張霄艷 胡雨頔 王雨璇

摘 要：在生活水平穩(wěn)步提升的今天，“健康”已經(jīng)成為人類生活中的關(guān)鍵熱詞與重要理念。習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中明確指出：“要實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)?！鄙钊胪笍匮芯恐袊?guó)家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)模式，關(guān)鍵在于要掌握其現(xiàn)狀及困難，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的推廣提供科學(xué)的建議，這將有利于為我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的改革提供客觀理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生簽約服務(wù);現(xiàn)狀分析;對(duì)策研究

中圖分類號(hào)：R197.1 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1673-291X（2019）33-0190-03

“家庭醫(yī)生”又稱“全科醫(yī)生”，是健康管理服務(wù)的主要提供者。家庭醫(yī)生有資格為其服務(wù)家庭的每一個(gè)成員提供連續(xù)性和綜合性的照顧、健康狀態(tài)的維持和疾病的預(yù)防服務(wù)，源于其具有相對(duì)獨(dú)特的態(tài)度、專業(yè)的醫(yī)學(xué)技能及醫(yī)療知識(shí)。其概念起源于18世紀(jì)的歐美地區(qū)。家庭醫(yī)生承擔(dān)著社會(huì)健康管家的責(zé)任，作為大眾健康的管理者，是居民健康的守門人和代理人。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以為其服務(wù)的居民提供六位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括預(yù)防服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、健康教育服務(wù)與計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)六項(xiàng)內(nèi)容，以及包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主體內(nèi)容項(xiàng)目與規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)和針對(duì)性的健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生是一項(xiàng)惠民項(xiàng)目，也是當(dāng)前大熱的民生問(wèn)題。

近幾十年來(lái)，在全科醫(yī)生的基礎(chǔ)上，我國(guó)家庭醫(yī)生作為醫(yī)療改革及民生問(wèn)題的關(guān)鍵熱詞，被逐步提上改革、創(chuàng)新發(fā)展的日程，而在我國(guó)家庭醫(yī)生熱潮的背景下，迫切需要一套完善的、合理的家庭醫(yī)生制度，由專業(yè)醫(yī)學(xué)人員制定相關(guān)規(guī)范及指南，擴(kuò)大家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)人才，滿足國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生需求與供給的平衡。

一、我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概況

我國(guó)是已步入相對(duì)平穩(wěn)發(fā)展階段的大國(guó)，在國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平較高的基礎(chǔ)上，國(guó)民健康保障就成為了國(guó)家進(jìn)步與否的衡量標(biāo)準(zhǔn)之一。基于此，我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體系對(duì)家庭醫(yī)生這一新概念進(jìn)行了探索，發(fā)展國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。

1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的背景。我國(guó)是人民當(dāng)家做主的國(guó)家，人民當(dāng)家做主即以人民為國(guó)家發(fā)展的重要底線，為人民服務(wù)需要切實(shí)提升人民的幸福感，關(guān)注保障熱點(diǎn)民生問(wèn)題。醫(yī)療改革作為熱點(diǎn)民生問(wèn)題，關(guān)系到人民的生老病死，在歐美等發(fā)達(dá)地區(qū)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式范圍持續(xù)擴(kuò)大，熱度及普及量呈上升狀態(tài)。同時(shí)，“健康中國(guó)”戰(zhàn)略被習(xí)近平總書記在2017年的十九大報(bào)告中以治國(guó)理政方針理論的形式被提出，報(bào)告中要求，“完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位、全周期健康服務(wù);深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度;加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)?！庇袑W(xué)者根據(jù)報(bào)告內(nèi)容指出：“醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的最根本的矛盾，是人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求與有限的衛(wèi)生醫(yī)療資源之間的矛盾?！贬t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的供需問(wèn)題已然成為決定我國(guó)醫(yī)療政策實(shí)施效果的一大重要因素，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度作為分級(jí)診療的關(guān)鍵一步，是醫(yī)改背景下我國(guó)醫(yī)療制度的一大革新和進(jìn)步，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的現(xiàn)狀下，合理的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式有助于緩解醫(yī)療資源供需不平衡的現(xiàn)狀，推動(dòng)醫(yī)療改革的進(jìn)程，積極順應(yīng)世界醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)。

