国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道并發(fā)癥的防治

2019-12-30 02:35:52汪慶強(qiáng)楊敏利陸光生劉正才
腹腔鏡外科雜志 2019年11期
關(guān)鍵詞:肝管右肝膽總管

汪慶強(qiáng),彭 偉,楊敏利,陸光生,劉正才

(1.陜西正和醫(yī)院,陜西 西安,710032;2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院;3.解放軍第464醫(yī)院)

醫(yī)源性膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)中最常見的并發(fā)癥之一,且在各級(jí)醫(yī)院均有可能出現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道,LC術(shù)中膽道損傷發(fā)生率為0.3%~0.5%,其發(fā)生率較低,但可產(chǎn)生嚴(yán)重影響,如膽道并發(fā)癥處理欠妥當(dāng),更會(huì)雪上加霜,勢(shì)必帶來多次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重時(shí)可造成患者死亡。因此,術(shù)中預(yù)防膽道損傷是關(guān)鍵。本文主要結(jié)合我科收治的LC術(shù)后膽道并發(fā)癥患者的處理經(jīng)驗(yàn),討論LC術(shù)中膽道損傷的預(yù)防及膽道并發(fā)癥的處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從HIS系統(tǒng)中檢索LC術(shù)后膽道并發(fā)癥患者共24例,其中男6例,女18例,男:女為1∶3。26~74歲,平均(50±16)歲。24例患者中20例為外院轉(zhuǎn)入我科,4例為我科患者。在我科發(fā)生的膽道并發(fā)癥患者中,3例術(shù)者為高年資主治醫(yī)師,另1例為副主任醫(yī)師。

1.2 Straberg分型 本研究采用國(guó)際目前常用的Straberg膽道損傷分型,彌補(bǔ)了Bismuth分型的不足與缺陷。根據(jù)Straberg分型定義可分為5大類:A型、B型、C型、D型、E型,E型中再次細(xì)分為5小類;其定義為:A型:膽囊管或膽囊床細(xì)小膽管導(dǎo)致的膽漏;B型:異常肝管阻塞,最常見于變異的右肝管;C型:異常膽管橫斷,不合并膽管阻塞;D型:肝總管或不伴橫斷的膽總管管壁部分損傷;E型:膽管連續(xù)性缺失;其中E1型:肝管匯合部以下缺失大于2 cm,E2型:肝管匯合部以下缺失小于2 cm,E3型:橫斷位置位于肝總管與左右肝管匯合處,E4型:橫斷位置位于左右肝管匯合處,左右肝管連接處破壞,E5型:異常右肝管損傷合并肝總管損傷。其分型模擬圖見圖1。

圖1 Straberg膽道損傷分型模擬圖(圖片引自Cho JY,Baron TH,Carr-Locke DL,et al.Proposed standards for reporting outcomes of treating biliary injuries[J].HPB,2018:S1365182X17311255)

1.3 癥狀及體征 本組中6例患者表現(xiàn)為膽汁性腹膜炎、體溫輕度升高,另18例患者中,部分出現(xiàn)腹脹、皮膚鞏膜黃染,實(shí)驗(yàn)室檢查提示不同程度的膽紅素、梗阻酶升高,術(shù)前MRCP提示膽道不同平面截?cái)唷?/p>

2 結(jié) 果

2010~2018年分別為3、2、2、3、2、3、2、2、5例。按Straberg分型,A型3例,B型0例,C型3例,D型1例,E型17例。在E型中,E1型4例,E2型4例,E3型5例,E4型3例,E5型1例,其比例分別為12.5%、0、12.5%、4.2%、16.7%、16.7%、20.8%、12.5%與4.2%。經(jīng)充分的術(shù)前評(píng)估,主要影像學(xué)檢查為上腹部平掃及增強(qiáng)CT與MRCP,初步判斷血管及肝外膽管情況,術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例患者膽囊床處膽汁滲漏,于膽囊床處發(fā)現(xiàn)直徑約0.2 cm的滲漏點(diǎn),用3-0絲線縫扎,術(shù)后治愈出院;3例副肝管損傷患者,其中2例術(shù)中發(fā)生時(shí)意識(shí)到損傷直接中轉(zhuǎn)開腹行副肝管膽管空腸Roux-en-Y吻合,膽腸吻合放置支撐管內(nèi)引流,另1例由外院轉(zhuǎn)入患者,因副肝管膽管質(zhì)量較差,且管徑較細(xì),予以結(jié)扎處理;此3例患者均治愈出院。以上均為Straberg A型膽道損傷患者。其余類型行膽腸吻合或膽道整形后行膽腸吻合術(shù),1例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏,經(jīng)通暢引流,好轉(zhuǎn)出院,余者均獲得良好效果出院,術(shù)后平均住院(9±2)d。術(shù)后隨訪,1例患者于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)急性膽管炎癥狀,余者生活質(zhì)量均良好。

