巴桑吉巴，戴國(guó)琳，王藝橋，馬 爽

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029）

醫(yī)療保障課程作為公共事業(yè)管理專業(yè)衛(wèi)生事業(yè)管理方向的專業(yè)課程之一，主要講授醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助相關(guān)理論和國(guó)內(nèi)外政策實(shí)踐。該課程在講授理論的同時(shí)注重實(shí)踐性，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在理論學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上分析探討醫(yī)保和醫(yī)改等問題。

1 PBL教學(xué)法的內(nèi)涵

PBL教學(xué)即以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育先驅(qū)Barrows教授于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出[1]。PBL教學(xué)法的兩大突出特點(diǎn)是以問題為中心、以學(xué)生為中心，以學(xué)生為主體、問題為導(dǎo)向，學(xué)生通常在教師的引導(dǎo)下，分組圍繞某一綜合案例或?qū)ｎ}，運(yùn)用多學(xué)科理論知識(shí)，分析原因并研究其解決方案[2]。

PBL教學(xué)法最先應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教育，隨后在許多課程中均得到了實(shí)踐應(yīng)用[3-4]。與傳統(tǒng)以授課為主的教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)法為學(xué)生營(yíng)造了相對(duì)真實(shí)的問題場(chǎng)景，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性[5]，加強(qiáng)了學(xué)生之間的交流，使教師與學(xué)生在課堂中通過問題進(jìn)行積極交流和互動(dòng)[6]，最終實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)意識(shí)和能力的深層次目標(biāo)。

2 PBL教學(xué)法在醫(yī)療保障課程中的應(yīng)用

醫(yī)療保障課程是衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的專業(yè)課程，理論性較強(qiáng)，傳統(tǒng)理論授課形式限制了學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮與實(shí)踐能力的培養(yǎng)，使學(xué)生感到課程枯燥乏味，無法激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。而將PBL教學(xué)法應(yīng)用到醫(yī)療保障課程教學(xué)中，可以有效解決傳統(tǒng)教學(xué)中理論與實(shí)際脫節(jié)問題，將學(xué)生置于真實(shí)情境中學(xué)習(xí)[7]，圍繞醫(yī)療領(lǐng)域的實(shí)際問題展開討論。這能使學(xué)生更好地掌握和運(yùn)用醫(yī)療保障相關(guān)知識(shí)、方法，在解決問題過程中對(duì)學(xué)過的知識(shí)進(jìn)行回顧，促進(jìn)知識(shí)的融會(huì)貫通[8]。具體來說，醫(yī)療保障課程PBL教學(xué)設(shè)計(jì)主要分為問題設(shè)計(jì)、小組討論、課堂點(diǎn)評(píng)3個(gè)階段。

2.1 問題設(shè)計(jì)

PBL教學(xué)的主要目的就是以問題作為引導(dǎo)媒介讓學(xué)生主動(dòng)思考并解決，問題是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)也是選擇知識(shí)的依據(jù)[9]，因此如何設(shè)計(jì)問題對(duì)教學(xué)來說至關(guān)重要。筆者認(rèn)為，適用于PBL教學(xué)的問題必須具備以下幾方面特征。

2.1.1 趣味性與啟發(fā)性 明確教學(xué)目標(biāo)，以教學(xué)大綱的要求為核心，并結(jié)合教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生知識(shí)水平以及當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)改革熱點(diǎn)，設(shè)計(jì)學(xué)生易于理解的問題。例如，在講授醫(yī)保體系的多方主體時(shí)，組織學(xué)生進(jìn)行情景模擬，采用小品形式表演醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)生等）、醫(yī)療服務(wù)需求方（病人）、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方主體之間可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。在課堂上，部分學(xué)生繪聲繪色地演繹了醫(yī)藥廠商藥代發(fā)紅包的情境，在此基礎(chǔ)上討論醫(yī)改政策中藥占比等設(shè)計(jì)的動(dòng)機(jī)和原理。利用這種趣味性方式將一些具有啟發(fā)性的問題融入醫(yī)療保障課堂，更加符合本科生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)。

