汪慶強(qiáng)，彭 偉，楊敏利，陸光生，劉正才

(1.陜西正和醫(yī)院，陜西 西安，710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3.解放軍第464醫(yī)院)

醫(yī)源性膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)中最常見的并發(fā)癥之一，且在各級(jí)醫(yī)院均有可能出現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，LC術(shù)中膽道損傷發(fā)生率為0.3%～0.5%，其發(fā)生率較低，但可產(chǎn)生嚴(yán)重影響，如膽道并發(fā)癥處理欠妥當(dāng)，更會(huì)雪上加霜，勢(shì)必帶來多次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)可造成患者死亡。因此，術(shù)中預(yù)防膽道損傷是關(guān)鍵。本文主要結(jié)合我科收治的LC術(shù)后膽道并發(fā)癥患者的處理經(jīng)驗(yàn)，討論LC術(shù)中膽道損傷的預(yù)防及膽道并發(fā)癥的處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從HIS系統(tǒng)中檢索LC術(shù)后膽道并發(fā)癥患者共24例，其中男6例，女18例，男:女為1∶3。26～74歲，平均(50±16)歲。24例患者中20例為外院轉(zhuǎn)入我科，4例為我科患者。在我科發(fā)生的膽道并發(fā)癥患者中，3例術(shù)者為高年資主治醫(yī)師，另1例為副主任醫(yī)師。

1.2 Straberg分型 本研究采用國(guó)際目前常用的Straberg膽道損傷分型，彌補(bǔ)了Bismuth分型的不足與缺陷。根據(jù)Straberg分型定義可分為5大類：A型、B型、C型、D型、E型，E型中再次細(xì)分為5小類；其定義為：A型：膽囊管或膽囊床細(xì)小膽管導(dǎo)致的膽漏；B型：異常肝管阻塞，最常見于變異的右肝管；C型：異常膽管橫斷，不合并膽管阻塞；D型：肝總管或不伴橫斷的膽總管管壁部分損傷；E型：膽管連續(xù)性缺失；其中E1型：肝管匯合部以下缺失大于2 cm，E2型：肝管匯合部以下缺失小于2 cm，E3型：橫斷位置位于肝總管與左右肝管匯合處，E4型：橫斷位置位于左右肝管匯合處，左右肝管連接處破壞，E5型：異常右肝管損傷合并肝總管損傷。其分型模擬圖見圖1。

圖1 Straberg膽道損傷分型模擬圖(圖片引自Cho JY,Baron TH,Carr-Locke DL,et al.Proposed standards for reporting outcomes of treating biliary injuries[J].HPB,2018:S1365182X17311255)

1.3 癥狀及體征 本組中6例患者表現(xiàn)為膽汁性腹膜炎、體溫輕度升高，另18例患者中，部分出現(xiàn)腹脹、皮膚鞏膜黃染，實(shí)驗(yàn)室檢查提示不同程度的膽紅素、梗阻酶升高，術(shù)前MRCP提示膽道不同平面截?cái)唷?/p>

2 結(jié) 果

2010～2018年分別為3、2、2、3、2、3、2、2、5例。按Straberg分型，A型3例，B型0例，C型3例，D型1例，E型17例。在E型中，E1型4例，E2型4例，E3型5例，E4型3例，E5型1例，其比例分別為12.5%、0、12.5%、4.2%、16.7%、16.7%、20.8%、12.5%與4.2%。經(jīng)充分的術(shù)前評(píng)估，主要影像學(xué)檢查為上腹部平掃及增強(qiáng)CT與MRCP，初步判斷血管及肝外膽管情況，術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例患者膽囊床處膽汁滲漏，于膽囊床處發(fā)現(xiàn)直徑約0.2 cm的滲漏點(diǎn)，用3-0絲線縫扎，術(shù)后治愈出院；3例副肝管損傷患者，其中2例術(shù)中發(fā)生時(shí)意識(shí)到損傷直接中轉(zhuǎn)開腹行副肝管膽管空腸Roux-en-Y吻合，膽腸吻合放置支撐管內(nèi)引流，另1例由外院轉(zhuǎn)入患者，因副肝管膽管質(zhì)量較差，且管徑較細(xì)，予以結(jié)扎處理；此3例患者均治愈出院。以上均為Straberg A型膽道損傷患者。其余類型行膽腸吻合或膽道整形后行膽腸吻合術(shù)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)通暢引流，好轉(zhuǎn)出院，余者均獲得良好效果出院，術(shù)后平均住院(9±2)d。術(shù)后隨訪，1例患者于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)急性膽管炎癥狀，余者生活質(zhì)量均良好。