3 討 論

膽管損傷是LC術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道,開腹膽囊切除術(shù)中膽管損傷發(fā)生率為0.1%~0.2%,而LC為0.3%~0.5%。經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練,此發(fā)生率已較最初下降很多,但在各級(jí)醫(yī)院屢有發(fā)生。有學(xué)者根據(jù)大數(shù)據(jù)估算,在醫(yī)生的職業(yè)生涯中,近30%~49%的外科醫(yī)生會(huì)發(fā)生一次膽管損傷。有學(xué)者[1]在9年多的隨訪中發(fā)現(xiàn)近3成膽道損傷患者術(shù)后死亡,并指出隨訪期間存在膽道并發(fā)癥的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,達(dá)2.79%;死亡風(fēng)險(xiǎn)增高的主要原因?yàn)槟挲g增長(zhǎng)與并發(fā)癥,但有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)膽道外科醫(yī)生能使死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。因此,預(yù)防LC術(shù)中膽道損傷是關(guān)鍵,沉著冷靜處理膽道損傷至關(guān)重要?,F(xiàn)就LC術(shù)中膽道并發(fā)癥的原因、預(yù)防及處理作一討論。

3.1 損傷原因

3.1.1 客觀原因 (1)膽管先天性解剖變異較常見,術(shù)者對(duì)解剖變異的膽管判斷錯(cuò)誤或處理不當(dāng)造成膽管損傷。膽囊管的解剖變異:如膽囊管過短或缺如,尤其膽囊頸部與膽總管粘連時(shí),容易離斷膽總管;或損傷肝外膽管的側(cè)壁或前壁,或膽總管直接夾閉;或膽囊管并行很長(zhǎng),開口位于膽總管下段時(shí),顯示不清,容易損傷膽總管;或膽囊管開口于右肝管時(shí),未清晰辨認(rèn),損傷右肝管(圖2、圖3)。變異的副肝管:肝段肝管低位匯合,變異率為5%~10%[2]。一般匯合至肝總管或膽總管;或匯合至膽囊管;或直接匯入膽囊。因?yàn)楦备喂芪挥谀懩胰腔蚋伍T周圍,如果未清晰分離顯露膽囊前后三角,則很容易直接離斷副肝管造成損傷。(2)病理因素:常見原因?yàn)槟懩已装Y急性期,文獻(xiàn)指出,Tokyo 1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)的急性膽囊炎患者,較非急性膽囊炎患者,其膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)比分別為0.96、2.41、8.43[3]。其主要原因?yàn)榧毙匝装Y期導(dǎo)致膽囊三角處解剖不清,膽囊管與肝總管、膽總管界限模糊。(3)結(jié)石嵌頓于膽囊管形成Mirizzi綜合征,術(shù)中完整切除膽囊后造成膽總管或肝總管壁部分缺損。(4)隨著生活水平的提高,肥胖患者逐漸增多,此類患者膽囊三角厚重、脂肪堆積,難以清晰辨認(rèn)三管結(jié)構(gòu),造成膽管損傷。(5)全腹腔臟器轉(zhuǎn)位患者,其解剖關(guān)系與正常人完全相反。本組24例患者中,3例明確存在副肝管變異;膽囊床滲漏患者是否存在變異,因面太小,無法證實(shí),可能為毛細(xì)膽管損傷。

3.1.2 主觀原因 (1)經(jīng)驗(yàn)不足。缺乏膽管解剖變異的認(rèn)識(shí)或認(rèn)識(shí)不足。(2)過于自信,心情浮躁,過于追求手術(shù)速度,未充分游離膽囊三角就直接離斷,從而造成膽道損傷。(3)分離技術(shù)粗糙,簡(jiǎn)單的分離膽囊三角,未充分顯露膽囊三角處管道;或僅進(jìn)行部分游離,未看清三管結(jié)構(gòu)直接離斷管道。(4)術(shù)中操作慌張,分離過程中出現(xiàn)出血時(shí)在未明確出血位置的情況下“浴血奮戰(zhàn)”,直接上可吸收夾等導(dǎo)致膽管損傷。(5)用力牽拉過度,導(dǎo)致膽總管或肝總管成角,誤認(rèn)為膽囊管,直接離斷。

