柳萬里 盧 驊 朱議恒

( 廣東省佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院 ， 廣東 佛山 528216 )

臨床診斷手外傷患者過程中，往往會(huì)見到各種收治離斷伴皮膚缺損病例，處理此類患者較為棘手。傳統(tǒng)治療方法以修整殘端或者斷指縮短再植為主，但是傳統(tǒng)治療方法的功能恢復(fù)效果比較差，繼而給患者的生理和心理均產(chǎn)生巨大壓力[1]。有學(xué)者利用指?jìng)?cè)方島狀皮瓣和微型游離靜脈皮瓣再植手術(shù)能夠成功恢復(fù)手功能，繼而保證患指完整[2]?，F(xiàn)就此研究報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取本院收治的10例(15指)皮膚軟組織缺損型斷指患者。10例(15指)皮膚軟組織缺損型斷指患者中有7例男(11指)、3例女(4指)，平均年齡為(24.98±2.16)歲；致傷原因：1例電鋸傷、2例電擊傷、5例壓軋傷、2例化學(xué)燒傷。采用6例福爾馬林固定的成人上肢標(biāo)本和2例新鮮毀損廢棄手部標(biāo)本，觀察指總動(dòng)脈神經(jīng)走向、指固有動(dòng)脈神經(jīng)走向等；采用6例上肢血管鑄形標(biāo)本，觀察手部血管走行分布狀況；采用9例前臂取皮手術(shù)標(biāo)本，觀察皮下靜脈的總數(shù)量和分布狀況。應(yīng)用解剖學(xué)研究。掌握手部血管神經(jīng)，手指動(dòng)脈掌淺弓發(fā)出3條指總動(dòng)脈，走行于示指尺側(cè)、小指橈側(cè)、中環(huán)指兩側(cè)；手指靜脈的指背淺靜脈主要起自甲床兩側(cè)小靜脈，在掌骨頭兩側(cè)會(huì)合注入手背淺靜脈；指掌側(cè)淺靜脈起自末節(jié)指腹，中節(jié)開始為數(shù)條縱行靜脈，再在手指基部掌面形成2條小靜脈。

2 手術(shù)方法：(1)進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除壞死皮膚軟組織、血管以及神經(jīng)肌腱等；(2)重建骨支架，按照常規(guī)再植方法進(jìn)行骨內(nèi)固定，再修復(fù)肌腱，必要時(shí)取掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)；(3)修復(fù)指掌側(cè)組織，適當(dāng)縮短指骨，在鏡下清創(chuàng)探查靜脈血管狀況和神經(jīng)損傷情況；(4)根據(jù)斷指缺損部位的不同實(shí)施針對(duì)性的手術(shù)方法。I型患者的血管缺損主要位于指掌側(cè)，缺損部位在近節(jié)根部至末節(jié)基地范圍(2例指背靜脈完成或可直接吻合，1例因指背靜脈損傷不能直接吻合)。在手術(shù)方法設(shè)計(jì)中，需以指總動(dòng)脈掌骨頭平面分叉處做旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，設(shè)計(jì)略大于受缺損面積的指?jìng)?cè)方帶血管蒂島狀皮瓣,手術(shù)在充氣止血帶下加以進(jìn)行，充分暴露皮瓣血管蒂部，作皮瓣掌背側(cè)切口，將神經(jīng)從血管神經(jīng)束中分離出來，根據(jù)斷指準(zhǔn)備動(dòng)脈吻合部位來測(cè)算供指動(dòng)脈的離斷部位。皮瓣形成后，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移，再在鏡下操作。對(duì)于指背靜脈完整者或者可吻合者，只需考慮皮瓣內(nèi)指動(dòng)脈是否與患指的一側(cè)指動(dòng)脈遠(yuǎn)端是否吻合。II型患者的血管缺損部位主要在指背側(cè)，掌側(cè)皮膚連續(xù)，本文研究中有5例II型，缺損部位在中節(jié)指背側(cè)，清創(chuàng)之后有缺損狀況但是無法直接吻合。對(duì)指動(dòng)靜脈循環(huán)完整者，可設(shè)計(jì)略大于缺損面積的前臂掌側(cè)遠(yuǎn)端游離微型靜脈皮瓣，加以創(chuàng)面修復(fù)。由于皮瓣面積比較小，所以手術(shù)中需合理設(shè)計(jì)靜脈血營(yíng)養(yǎng)的吻合皮瓣。清創(chuàng)后倘若皮膚血管有缺損，需設(shè)計(jì)略大于缺損面積的指?jìng)?cè)方帶血管島狀皮瓣。III型患者皮膚呈環(huán)狀缺損且伴有血管缺損，指體皮膚組織不連續(xù)，本文中有1例III型患者，皮膚缺損面積較大，動(dòng)脈和靜脈均有所缺損，無法吻合，使用單一微型皮瓣無法完成缺損修復(fù)手術(shù)。在設(shè)計(jì)過程中，可設(shè)計(jì)略大于缺損面積的聯(lián)合皮瓣，再進(jìn)行斷指修復(fù)。在指?jìng)?cè)方帶血管管蒂島狀皮瓣內(nèi)進(jìn)行淺靜脈與患指的血管吻合，按照靜脈網(wǎng)動(dòng)脈化皮瓣設(shè)計(jì)加以處理。