2.1.2 真實(shí)性與復(fù)雜性 針對(duì)學(xué)生實(shí)際生活中關(guān)注的問題設(shè)計(jì)PBL教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合自身生活經(jīng)驗(yàn)去思考、探索解決問題的方案，調(diào)動(dòng)學(xué)生求知欲，提高教學(xué)質(zhì)量。筆者就北京地區(qū)大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療現(xiàn)狀組織學(xué)生進(jìn)行專題探討，學(xué)生可以根據(jù)自己的公費(fèi)醫(yī)療就醫(yī)體驗(yàn)，深層次思考公費(fèi)醫(yī)療的利弊，同時(shí)與理論相結(jié)合，深入分析公費(fèi)醫(yī)療制度的歷史脈絡(luò)和改革的必要性。

此外，設(shè)計(jì)的問題還應(yīng)具備一定的深度和復(fù)雜性，并且解決方案不是唯一的，允許多個(gè)開放性的方案。復(fù)雜性也并不代表設(shè)計(jì)的問題難度很大，太難、太復(fù)雜的問題會(huì)抑制學(xué)生的積極性[10]，而過于簡(jiǎn)單的問題學(xué)生不假思索就能找到答案，無法激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力，也會(huì)使學(xué)生越來越懶惰，出現(xiàn)“搭便車”現(xiàn)象。

2.2 小組討論

PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)療保障課程的第二個(gè)階段為小組分工合作、討論階段。例如以醫(yī)保支付方式為主題，要求小組成員進(jìn)行自學(xué)并搜集、整理相關(guān)資料，再以問題為中心展開小組內(nèi)部討論，探討起付線、封頂線、報(bào)銷比例等政策設(shè)計(jì)的原理及優(yōu)缺點(diǎn)。

學(xué)生分組可以采取不同的形式，一個(gè)學(xué)期不同章節(jié)教學(xué)中，可以采用不同的方法進(jìn)行分組。第一種方法是學(xué)生自由組合成立小組；第二種方法是授課教師隨機(jī)分組，避免學(xué)生自由分組過于同質(zhì)化現(xiàn)象，加強(qiáng)學(xué)生間的交流。無論選擇哪種分組方法，小組分工都應(yīng)由學(xué)生自主協(xié)調(diào)。根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，如果教師在PBL教學(xué)過程中提供一些指導(dǎo)性的學(xué)習(xí)材料和建議，就能拓展學(xué)生思考、探索問題的深度和廣度。但教師提供的資料只能解決基礎(chǔ)性問題，還需要對(duì)學(xué)生提出更高難度的問題，激發(fā)其自主探索的動(dòng)力。

小組討論不僅是專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的過程，其本身作為一項(xiàng)管理活動(dòng)，能幫助學(xué)生通過討論與合作、分享與溝通，互相配合互相補(bǔ)充，最終提出切實(shí)可行的方案，鍛煉分析問題、解決問題能力。

2.3 課堂點(diǎn)評(píng)

在課堂點(diǎn)評(píng)階段，每個(gè)小組推選代表進(jìn)行課堂匯報(bào)，將討論分析、案例理解結(jié)果以PPT形式分享，其他學(xué)生根據(jù)匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行討論，提出不同的見解。學(xué)生討論結(jié)束后，教師精講，對(duì)各小組匯報(bào)討論情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，并對(duì)一些共同性問題和爭(zhēng)議大的疑難問題進(jìn)行重點(diǎn)探討、詳細(xì)分析[11]，最后對(duì)各組發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。教師的點(diǎn)評(píng)要能夠反映教學(xué)目標(biāo)，做到客觀公正，避免挫傷學(xué)生的積極性，既給予學(xué)生肯定鼓勵(lì)，又要讓其認(rèn)識(shí)到自己的不足之處，提出今后改進(jìn)的建議。