3.2 預(yù)防及發(fā)現(xiàn) 臨床研究證實(shí),損傷局部的炎癥狀態(tài)是影響確定性修復(fù)手術(shù)預(yù)后的主要決定因素[4]。同時(shí)研究指出[5],早期修復(fù)(<3個(gè)月)的吻合口發(fā)生再次狹窄率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于延遲修復(fù)的患者(>3個(gè)月)。隨著時(shí)間的遷移,膽管局部纖維組織增生程度與膠原含量明顯增加,術(shù)后發(fā)生膽管狹窄的幾率增大。此外Thomson教授發(fā)現(xiàn),早期修復(fù)能獲得與延遲修復(fù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)成功率,同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率,縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用[6-7]。然而對(duì)于合并腹腔感染、膽汁性腹膜炎的患者,應(yīng)積極控制感染,減少膽漏,改善患者的一般情況,局部炎癥與感染控制后4周延期修復(fù)。因此,對(duì)于膽道并發(fā)癥的患者需采取個(gè)體化治療,但預(yù)防膽道損傷最為重要。

3.2.1 術(shù)前評(píng)估 一項(xiàng)膽囊切除術(shù)前調(diào)查研究顯示[8],影響膽囊切除的時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹的因素包括體重指數(shù)、術(shù)前膽管造影未見膽囊、膽囊管長(zhǎng)度、患者體溫及CT發(fā)現(xiàn)腹腔異常情況。另有研究發(fā)現(xiàn)[9-10],膽囊壁增厚、膽囊頸部非鈣化結(jié)石及持續(xù)性升高的C反應(yīng)蛋白可顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。無獨(dú)有偶,研究指出[11],中轉(zhuǎn)開腹的重要因素有男性、白細(xì)胞升高、低蛋白、高膽紅素、膽囊周圍積液及糖尿病。因此,術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估以上指標(biāo),同時(shí)注意膽管變異情況,建議術(shù)前完善MRCP檢查[12]。

3.2.2 術(shù)中解剖及處理技巧 隨著內(nèi)鏡學(xué)的發(fā)展,95%以上的膽囊切除術(shù)是在腹腔鏡下完成。黃志強(qiáng)院士提出[13],微創(chuàng)外科時(shí)代的膽道外科,膽囊切除術(shù)尚非平安無事。這要求肝膽外科醫(yī)生熟練掌握鏡下解剖與分離技術(shù)?;贚C的膽道損傷是開腹膽囊切除術(shù)的2~3倍,1995年Berci等[14]首先提出LC“三管齊下”的“安全關(guān)鍵點(diǎn)”策略,這種策略必須遵守以下三個(gè)原則:(1)解剖Calot三角周圍所有的脂肪、纖維結(jié)締組織;(2)由膽囊床最低點(diǎn)部分開始解剖游離;(3)非常明確地鑒別進(jìn)入膽囊的兩個(gè)特有管道(膽囊管、膽囊動(dòng)脈),見圖4、圖5[15]。基于以上技術(shù)的實(shí)施,目前衍生出“旗幟”技術(shù)(圖6)、“錐形”技術(shù)(圖7)等[16]。歸根結(jié)底,術(shù)中應(yīng)充分顯露膽囊三角,掏空周圍組織,達(dá)成“陷窩”,見圖5,清晰分離進(jìn)入膽囊的各種管道,不要急于離斷管道。此外,基于目前術(shù)前注射吲哚菁綠熒光顯像技術(shù)的發(fā)展,術(shù)中采用熒光的方法可顯著降低LC術(shù)中膽道損傷率[17-18]。但也存在以下問題:(1)雖然吲哚菁綠常見,容易獲得,但基層醫(yī)院腔鏡熒光顯像設(shè)備不足,不能廣泛開展;(2)對(duì)于膽囊結(jié)石嵌頓膽囊頸部時(shí)存在膽囊管不顯影的情況;(3)對(duì)于亞急性膽囊炎患者,術(shù)中熒光可能存在干擾,這需要術(shù)者具有一定的熒光顯像基礎(chǔ)理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。此外,采用術(shù)中膽道造影也是減少膽道并發(fā)癥的重要方法[19]。

圖2 膽囊管匯合至右肝管 圖3 膽囊管匯合至右肝管

圖4 清晰可見進(jìn)入膽囊的兩個(gè)管道,三角區(qū)成陷窩樣 圖5 安全關(guān)鍵視野

圖6 膽囊上提,成旗幟一樣展開后三角 圖7 膽囊呈漏斗樣結(jié)構(gòu),最狹小的位置就是膽囊管結(jié)構(gòu)

