（延安大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 延安 716000）

胎兒窘迫是一種胎兒在宮內(nèi)發(fā)生急性或慢性缺氧的綜合癥狀，常危及胎兒的健康和生命。因此，高效、準(zhǔn)確的檢查手段有助于胎兒窘迫的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療。多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠及操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，通過(guò)測(cè)量胎兒臍動(dòng)脈（Umbilicalartery, UA）和大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery, MCA）血流及心肌做功指數(shù)（又稱(chēng)Tei指數(shù)）分析宮內(nèi)情況，對(duì)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫有重要價(jià)值[1]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胎兒氧氣需求與母體供應(yīng)的平衡被打破后，胎兒會(huì)出現(xiàn)胎動(dòng)劇烈、胎盤(pán)早剝等急性缺氧表現(xiàn)，此時(shí)胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[2]。當(dāng)宮內(nèi)羊水減少時(shí)，Tei指數(shù)升高，因此Tei指數(shù)檢測(cè)與胎兒窘迫的預(yù)測(cè)密切相關(guān)[3]。本研究探討多普勒超聲檢測(cè)UA、MCA阻力指數(shù)（resistance index, RI）聯(lián)合Tei指數(shù)預(yù)測(cè)胎兒窘迫的價(jià)值，以期為胎兒窘迫的早期診斷提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2018年5月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的161例孕婦。其中，85例胎兒窘迫孕婦作為窘迫組，年齡23～40歲，平均（26.74±5.43）歲；孕周32～41周，平均（38.86±3.19）周。另同期選取76例健康胎兒（超聲及常規(guī)產(chǎn)科檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，孕婦無(wú)器質(zhì)性病變）作為對(duì)照組，年齡22～42歲，平均（27.59±4.04）歲；孕周32～41周，平均（39.03±3.11）周。胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①新生兒出生1 min內(nèi)Apgar評(píng)分≤7分；②羊水2或3度污染并伴有胎心監(jiān)護(hù)異常；③產(chǎn)后新生兒頭皮血?dú)鈖H＜7.2；④胎心監(jiān)護(hù)頻繁晚期減速或變異減速。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有孕婦為頭位、單胎妊娠；②無(wú)妊娠并發(fā)癥，孕周≥28周；③可配合完成相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕簽署知情同意書(shū)；②合并高血壓、心臟病及糖尿病等嚴(yán)重疾病及其他重要臟器功能障礙；③胎兒畸型。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。兩組年齡、孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 多普勒超聲檢測(cè)UA選用美國(guó)GE公司 Volusion E8彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3.5～5 MHz，內(nèi)置分析軟件。檢查前囑患者排空膀胱，選擇側(cè)仰臥位，將探頭置于孕婦腹壁并仔細(xì)測(cè)量胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑及股骨長(zhǎng)度等指標(biāo)，評(píng)價(jià)發(fā)育情況。接下來(lái)用探頭尋找胎兒UA，確定好位置后取臍血流與胎盤(pán)入口交界處作為取樣點(diǎn)，待血流穩(wěn)定后儀器顯示出RIUA、PIUA及收縮期/舒張期（S/D）等指標(biāo)，連續(xù)測(cè)量3次，計(jì)算平均值并記錄。

1.2.2 多普勒超聲檢測(cè)MCA二維超聲確定胎頭位置，然后將探頭沿著胎兒蝶骨小翼向顱底移動(dòng)平掃，與蝶骨大翼處可發(fā)現(xiàn)2條彩色搏動(dòng)血管，即為大腦MCA。選取其中1條血管中段作為取樣點(diǎn)，取樣容積2 mm，待血流穩(wěn)定后儀器顯示出RIMCA、PIMCA及S/D指標(biāo)，連續(xù)測(cè)量3次，計(jì)算平均值并且記錄。

1.2.3 多普勒超聲檢測(cè)Tei指數(shù)將探頭置于孕婦腹壁并探查胎兒心臟，然后把取樣容積先后置于二尖瓣前后葉瓣口下方及心尖四腔切面主動(dòng)脈瓣口處，調(diào)節(jié)聲束方向保證其與血流束的夾角＜20°，調(diào)整掃描速率為100 mm/s，記錄二尖瓣及主動(dòng)脈瓣頻譜圖，測(cè)量二尖瓣口處A峰結(jié)束至下一個(gè)心動(dòng)周期E峰開(kāi)始的時(shí)間間隔（a）和主動(dòng)脈射血時(shí)間（b），連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，計(jì)算平均值。Tei為心室等容收縮間期（ICT）與等容舒張間期（IRT）之和與心室射血時(shí)間（ET）的比值，即 Tei指數(shù) =（ICT+IRT）/ET=（a-b）/b。

