田斌斌，仲華根通訊作者，顧衛(wèi)華，王宏偉

（1.江蘇省泰州市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰州 214504；2.江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院麻醉科；江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 泰興 225421）

順阿曲庫(kù)銨是阿曲庫(kù)銨的同分異構(gòu)體，是中時(shí)效芐異喹啉類(lèi)非去極化肌松藥。經(jīng)Hofmann降解。國(guó)產(chǎn)順阿曲庫(kù)銨是擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新劑型，該藥物的運(yùn)輸和貯存環(huán)節(jié)均需要保持低溫[1]。在臨床麻醉工作中，由于對(duì)該藥低溫貯存要求重視不夠和藥物管理不到位，麻醉醫(yī)生將常將順阿曲庫(kù)銨長(zhǎng)期置于室溫或低溫和室溫環(huán)境中交替存放，可能會(huì)影響其肌松效應(yīng)。本研究利用肌松監(jiān)測(cè)對(duì)不同貯存方式下順阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間和作用時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇婦科腹腔鏡手術(shù)患者90例，年齡22歲-58歲，ASA I級(jí)-II級(jí)，BMI＜30 kg/m2，肝腎功能無(wú)異常，無(wú)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，術(shù)前未用已知可影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物，無(wú)預(yù)知困難氣道，無(wú)芐異喹啉藥物過(guò)敏史，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為6組，每組15例。任選3組患者為A組，均使用順阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)劑量為0.15 mg/kg（3×ED95），并依據(jù)使用不同貯存方式下順阿曲庫(kù)銨將其標(biāo)記為AI（低溫組）、AII（交替溫度組）、AIII（室溫組）；剩余3組患者為B組，均使用順阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)劑量為0.2 mg/kg（4×ED95），依上面的方法標(biāo)記為BI（低溫組）、BII（交替溫度組）、BIII（室溫組）。

1.2 不同貯存方式下的藥物類(lèi)型 低溫組（AI、BI）使用藥物：順阿曲庫(kù)銨長(zhǎng)期置于冰箱4oC-8oC冷藏貯存，每次使用時(shí)按需拿取。交替溫度組（AII、BII）使用藥物：模擬取藥狀態(tài)，每次10瓶順阿曲庫(kù)銨，放置室溫中8 h后再放置冰箱冷藏，30 d后備用。室溫組（AIII、BIII）使用藥物：將順阿曲庫(kù)銨置于室溫環(huán)境中30 d后備用。

1.3 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁飲8 h，無(wú)術(shù)前用藥。入室后連接mindray Bene Vision N15 OR監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)Bp、HR、SPO2、PETCO2，采用NMT（mindray）模塊監(jiān)測(cè)刺激右前臂尺神經(jīng)。（2）肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀安置：患者監(jiān)測(cè)時(shí)右上肢外展45°，右前臂固定擱手架上，拇指可自由活動(dòng)。2個(gè)刺激電極固定與腕部尺神經(jīng)表面的皮膚上，加速度傳感器固定于大拇指遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)，并將右手和手腕架空，防止手術(shù)單覆蓋或術(shù)者身體壓迫干擾效果，用刺激周期15 s、刺激電流40 Ma，脈沖寬度300 μs，4個(gè)成串刺激（TOF）刺激尺神經(jīng)，記錄TOF比值（T4/T1）。（3）麻醉誘導(dǎo) 常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，TCI泵靶控輸注異丙酚（血漿靶濃度3.5 ng/mL-4 ng/mL，維持濃度3 ng/mL），待患者意識(shí)消失后測(cè)第1個(gè)TOF值，靜脈推注三種不同貯存方式的順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg或0.2 mg/kg，注藥時(shí)間5 s-10 s，并按下監(jiān)護(hù)儀上計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，靜注舒芬太尼0.4 mg/kg，記錄起效時(shí)間，行氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，術(shù)中監(jiān)測(cè)TOF，記錄其作用時(shí)間，同時(shí)評(píng)估和記錄氣管插管條件。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察和記錄使用不同貯存方式下的順阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間（順阿曲庫(kù)銨注射完畢至肌顫搐抑制達(dá)到最大的時(shí)間）和作用時(shí)間（順阿曲庫(kù)銨給藥完畢至恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%的時(shí)間）以及氣管插管條件。氣管插管條件分級(jí)：優(yōu)（下頜松弛，置入喉鏡無(wú)阻力，聲門(mén)開(kāi)放，插管順利，無(wú)嗆咳和體動(dòng)）、良（下頜松弛，置入喉鏡有輕度阻力，聲門(mén)居中輕度活動(dòng)，輕度體動(dòng)反應(yīng)和嗆咳）、差（下頜緊，置入喉鏡有明顯阻力，聲門(mén)關(guān)閉或看不見(jiàn)，體動(dòng)反應(yīng)劇烈，持續(xù)嗆咳＞10 s）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的年齡、身高、體質(zhì)量和BMI等一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者使用順阿曲庫(kù)銨肌肉松弛監(jiān)測(cè)時(shí)最大肌顫搐抑制程度均達(dá)到100%（TOF為0），氣管插管條件均為優(yōu)。