小組形成性考核的主體不僅僅是授課教師，還應(yīng)包括其他小組和本組其他成員。評(píng)價(jià)內(nèi)容結(jié)合此次開展PBL教學(xué)的各環(huán)節(jié)分為兩部分，一部分為小組成績(jī)，由不同小組根據(jù)小組觀點(diǎn)、PPT制作和匯報(bào)等情況互相評(píng)分；另一部分為個(gè)人成績(jī)，由小組成員根據(jù)貢獻(xiàn)程度進(jìn)行互評(píng)。

3 PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)療保障課程教學(xué)中的思考

3.1 PBL教學(xué)法對(duì)教師綜合素質(zhì)提出更高要求

PBL教學(xué)法由問題導(dǎo)入，而問題設(shè)置依賴于教師，教師提出問題的質(zhì)量直接影響學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[4]。因此，不僅要求教師熟練掌握和應(yīng)用專業(yè)知識(shí)，還具備理論聯(lián)系實(shí)踐能力和完整清晰的教學(xué)思路，為學(xué)生搭建一個(gè)新的學(xué)習(xí)平臺(tái)，用問題引導(dǎo)學(xué)生去探索知識(shí)。教師不再是傳統(tǒng)教學(xué)中知識(shí)的傳授者，而是解決問題的參與者、引導(dǎo)者，在PBL教學(xué)過程中注重實(shí)時(shí)掌握各組任務(wù)完成情況，對(duì)學(xué)生的分析和總結(jié)等有深入、細(xì)致的了解。在PBL教學(xué)模式下，雖然學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，但教師的正確引導(dǎo)也非常重要。

3.2 PBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性要求高

PBL教學(xué)法將教學(xué)空間由課堂延伸到課下，要求學(xué)生積極參與、主動(dòng)學(xué)習(xí)，在與其他同學(xué)合作、交流、討論中探索問題的答案，加深對(duì)相關(guān)知識(shí)與技能的理解，從而提高解決實(shí)際問題和操作能力。但由于受陳舊的教學(xué)思想的影響，很多學(xué)生習(xí)慣接受傳統(tǒng)滿堂灌講授方式，依賴教師講解而非自主探究，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的積極性較差。因此，在具體實(shí)施PBL教學(xué)前，教師應(yīng)充分考查學(xué)生自主學(xué)習(xí)水平與能力，指導(dǎo)學(xué)生熟練掌握查閱文獻(xiàn)、收集信息的方法，利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行輔助學(xué)習(xí)。

3.3 應(yīng)建立完善的教學(xué)評(píng)價(jià)體系

與傳統(tǒng)考試評(píng)價(jià)不同，PBL教學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)體現(xiàn)廣泛性和靈活性，不僅僅是對(duì)最終學(xué)習(xí)成果的評(píng)價(jià)，更注重對(duì)整個(gè)學(xué)習(xí)過程的評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容不僅包括教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，還包括小組成員之間的評(píng)價(jià)、學(xué)生自我評(píng)價(jià)以及學(xué)生對(duì)教師的評(píng)價(jià)。教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)是指對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度與表現(xiàn)的評(píng)價(jià)，要盡量做到客觀與公平。評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括學(xué)生在課堂中提出有一定深度的意見和看法的能力，資料搜尋能力及對(duì)所收集資料的分析、歸納總結(jié)能力，知識(shí)儲(chǔ)備、理論聯(lián)系實(shí)際能力，語言表達(dá)和團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作能力等[12-13]。此外，在學(xué)生評(píng)價(jià)中要注重收集學(xué)生對(duì)授課教師的建議或意見，以便在下一階段教學(xué)中更好地發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用，優(yōu)化PBL教學(xué)設(shè)計(jì)。

總之，PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)療保障課程教學(xué)中，可以設(shè)置問題設(shè)計(jì)、小組討論、課堂點(diǎn)評(píng)3個(gè)階段，采用多種形式進(jìn)行小組討論和展示。這一過程以問題為導(dǎo)向，充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)新性，促進(jìn)學(xué)生不斷思考、融會(huì)貫通，培養(yǎng)語言表達(dá)和綜合分析等能力。同時(shí)在PBL教學(xué)中，要求教師注重知識(shí)體系的拓展和完善，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。