3 討 論

膽管損傷是LC術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道，開腹膽囊切除術(shù)中膽管損傷發(fā)生率為0.1%～0.2%，而LC為0.3%～0.5%。經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，此發(fā)生率已較最初下降很多，但在各級(jí)醫(yī)院屢有發(fā)生。有學(xué)者根據(jù)大數(shù)據(jù)估算，在醫(yī)生的職業(yè)生涯中，近30%～49%的外科醫(yī)生會(huì)發(fā)生一次膽管損傷。有學(xué)者[1]在9年多的隨訪中發(fā)現(xiàn)近3成膽道損傷患者術(shù)后死亡，并指出隨訪期間存在膽道并發(fā)癥的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，達(dá)2.79%；死亡風(fēng)險(xiǎn)增高的主要原因?yàn)槟挲g增長(zhǎng)與并發(fā)癥，但有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)膽道外科醫(yī)生能使死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。因此，預(yù)防LC術(shù)中膽道損傷是關(guān)鍵，沉著冷靜處理膽道損傷至關(guān)重要?，F(xiàn)就LC術(shù)中膽道并發(fā)癥的原因、預(yù)防及處理作一討論。

3.1 損傷原因

3.1.1 客觀原因 (1)膽管先天性解剖變異較常見，術(shù)者對(duì)解剖變異的膽管判斷錯(cuò)誤或處理不當(dāng)造成膽管損傷。膽囊管的解剖變異：如膽囊管過短或缺如，尤其膽囊頸部與膽總管粘連時(shí)，容易離斷膽總管；或損傷肝外膽管的側(cè)壁或前壁，或膽總管直接夾閉；或膽囊管并行很長(zhǎng)，開口位于膽總管下段時(shí)，顯示不清，容易損傷膽總管；或膽囊管開口于右肝管時(shí)，未清晰辨認(rèn)，損傷右肝管(圖2、圖3)。變異的副肝管：肝段肝管低位匯合，變異率為5%～10%[2]。一般匯合至肝總管或膽總管；或匯合至膽囊管；或直接匯入膽囊。因?yàn)楦备喂芪挥谀懩胰腔蚋伍T周圍，如果未清晰分離顯露膽囊前后三角，則很容易直接離斷副肝管造成損傷。(2)病理因素：常見原因?yàn)槟懩已装Y急性期，文獻(xiàn)指出，Tokyo 1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)的急性膽囊炎患者，較非急性膽囊炎患者，其膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)比分別為0.96、2.41、8.43[3]。其主要原因?yàn)榧毙匝装Y期導(dǎo)致膽囊三角處解剖不清，膽囊管與肝總管、膽總管界限模糊。(3)結(jié)石嵌頓于膽囊管形成Mirizzi綜合征，術(shù)中完整切除膽囊后造成膽總管或肝總管壁部分缺損。(4)隨著生活水平的提高，肥胖患者逐漸增多，此類患者膽囊三角厚重、脂肪堆積，難以清晰辨認(rèn)三管結(jié)構(gòu)，造成膽管損傷。(5)全腹腔臟器轉(zhuǎn)位患者，其解剖關(guān)系與正常人完全相反。本組24例患者中，3例明確存在副肝管變異；膽囊床滲漏患者是否存在變異，因面太小，無法證實(shí)，可能為毛細(xì)膽管損傷。