1.2.4 判定標(biāo)準(zhǔn)①UA血流S/D比值＞3，判定為陽(yáng)性[5]；②大腦MCA S/D比值＞3，判定為陽(yáng)性[6]；③Tei指數(shù)＞0.45，判定為陽(yáng)性[7]；④系列聯(lián)合檢測(cè)：UA、MCA、Tei指數(shù)同時(shí)為陽(yáng)性則判斷為陽(yáng)性；⑤平行聯(lián)合檢測(cè)：UA、MCA、Tei指數(shù)任意一個(gè)為陽(yáng)性即判斷為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒一般資料比較

兩組胎兒年齡、身高、體重及孕周比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

組別 n 年齡/歲 身高/cm 體重/kg 孕周窘迫組 85 26.74±5.43 161.34±7.93 62.48±10.09 38.86±3.19對(duì)照組 76 27.59±4.04 160.81±6.85 64.62±9.86 39.03±3.11 t值 1.134 0.451 1.358 0.342 P值 0.258 0.652 0.176 0.733

2.2 兩組胎兒RIUA、PI及S/D比較

兩組胎兒RIUA、PI及S/D比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），窘迫組RIUA、PI及S/D高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3 兩組胎兒RIMCA、PI及S/D比較

兩組胎兒RIMCA、PI及S/D比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），窘迫組RIMCA、PI及S/D低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.4 兩組胎兒Tei指數(shù)比較

兩組a、b及Tei指數(shù)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；窘迫組a、b及Tei指數(shù)高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

2.5 RIUA、RIMCA聯(lián)合Tei指數(shù)的診斷效能

RIUA、RIMCA及Tei指數(shù)系列聯(lián)合診斷胎兒窘迫的特異性最高（85.50%），高于單獨(dú)診斷及平行聯(lián)合診斷（63.2%、69.7%、65.8% 及 68.4%）（P＜0.05）。系列聯(lián)合診斷除有較高的特異性外，還有較高的敏感性，系列聯(lián)合診斷的約登指數(shù)最高（0.620）、準(zhǔn)確性最高（80.7%），診斷效能最佳。見(jiàn)表5。

2.6 RIUA、RIMCA及Tei指數(shù)單獨(dú)診斷、平行聯(lián)合診斷和系列聯(lián)合診斷胎兒窘迫的ROC曲線

RIUA、RIMCA及Tei指數(shù)單獨(dú)診斷和三者平行聯(lián)合診斷、系列聯(lián)合診斷胎兒窘迫的ROC曲線見(jiàn)圖1。RIUA、RIMCA及Tei指數(shù)單獨(dú)診斷的ROC曲線下面積分別為 0.748（95% CI：0.690，0.806）、0.672（95%CI：0.602，0.741）及0.639（95% CI：0.569，0.710）。三者平行聯(lián)合診斷及系列聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積分別為 0.821（95% CI：0.771，0.871）及 0.870（95%CI：0.829，0.910）。RIUA、RIMCA及 Tei指數(shù)系列聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積高于RIUA、RIMCA及Tei指數(shù)的單獨(dú)診斷（P＜0.05）。

表2 兩組胎兒PIUA、PI及 S/D比較 （±s）

表2 兩組胎兒PIUA、PI及 S/D比較 （±s）

窘迫組 85 0.87±0.22 1.74±0.16 3.72±0.19對(duì)照組 76 0.69±0.13 0.99±0.28 2.36±0.21 t值 6.397 20.544 43.142images/BZ_71_1281_971_2244_1048.pngimages/BZ_71_1281_1278_2244_1355.png

表3 兩組胎兒RIMCA、PI及S/D比較 （±s）

表3 兩組胎兒RIMCA、PI及S/D比較 （±s）

組別 n RIMCA PI S/D窘迫組 85 0.64±0.08 1.68±0.36 3.24±3.18對(duì)照組 76 0.79±0.11 1.97±0.20 4.52±2.23 t值 9.795 6.403 2.981 P值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組胎兒左心室Tei指數(shù)比較 （±s）

表4 兩組胎兒左心室Tei指數(shù)比較 （±s）

組別 n a/ms b/ms Tei指數(shù)窘迫組 85 270±31 149±13 0.47±0.02對(duì)照組 76 231±28 158±15 0.40±0.01 t值 8.340 4.078 28.526 P值 0.000 0.000 0.000