2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展歷程。2006年，“以社區(qū)、居民和家庭為服務(wù)對(duì)象，以主動(dòng)服務(wù)和上門服務(wù)為主，進(jìn)行診療服務(wù)”的理論在《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中被提出。2007年，我國(guó)首個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的先行試點(diǎn)區(qū)誕生于上海市長(zhǎng)寧區(qū)，經(jīng)過(guò)試點(diǎn)的一系列摸索，家庭責(zé)任醫(yī)生制度和家庭醫(yī)生服務(wù)這兩個(gè)新理念被首次提出。一年后，山東省青島市制定了讓居民根據(jù)平等、自愿的雙重原則，與社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)家庭醫(yī)生聯(lián)系人服務(wù)協(xié)議》的家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度。同年，我國(guó)其他個(gè)別地區(qū)開(kāi)始對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式進(jìn)行試點(diǎn)、探索。2010年，上海市對(duì)長(zhǎng)寧、浦東、徐家匯等地的試點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式進(jìn)行了全市推廣，2011年將其作為上海市醫(yī)療改革的五大基礎(chǔ)性工程之一。同年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式試點(diǎn)工作被列入北京市醫(yī)療改革發(fā)展計(jì)劃，東城區(qū)、西城區(qū)及豐臺(tái)區(qū)開(kāi)始著手進(jìn)行試點(diǎn)工作并取得一定成效，隨后，在背景全市對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度開(kāi)展大力推廣項(xiàng)目。我國(guó)在2012年平均每萬(wàn)人擁有1.2名家庭醫(yī)生，共計(jì)有在職全科醫(yī)生10.9萬(wàn)。從以上數(shù)據(jù)來(lái)看，試點(diǎn)起步階段是我國(guó)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式的現(xiàn)狀，具體表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量與患者需求量不對(duì)等，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全市、全省、全國(guó)的普及、推廣，還會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的醫(yī)務(wù)人員與居民供需嚴(yán)重不平衡的情況?；诖?，2016年6月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展被制定了明確的目標(biāo)，同時(shí)，從國(guó)家戰(zhàn)略層面肯定并大力支持家庭醫(yī)生的發(fā)展?！兑庖?jiàn)》中提出：“2016年將在200所公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，計(jì)劃在2020年實(shí)行全覆蓋?！?017年10月22日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌在十九大新聞中心記者招待會(huì)上介紹：“十八大以來(lái)，我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得了重大階段性成效，初步建立了分級(jí)診療體系，以基層為重點(diǎn)配置醫(yī)療資源，80%以上的居民15分鐘以內(nèi)就可以到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已覆蓋4.3億人?！?/p>

二、我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式現(xiàn)狀

我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的形式大體上分為兩種：

1.養(yǎng)老院等福利機(jī)構(gòu)簽約。這種形式的簽約主要針對(duì)居住在養(yǎng)老院等福利機(jī)構(gòu)的居民，以養(yǎng)老院為例，養(yǎng)老院設(shè)置專門的醫(yī)療衛(wèi)生室，用來(lái)治療老人的常見(jiàn)性、多發(fā)性疾病，住進(jìn)養(yǎng)老院的老人們自動(dòng)與養(yǎng)老院簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議，養(yǎng)老院定時(shí)組織老人們進(jìn)行體檢，排查病情隱患。但該項(xiàng)服務(wù)還未進(jìn)行普及，體系不完善。以咸寧市社會(huì)服務(wù)中心為例，該中心下設(shè)養(yǎng)老院的醫(yī)務(wù)室軟硬件設(shè)施相對(duì)落后，目前只能提供開(kāi)藥的基礎(chǔ)服務(wù)，距成熟的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式還有很大差距。

2.居民區(qū)自主簽約。該形式的簽約權(quán)由居民自己掌握，居民可選擇簽約或不簽約，居民區(qū)的家庭醫(yī)生即我們熟知的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)居民對(duì)家庭醫(yī)生的知曉程度極低，78%的受訪者不了解或不知道家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，多數(shù)家庭醫(yī)生會(huì)主動(dòng)向管轄區(qū)域內(nèi)居民普及家庭醫(yī)生知識(shí)，居民可自行選擇簽約，少數(shù)醫(yī)生并未向患者解釋說(shuō)明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的具體內(nèi)容。居民區(qū)的家庭醫(yī)生簽約僅針對(duì)戶籍在本轄區(qū)內(nèi)的、持有醫(yī)保的居民，而流動(dòng)人口、租戶、貧困人口等由于戶籍、財(cái)產(chǎn)狀況等原因，均未與社區(qū)家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約服務(wù)。