3.2.3 術(shù)中發(fā)現(xiàn) 不論是LC抑或傳統(tǒng)開腹手術(shù),檢查是否存在膽漏都是必要的。結(jié)合我們多年的經(jīng)驗(yàn)[20],手術(shù)結(jié)束后于膽囊三角、膽囊窩處放置白紗布條3~5 min,尤其急性膽囊炎患者,檢查紗布是否染黃。如果存在黃染,一定充分、細(xì)致地檢查,及時(shí)妥善處理。

3.3 處理

3.3.1 術(shù)前評(píng)估 對(duì)于膽道損傷患者,應(yīng)充分評(píng)估,便于實(shí)施個(gè)體化治療。術(shù)前行常規(guī)檢查,完善增強(qiáng)CT與MRCP。根據(jù)目前比較常用的分型方法,如Bismuth、Strasberg,極簡(jiǎn)的Wherry分型與McMahon分型,也包括極其復(fù)雜的Neuhaus分型與Hannover分型,充分了解膽道損傷的類型、損傷的膽道水平與位置、是否合并血管損傷,這需要全面的評(píng)估。鑒于目前影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,研究顯示[21],應(yīng)用三維可視化技術(shù)能提高術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性,利于制定合理的手術(shù)路徑與方案,提高手術(shù)安全性。

3.3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 膽管損傷確定性修復(fù)的基本準(zhǔn)則是:膽道重建應(yīng)建立在沒有炎癥、缺血、瘢痕的健康膽管之上。對(duì)于膽道損傷,術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中處理效果最佳。對(duì)于有腹腔感染、腹膜炎或一般情況較差的患者,需經(jīng)過調(diào)整、感染控制后4周方可考慮手術(shù)治療,不然再次發(fā)生膽道狹窄、膽道感染的幾率大大增加,徒增患者手術(shù)次數(shù)。

3.3.3 手術(shù)方式 對(duì)于不同類型的膽道損傷患者應(yīng)根據(jù)具體情況決定手術(shù)方案。本研究中,我院發(fā)生的4例膽道損傷患者,術(shù)中及時(shí)采取措施,效果良好。對(duì)于各種損傷類型的處理,我科高志清教授[20]有詳細(xì)論述。此外,基于理念與技術(shù)的創(chuàng)新,如Hepp-Couinaud 手術(shù)的建立,為經(jīng)肝門板、經(jīng)肝門上入路的膽道顯露技術(shù)奠定了理論基礎(chǔ);如Ford等[22]提出了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的右肝管解剖與顯露技術(shù),為顯露走行于門靜脈右支背部的右后肝管狹窄提供了新途徑。這些技術(shù)與理論的發(fā)展無疑為獲得優(yōu)良的膽道重建奠定了基礎(chǔ),顯著提高了修復(fù)手術(shù)的成功率。

總而言之,LC膽道并發(fā)癥發(fā)生率雖低,但給患者生活帶來了極大的不利影響;因此術(shù)前充分了解患者情況,熟悉Calot三角,仔細(xì)解剖該區(qū)域組織;勿盲目自信,勿急于離斷管道等,充分暴露膽囊三角是LC的安全保障。出現(xiàn)膽道并發(fā)癥,勿急躁,避免加重?fù)p傷,請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)生或?qū)I(yè)的膽道外科醫(yī)生處理,是保證患者術(shù)后良好生活質(zhì)量的前提。

猜你喜歡
肝管右肝膽總管
腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期預(yù)防較大副右肝管損傷體會(huì)
兒童膽總管囊腫合并Ⅳ型副肝管的診治體會(huì)
膽總管一期縫合應(yīng)用于腹腔鏡膽總管切開取石患者中的效果觀察
ERCP+EST與LC+LCBDE治療老年單純膽總管結(jié)石的效果對(duì)比分析
兒童膽總管囊腫合并副肝管畸形7例診治體會(huì)
高齡患者結(jié)腸癌伴右肝腫物的診治探討
膽總管囊腫切除術(shù)治療先天性膽總管囊腫的術(shù)式比較
副右肝管損傷預(yù)防及處理體會(huì)
腹腔鏡膽囊切除術(shù)中右肝動(dòng)脈損傷5例處理體會(huì)
二孔法腹腔鏡膽總管切開探查治療膽總管結(jié)石
灌阳县| 富平县| 伊宁县| 江西省| 普兰县| 成武县| 高雄县| 荆门市| 崇礼县| 嘉兴市| 图片| 天等县| 体育| 赤壁市| 安乡县| 会泽县| 贡觉县| 噶尔县| 增城市| 商城县| 茶陵县| 陇南市| 古蔺县| 汝州市| 淳安县| 金华市| 浑源县| 云南省| 镇平县| 屏东县| 闵行区| 民勤县| 冕宁县| 友谊县| 新和县| 浠水县| 南充市| 印江| 建水县| 团风县| 临猗县|