2.3 兩組患者分別在不同貯存方式下順阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間和作用時(shí)間的變化情況：（1）BI組患者使用順阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間比AI組快，作用時(shí)間長(zhǎng)于A(yíng)I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）AII、AIII組患者使用順阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間、作用時(shí)間均慢于和短于A(yíng)I；而AII、AIII組間患者使用順阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間、作用時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。（3）BII、BIII組患者使用順阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間、作用時(shí)間均慢于和短于BI；而B(niǎo)II、BIII組間患者使用順阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間、作用時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者順阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間和作用時(shí)間變化情況（Mean±SD，分）

3 討論

Hofmann降解是在堿性介質(zhì)中季銨化合物除去β位氫原子和α位C-N鍵斷裂，生成N-甲基四氫罌粟堿和單季銨丙烯酸鹽兩種代謝產(chǎn)物，后者經(jīng)非特異性酯酶水解成單季銨乙醇，可繼續(xù)經(jīng)Hofmann降解成N-甲基四氫罌粟堿和丙烯堿，在2oC-8oC的低溫條件下運(yùn)輸和貯存時(shí)Hofmann降解率很低，不影響臨床效果[2]。有資料[3]表明，在室溫貯存順阿曲庫(kù)銨時(shí)效價(jià)會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低。因此本研究選擇低溫貯存為對(duì)照組，來(lái)評(píng)價(jià)交替溫度和常溫下貯存30 d對(duì)國(guó)產(chǎn)順阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響。

成年人順阿曲庫(kù)銨的ED95為0.05 mg/kg，使用0.1 mg/kg（2×ED95）劑量，氣管插管時(shí)起效較慢，起效時(shí)間為4.6 min-5.8 min，臨床作用時(shí)間33 min-45 min，當(dāng)劑量增加1倍至0.2 mg/kg（4×ED95）時(shí)起效時(shí)間為2.7 min-3.2 min，作用時(shí)間55 min-68 min[4]。

我們選擇誘導(dǎo)劑量為3×ED95和4×ED95的順阿曲庫(kù)銨，經(jīng)3種貯存條件一定時(shí)間后使用，并作常規(guī)肌松監(jiān)測(cè)，用TOF值和氣管插管條件作為指標(biāo)來(lái)研究溫度對(duì)順阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間和作用時(shí)間的影響，對(duì)不同貯存方式的順阿曲庫(kù)銨的效價(jià)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)低溫貯存的3×ED95和4×ED95順阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間和作用時(shí)間與資料基本一致，3×ED95順阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間長(zhǎng)于4×ED95，作用時(shí)間縮短，TOF值和氣管插管條件無(wú)差別。3×ED95和4×ED95交替溫度和常溫組順阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間明顯長(zhǎng)于低溫組，作用時(shí)間短于低溫組，兩組研究對(duì)比顯示，每天交替溫度和常溫組之間無(wú)明顯差別。兩組氣管插管條件和TOF值無(wú)差別，可能是常規(guī)進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)，延長(zhǎng)順阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間，均待TOF為0后行氣管插管，故未出現(xiàn)氣管插管中的嗆咳和意外體動(dòng)。魏瑞高[5]等研究表明順阿曲庫(kù)銨室溫貯存30 d或常低溫存放后肌松起效時(shí)間延長(zhǎng)，臨床作用時(shí)間縮短。至于本研究中交替溫度和室溫下順阿曲庫(kù)銨對(duì)其肌肉松弛起效時(shí)間和作用時(shí)間的影響是否具有確切的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚須通過(guò)大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步進(jìn)行探討。Adamus[6]等和沈啟英等[7]研究表明，成人單次劑量順阿曲庫(kù)銨的肌松效應(yīng)不存在性別差異。許斌兵[8]對(duì)2歲-8歲患兒研究表明，男女患兒間單次氣管插管劑量的順阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)無(wú)明顯差異。故我們研究患者為了便于對(duì)照只選擇了不同年齡的女性。但在臨床工作中一般無(wú)常規(guī)肌松監(jiān)測(cè)，一項(xiàng)多中心的調(diào)查研究顯示，不到15%的麻醉醫(yī)生會(huì)在術(shù)中常規(guī)使用肌松監(jiān)測(cè)，僅有18%的麻醉工作場(chǎng)所具備肌松監(jiān)測(cè)設(shè)備，很大一部分麻醉醫(yī)生在日常工作中根本不使用任何肌松監(jiān)測(cè)手段[9]。部分麻醉醫(yī)生對(duì)順阿曲庫(kù)銨低溫貯存要求未于重視，有部分肌松藥甚至長(zhǎng)期處于室溫中。在無(wú)肌松監(jiān)測(cè)或延長(zhǎng)誘導(dǎo)起效時(shí)間的情況下，誘導(dǎo)氣管插管過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)嗆咳和體動(dòng)，引起血流動(dòng)力學(xué)變化，常會(huì)用加深麻醉或加大肌松藥用量來(lái)完成。

因此，我們應(yīng)該加強(qiáng)麻醉藥品的管理，按需配給肌松藥并重視順阿曲庫(kù)銨的貯存條件，有條件者常規(guī)進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)，以免造成意外的插管困難、嗆咳甚至體動(dòng)。