表5 RIUA、RIMC和Tei指數(shù)單獨(dú)診斷、平行聯(lián)合診斷及系列聯(lián)合診斷胎兒窘迫的效能分析

圖1 RIUA、RIMCA及Tei指數(shù)診斷胎兒窘迫的ROC曲線

3 討論

胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生急性或慢性缺氧的危急癥狀，常發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，多由于母體血氧濃度過(guò)低、胎盤(pán)交換能力降低及胎兒自身不足等因素引起。發(fā)生胎兒窘迫后，會(huì)出現(xiàn)胎心率改變、胎動(dòng)頻繁、胎動(dòng)消失、羊水污染及酸中毒等臨床表現(xiàn)，常危及胎兒健康及生命，因此早期發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù)對(duì)于胎兒窘迫的治療十分關(guān)鍵[4]。目前對(duì)于胎兒窘迫的常用檢查手段為胎心監(jiān)護(hù)，但此方法假陽(yáng)性率較高，可能導(dǎo)致不必要的剖宮產(chǎn)，并不能作為臨床確診的依據(jù)[5]。因此，高效、準(zhǔn)確的檢查手段對(duì)預(yù)測(cè)診斷胎兒窘迫尤為重要。

有研究報(bào)道，多普勒超聲可清晰呈現(xiàn)胎兒器官、組織中的血流變化，具有較高的準(zhǔn)確性[6]，已被廣泛應(yīng)用于檢測(cè)胎兒窘迫。研究顯示，當(dāng)胎兒宮內(nèi)氧分壓下降到一定程度時(shí)，會(huì)發(fā)生一系列適應(yīng)性改變[7]。胎兒血液灌流重新分配，出現(xiàn)外周血管收縮而腦、心臟等重要臟器血管擴(kuò)張，阻力降低，血流量增加，稱(chēng)為腦保護(hù)效應(yīng)[3]。其中，胎兒RIUA、RIMCA與宮內(nèi)缺氧程度有相關(guān)性[8-9]。UA是胎兒與母體進(jìn)行氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的最主要血管，可直接反映胎兒血液循環(huán)變化，是一項(xiàng)很好的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[10]。而MCA是腦部血供最豐富的血管。當(dāng)胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)，機(jī)體為保證重要臟器的血供不受影響，啟動(dòng)腦保護(hù)效應(yīng)，擴(kuò)張腦血管，使腦血流量增加。因此，研究認(rèn)為MCA能夠直接反映胎兒腦血循環(huán)的變化且敏感性高[11]。Tei指數(shù)是一種評(píng)價(jià)胎兒心室功能的指標(biāo)，具有操作簡(jiǎn)單、不受心臟結(jié)構(gòu)影響等優(yōu)點(diǎn)。在缺氧的情況下，酸中毒引起胎兒心肌細(xì)胞能量代謝障礙，導(dǎo)致等容收縮期延長(zhǎng)，射血時(shí)間減少而Tei指數(shù)升高，因此通過(guò)計(jì)算Tei指數(shù)可以很好地反映胎兒窘迫的嚴(yán)重程度[12-13]。

UA、MCA及Tei指數(shù)在胎兒窘迫的發(fā)病過(guò)程發(fā)生改變，但三者單獨(dú)作為診斷胎兒窘迫的價(jià)值有限。有研究報(bào)道，在臍帶繞頸、間隔缺損性先天性心臟病等疾病中，均存在UA升高和MCA降低的現(xiàn)象[14-15]，因此二者單獨(dú)診斷特異性較低。NASSR等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在先兆子癇胎兒中也存在Tei指數(shù)升高的現(xiàn)象，單獨(dú)檢測(cè)Tei指數(shù)無(wú)法為胎兒窘迫提供充分的診斷依據(jù)。目前，RIUA、RIMCA聯(lián)合Tei指數(shù)診斷胎兒的報(bào)道較少。本研究顯示，窘迫組RIUA、Tei指數(shù)高于對(duì)照組，而RIMCA低于對(duì)照組，提示隨著宮內(nèi)缺氧程度加劇，胎兒UA血流阻力增加，MCA血流阻力降低且心功能下降。本研究比較RIUA、RIMCA及Tei指數(shù)單獨(dú)診斷和平行聯(lián)合診斷、系列聯(lián)合診斷的效能，結(jié)果顯示，三者系列聯(lián)合診斷胎兒窘迫的特異性高于三者單獨(dú)診斷和平行聯(lián)合診斷的特異性，且保持良好的敏感性，同時(shí)約登指數(shù)和準(zhǔn)確性最高。系列聯(lián)合診斷ROC曲線下面積高于三者單獨(dú)診斷及平行聯(lián)合診斷。RIUA、RIMCA及Tei指數(shù)三者平行聯(lián)合診斷的敏感性較高，但是特異性低，與三者系列聯(lián)合診斷相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)。這可能因?yàn)閁A、MCA及Tei雖都能反映胎兒宮內(nèi)缺氧情況，但UA側(cè)重于體血循環(huán)變化，MCA側(cè)重于腦血循環(huán)變化，而Tei指數(shù)反映心肌做功水平，故三者系列聯(lián)合診斷可以將胎兒窘迫的各特點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，當(dāng)臨床考慮胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)，可采用RIUA、RIMCA聯(lián)合Tei指數(shù)檢測(cè)提高診斷準(zhǔn)確率，減少胎兒窘迫的發(fā)生。