根據(jù)調(diào)查走訪，可以推斷出，在中國(guó)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式還有很長(zhǎng)一段路要走。從政府、醫(yī)療資源兩方面分別來(lái)看：一是政府。習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中著重強(qiáng)調(diào)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行醫(yī)療改革，提高全科醫(yī)生占比，但各級(jí)政府對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的宣傳普及力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，中央文件指令與下級(jí)政府的著手實(shí)行出現(xiàn)了嚴(yán)重脫節(jié)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的發(fā)展比預(yù)計(jì)遲緩，各地政府對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式這一體制的工作做得不到位。二是醫(yī)療資源。我國(guó)醫(yī)療資源供需產(chǎn)生了極大的不平衡（見(jiàn)下圖）。由下圖可知，在我國(guó)，?？漆t(yī)院的供給量處于左圖金字塔頂尖，即供給量最少，我國(guó)居民在發(fā)現(xiàn)病情后會(huì)首選?？漆t(yī)院，?？漆t(yī)院的需求量最大，出現(xiàn)了嚴(yán)重的供需不平衡現(xiàn)象。由于地區(qū)區(qū)域大小限制，地區(qū)醫(yī)院的供給相對(duì)平衡。在提倡家庭醫(yī)生的當(dāng)今社會(huì)，居民對(duì)家庭醫(yī)生了解極少，因此家庭醫(yī)生的需求量相對(duì)其供給量也產(chǎn)生不平衡。

在我國(guó)，醫(yī)療行業(yè)面臨供需不平衡的現(xiàn)象，具體體現(xiàn)在以下方面：一是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度缺乏長(zhǎng)效機(jī)制，使服務(wù)質(zhì)量偏低;二是醫(yī)療人力資源不足，缺乏優(yōu)秀的全科醫(yī)生;三是設(shè)備、藥物資源不足，不能滿足居民的醫(yī)療需求;四是經(jīng)費(fèi)不足，缺乏激勵(lì)機(jī)制;五是社區(qū)宣傳力度不夠，居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度認(rèn)知不足。

具體體現(xiàn)在，我國(guó)人口基數(shù)大，大多數(shù)居民在生病時(shí)首選三甲醫(yī)院，而三甲醫(yī)院中多為?？漆t(yī)生，“僧多粥少”，看病難。同時(shí)，我國(guó)對(duì)?？漆t(yī)生的培養(yǎng)力度較大，因此?？漆t(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)多于全科醫(yī)生，這就導(dǎo)致家庭醫(yī)生這一“全科群體”數(shù)量更少，?？漆t(yī)生更專業(yè)，公信力更強(qiáng)，而家庭醫(yī)生被扣上“醫(yī)術(shù)不精”的帽子。目前，我國(guó)正在大力培養(yǎng)全科醫(yī)生人才團(tuán)隊(duì)，提高家庭醫(yī)生職業(yè)公信力，緩解大醫(yī)院看病排隊(duì)的問(wèn)題，將患者分流到各區(qū)家庭醫(yī)生管轄地。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，除患者癱瘓、患者主動(dòng)要求等特殊情況，我國(guó)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基本無(wú)法實(shí)現(xiàn)歐美地區(qū)上門問(wèn)診的服務(wù)。因此，我國(guó)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式實(shí)施推廣還要走一段長(zhǎng)路。

三、我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)完善對(duì)策

目前，我國(guó)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式總體有著資源少、需求大、知曉度及普及度低的現(xiàn)狀，中央頒布“健康中國(guó)”等利民政策支撐家庭醫(yī)生的發(fā)展，但各地的發(fā)展情況參差不齊，呈現(xiàn)“高開(kāi)低走”的特點(diǎn)。因此，各級(jí)政府應(yīng)積極探索，為我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式制定配套的優(yōu)化政策。