3 觀察指標(biāo)：分析10例皮膚軟組織缺損型斷指患者治療優(yōu)良率[3]，按照TAM 功能評(píng)定法加以評(píng)定：活動(dòng)范圍正常為優(yōu)、TAM 大于健側(cè)75%為良、TAM 大于健側(cè)50%為可、TAM 小于健側(cè)50%為差；患者總滿意率采取本院特制問卷調(diào)查表，總分為100分，非常滿意為80-100分，基本滿意為60-80分、不滿意為60分以下。

5 結(jié)果

5.1 皮膚軟組織缺損型斷指患者治療優(yōu)良率分析：15指皮膚軟組織缺損型斷指患者治療優(yōu)良率為86.67%(13/15)，差為13.33%(2/15)，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 皮膚軟組織缺損型斷指患者治療優(yōu)良率分析(n，%)

5.2 皮膚軟組織缺損型斷指患者總滿意率分析：10例皮膚軟組織缺損型斷指患者總滿意率為90.00%(9/10)，不滿意率為10.00%(1/10)，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 皮膚軟組織缺損型斷指患者總滿意率分析(n，%)

討 論

臨床常見的電擊傷和壓軋傷等會(huì)導(dǎo)致皮膚軟組織缺損，繼而發(fā)生手指離斷狀況。由于手指再植的難度比較大，加上傳統(tǒng)治療方法治療效果不理想，所以會(huì)嚴(yán)重影響到患指的功能[4]。基于此，必須根據(jù)損傷程度和缺損程度來通過修復(fù)方法來保存患指的完整形。采用指?jìng)?cè)方島狀皮瓣和微型游離靜脈皮瓣方法能夠使得修復(fù)后的手指長(zhǎng)度和手指感覺功能良好，活動(dòng)功能也有所恢復(fù)[5]。本文研究結(jié)果顯示，15指皮膚軟組織缺損型斷指患者治療優(yōu)良率為86.67%(13/15)，差為13.33%(2/15)，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；10例皮膚軟組織缺損型斷指患者總滿意率為90.00%(9/10)，不滿意率為10.00%(1/10)，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。利用指?jìng)?cè)方島狀皮瓣和微型游離靜脈皮瓣設(shè)計(jì)修復(fù)方法，一方面能夠解決斷指血運(yùn)重建問題，另外一方面能夠解決皮膚缺損修復(fù)問題，繼而靈活應(yīng)用在各種類型的皮膚缺損型斷指患者的修復(fù)再植過程中。修復(fù)后的患指長(zhǎng)度和外觀均較好，遠(yuǎn)期功能也恢復(fù)得較為理想[6]。

根據(jù)斷指皮膚軟組織缺損的具體部位和具體范圍等，設(shè)計(jì)切取皮瓣[7-8]。斷指掌側(cè)缺損可以根據(jù)指?jìng)?cè)方島狀皮瓣加以修復(fù)，背側(cè)缺損可根據(jù)指?jìng)?cè)方島狀皮瓣或者前壁掌側(cè)微型靜脈皮瓣來加以修復(fù)。根據(jù)皮瓣大小來設(shè)計(jì)1條含指固有靜脈，1條以上指掌側(cè)淺靜脈，2條以上指背側(cè)淺靜脈。根據(jù)損傷程度以及受區(qū)位置來修復(fù)皮瓣神經(jīng)。根據(jù)相關(guān)資料顯示，指?jìng)?cè)方島狀皮瓣的最小切取面積為1.0cm×1.0cm，最大切取面積為3.5cm×6.0cm。指?jìng)?cè)方島狀皮瓣可滿足大多數(shù)皮膚軟組織缺損患者的創(chuàng)面覆蓋問題，另外，由于修復(fù)的鄰近手指創(chuàng)面與指?jìng)?cè)方島狀皮瓣紋理質(zhì)地較為相似，因此能夠顯著提高斷指成活率。指?jìng)?cè)方島狀皮瓣的缺點(diǎn)在于：由于皮膚少且彈性小，所以提供的斷指病例需符合其他皮瓣一起修復(fù)。在手術(shù)過程中，需徹底清理創(chuàng)面，預(yù)防皮瓣移植后的感染和壞死狀況。

綜上所述，指?jìng)?cè)方島狀皮瓣和微型游離靜脈皮瓣應(yīng)用于皮膚軟組織缺損型斷指再植中的臨床效果顯著。