤面膜善后。

按語：此患者嗜食辛辣，肺胃蘊(yùn)熱，日久致脾胃運(yùn)化失常，又素有情志不暢，肝氣郁結(jié)，致血運(yùn)阻塞而致瘀，形成虛實(shí)夾雜之證，故治療上宜補(bǔ)虛瀉實(shí)并用?？v觀全方，白術(shù)、茯苓、豬苓、淡竹葉、蓮子心、薄荷等共奏健脾祛濕清熱之效，青皮、香附、當(dāng)歸、赤芍、大血藤、茺蔚子等行氣導(dǎo)滯、活血化瘀，白芷、沉香、炮姜行氣止痛、溫中散寒，甘草調(diào)和藥性。朱老師在治療痤瘡時，薄荷和茺蔚子常常以藥對的形式出現(xiàn)。薄荷除了解表透疹外，其本身還有活血化瘀之效，與行氣活血的茺蔚子配伍使用，達(dá)到上通下竅的作用，每獲良效。

3.2 ?過敏性紫癜案

高某，男，28歲，2017年4月5日初診。主訴：雙下肢出現(xiàn)瘀點(diǎn)2年，復(fù)發(fā)加重1月。病史：過敏性紫癜病史2年，初起僅發(fā)生于下肢，口服中藥加激素治療后皮疹消退，1月前咽痛不適，皮疹再發(fā)，10 d前蔓延至上肢?，F(xiàn)四肢有密集瘀點(diǎn)，壓之不褪色，久坐或用力后皮疹增加，無咽痛，口干欲飲，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紫紅，苔白膩，脈沉濡。診斷為過敏性紫癜，證屬血熱挾瘀。治以清熱涼血，化瘀止血。處方：生地炭20 g，側(cè)柏炭20 g，丹皮炭20 g，大黃炭15 g，垂盆草10 g，穿心蓮15 g，四季青10 g，玄參15 g，麥冬30 g，白茅根30 g，墨旱蓮15 g，大血藤15 g，地錦草15 g，絡(luò)石藤15 g，夏枯草15 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎早晚分服;配合維生素C、E口服。二診2017年4月12日：藥后原皮疹消退，但仍有新出瘀點(diǎn)，受壓處加重，無口干咽痛，余證同前，中藥原方去丹皮炭、大黃炭、麥冬、絡(luò)石藤，加紫草10 g，赤芍15 g，雞血藤15 g。7劑，服法同上。三診2017年4月19日：皮損大部分消退，余癥好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紫紅，苔薄少，脈細(xì)滑。中藥二診方加麥冬30 g。7劑，服法同上。

按語：本病屬于單純型過敏性紫癜，其根本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，“虛”為根本，“風(fēng)、濕、熱、瘀”為標(biāo)，導(dǎo)師臨證將其分為初期、進(jìn)展期及恢復(fù)期3期分型辨證論治，三期不離化瘀，遣方用藥靈活。血不行經(jīng)多致瘀，醫(yī)家常用止血的炭類藥物來治療紫癜，往往會止血留瘀而造成瘀滯，導(dǎo)師則另辟蹊徑，除炭類藥外，擅用草類、藤類藥物以活血化瘀，止血不留瘀。如本例患者處方中，夏枯草多用于清肝散結(jié)，然導(dǎo)師取其辛散善行來清熱祛瘀止血;取地錦草“主通血流”之功，既清熱解毒涼血，又活血散瘀;藤類藥物善走散，有活血功效，選用絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)同時涼血消腫，配合它藥共奏清熱涼血生津之效以祛紫癜血不行經(jīng)之“瘀”。

3.3 ?慢性蕁麻疹案

黃某，女，17歲，2017年2月15日初診。主訴：全身反復(fù)出風(fēng)團(tuán)、癢3年余。病史：2年來全身反復(fù)出風(fēng)團(tuán)，曾口服抗組胺劑及復(fù)方甘草酸苷片，療效不佳，現(xiàn)皮膚劃痕癥（+），乏力，納差，夜寐差，大便溏，小便可，月經(jīng)后期，經(jīng)血色暗有塊，痛經(jīng)，舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉弦。診斷為慢性蕁麻疹，證屬氣血不足，瘀血阻滯。治以補(bǔ)益氣血，祛風(fēng)除瘀。處方：黃芪30 g，升麻10 g，防風(fēng)10 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，白芍20 g，白術(shù)10 g，紅花10 g，丹參10 g，澤蘭10 g，赤小豆30 g，茺蔚子15 g，桔梗6 g，絲瓜絡(luò)10 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎早晚分服，生大黃、羌活、蛇床子、蔓荊子、板藍(lán)根、石菖蒲各20 g，7劑，水煎外洗。二診2017年2月22日：風(fēng)團(tuán)仍有發(fā)作，但瘙癢較前明顯減輕，乏力減輕，大便偶溏，夜寐易醒，舌脈同前。中藥原方去紅花、赤小豆、桔梗、升麻，加白扁豆10 g，陳皮10 g，刺五加15 g，珍珠母20 g（先煎）。7劑，服法同前。外用藥如前。三診2018年1月1日：皮損偶有發(fā)作，程度較前緩解，夜寐寧，舌淡紅苔薄，脈沉。中藥守二診方10劑，外洗方停用。

按語：慢性蕁麻疹是常見的皮膚科疾病，醫(yī)家多采用調(diào)和營衛(wèi)、疏風(fēng)清熱、健脾養(yǎng)血等治法。導(dǎo)師認(rèn)為，慢性蕁麻疹久病入絡(luò)必成瘀滯，日久影響氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致出現(xiàn)瘀象，此非簡單的調(diào)和營衛(wèi)或祛風(fēng)除濕所能祛除。此例患者3年來反復(fù)發(fā)作，氣血虛弱及瘀血停滯之象明顯，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故導(dǎo)師重在補(bǔ)益氣血，并祛風(fēng)除瘀，扶正祛邪兼顧，使邪無所依，同時用祛風(fēng)止癢功效的中藥煎湯外洗，標(biāo)本同治，故效如桴鼓。

4 體會

皮膚病從瘀論治，當(dāng)以活血化瘀為主要法則。朱老師所指的是廣義上的活血化瘀，即一切能平衡氣血、調(diào)和陰陽的治法。百病不離氣血，某些皮膚病臨證雖未見瘀象，但據(jù)中醫(yī)氣為血之帥、津血同源、痰瘀相關(guān)、久患入絡(luò)等理論，判斷瘀血病證潛在之病機(jī)，即使臨證未見瘀象，活血化瘀藥亦可酌情投之，往往收獲良效。只有詳詢病史，積極尋找病因，從源頭上祛瘀，才能真正發(fā)揮活血化瘀法和活血藥的作用以消除皮膚頑疾。從源頭祛瘀，通過活血化瘀達(dá)到流通氣血、袪瘀生新、以通為用的目的，又或者在原有辨證論治的基礎(chǔ)上佐以活血化瘀之，以通暢絡(luò)脈，使藥力隨血暢而達(dá)病所。

總之，從瘀論治在皮膚病臨床中具有重要地位，靈活運(yùn)用血瘀理論及活血化瘀藥可有效地提高皮膚病診療的準(zhǔn)確性及有效性，值得進(jìn)一步研究探討。

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