1.網(wǎng)格化管理。我國(guó)的社區(qū)、村落以群劃分，在城區(qū)，以街道為劃片的依據(jù)，每個(gè)街道下設(shè)有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，家庭醫(yī)生坐診，社區(qū)居民可就近就診;在鄉(xiāng)村地區(qū)，村委會(huì)以村落設(shè)置村醫(yī)療衛(wèi)生站，負(fù)責(zé)為村民看病。同時(shí)，城鄉(xiāng)兩地的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民身體素質(zhì)、狀況進(jìn)行登記了解，對(duì)長(zhǎng)期有需求、身體（半）自理的居民進(jìn)行定時(shí)上門治療服務(wù)，既保證大多數(shù)居民可以“出門15分鐘就能看病”，又能為特殊患者提供一對(duì)一服務(wù)。

2.提升家庭醫(yī)生群體的地位與待遇。在我國(guó)，現(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式面臨的最大問(wèn)題即供需嚴(yán)重不平衡，其中一重要原因就是全科人才過(guò)少，居民不得不去三甲醫(yī)院掛?？铺?hào);其二是家庭醫(yī)生在傳統(tǒng)觀念中地位低、待遇差，醫(yī)療人員不愿轉(zhuǎn)型做家庭醫(yī)生。相對(duì)大病病患而言，大多居民去醫(yī)院是為了看常見(jiàn)病，打點(diǎn)滴、開(kāi)藥即可，而基層家庭醫(yī)生數(shù)量少，并不能滿足居民的基本需要。目前我國(guó)出臺(tái)了醫(yī)改政策，提出要擴(kuò)大我國(guó)家庭醫(yī)生規(guī)模，同時(shí)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式普及化，提高家庭醫(yī)生的占比、地位與待遇。

3.設(shè)立專門學(xué)科，培養(yǎng)素質(zhì)高、技術(shù)強(qiáng)的家庭醫(yī)生隊(duì)伍。我國(guó)現(xiàn)有的家庭醫(yī)生其實(shí)是各三甲醫(yī)院的醫(yī)生在社區(qū)輪流坐診，因缺乏完善的體系，醫(yī)務(wù)人員水平參差不齊，公信力不高。為解決這一問(wèn)題，中央提出要針對(duì)家庭醫(yī)生隊(duì)伍進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，提高醫(yī)療水平，培養(yǎng)一大批優(yōu)秀的全科家庭醫(yī)生，編制專門的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，讓居民醫(yī)得放心。

四、結(jié)論

隨著經(jīng)濟(jì)全球化的發(fā)展，各國(guó)之間文化互相包容，互相學(xué)習(xí)，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，共贏發(fā)展，“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”這一概念已從相對(duì)發(fā)達(dá)的西方國(guó)家傳入我國(guó)。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式旨在做好為居民普及公共衛(wèi)生預(yù)防知識(shí)、日常病癥快速就診、優(yōu)惠體檢套餐（核磁共振、B超彩超等），以及與上級(jí)大醫(yī)院做好及時(shí)的“上送下轉(zhuǎn)”（“上送下轉(zhuǎn)”：家庭醫(yī)生無(wú)法提供治療服務(wù)時(shí)，及時(shí)將病人送入對(duì)口的大型醫(yī)院，病人病情得到抑制后，大型醫(yī)院將病人轉(zhuǎn)給家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生對(duì)病人做后期的康復(fù)治療）服務(wù)。

我國(guó)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的探索在近幾年才變成流行趨勢(shì)，普及力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，但國(guó)家提供了大量的政策、制度支持，我國(guó)政府、醫(yī)療行業(yè)正在從上到下進(jìn)行普及、宣傳，大力支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的發(fā)展，將家庭醫(yī)生發(fā)展納入十九大報(bào)告重點(diǎn)工程，同時(shí)投入了大量的資金支持，改革發(fā)展雙管齊下，短時(shí)間內(nèi)取得了明顯的成效。

我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式體系的出現(xiàn)是順應(yīng)大時(shí)代趨勢(shì)的，其內(nèi)容是合乎國(guó)情的，是為民生熱點(diǎn)事業(yè)發(fā)展做出努力的一項(xiàng)重要的大型國(guó)民醫(yī)療改革工程。在“健康中國(guó)”這一戰(zhàn)略背景下，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的探索將隨著社會(huì)的發(fā)展而不斷完善，促推發(fā)展健康醫(yī)療工程，使國(guó)民幸福度與醫(yī)療水平直接掛鉤，建設(shè)健康國(guó)家。