3.1.2 主觀原因 (1)經(jīng)驗(yàn)不足。缺乏膽管解剖變異的認(rèn)識(shí)或認(rèn)識(shí)不足。(2)過于自信，心情浮躁，過于追求手術(shù)速度，未充分游離膽囊三角就直接離斷，從而造成膽道損傷。(3)分離技術(shù)粗糙，簡(jiǎn)單的分離膽囊三角，未充分顯露膽囊三角處管道；或僅進(jìn)行部分游離，未看清三管結(jié)構(gòu)直接離斷管道。(4)術(shù)中操作慌張，分離過程中出現(xiàn)出血時(shí)在未明確出血位置的情況下“浴血奮戰(zhàn)”，直接上可吸收夾等導(dǎo)致膽管損傷。(5)用力牽拉過度，導(dǎo)致膽總管或肝總管成角，誤認(rèn)為膽囊管，直接離斷。

3.2 預(yù)防及發(fā)現(xiàn) 臨床研究證實(shí)，損傷局部的炎癥狀態(tài)是影響確定性修復(fù)手術(shù)預(yù)后的主要決定因素[4]。同時(shí)研究指出[5]，早期修復(fù)(<3個(gè)月)的吻合口發(fā)生再次狹窄率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于延遲修復(fù)的患者(>3個(gè)月)。隨著時(shí)間的遷移，膽管局部纖維組織增生程度與膠原含量明顯增加，術(shù)后發(fā)生膽管狹窄的幾率增大。此外Thomson教授發(fā)現(xiàn)，早期修復(fù)能獲得與延遲修復(fù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)成功率，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[6-7]。然而對(duì)于合并腹腔感染、膽汁性腹膜炎的患者，應(yīng)積極控制感染，減少膽漏，改善患者的一般情況，局部炎癥與感染控制后4周延期修復(fù)。因此，對(duì)于膽道并發(fā)癥的患者需采取個(gè)體化治療，但預(yù)防膽道損傷最為重要。

3.2.1 術(shù)前評(píng)估 一項(xiàng)膽囊切除術(shù)前調(diào)查研究顯示[8]，影響膽囊切除的時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹的因素包括體重指數(shù)、術(shù)前膽管造影未見膽囊、膽囊管長(zhǎng)度、患者體溫及CT發(fā)現(xiàn)腹腔異常情況。另有研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，膽囊壁增厚、膽囊頸部非鈣化結(jié)石及持續(xù)性升高的C反應(yīng)蛋白可顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。無獨(dú)有偶，研究指出[11]，中轉(zhuǎn)開腹的重要因素有男性、白細(xì)胞升高、低蛋白、高膽紅素、膽囊周圍積液及糖尿病。因此，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估以上指標(biāo)，同時(shí)注意膽管變異情況，建議術(shù)前完善MRCP檢查[12]。

3.2.2 術(shù)中解剖及處理技巧 隨著內(nèi)鏡學(xué)的發(fā)展，95%以上的膽囊切除術(shù)是在腹腔鏡下完成。黃志強(qiáng)院士提出[13]，微創(chuàng)外科時(shí)代的膽道外科，膽囊切除術(shù)尚非平安無事。這要求肝膽外科醫(yī)生熟練掌握鏡下解剖與分離技術(shù)?；贚C的膽道損傷是開腹膽囊切除術(shù)的2～3倍，1995年Berci等[14]首先提出LC“三管齊下”的“安全關(guān)鍵點(diǎn)”策略，這種策略必須遵守以下三個(gè)原則：(1)解剖Calot三角周圍所有的脂肪、纖維結(jié)締組織；(2)由膽囊床最低點(diǎn)部分開始解剖游離；(3)非常明確地鑒別進(jìn)入膽囊的兩個(gè)特有管道(膽囊管、膽囊動(dòng)脈)，見圖4、圖5[15]。基于以上技術(shù)的實(shí)施，目前衍生出“旗幟”技術(shù)(圖6)、“錐形”技術(shù)(圖7)等[16]。歸根結(jié)底，術(shù)中應(yīng)充分顯露膽囊三角，掏空周圍組織，達(dá)成“陷窩”，見圖5，清晰分離進(jìn)入膽囊的各種管道，不要急于離斷管道。此外，基于目前術(shù)前注射吲哚菁綠熒光顯像技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中采用熒光的方法可顯著降低LC術(shù)中膽道損傷率[17-18]。但也存在以下問題：(1)雖然吲哚菁綠常見，容易獲得，但基層醫(yī)院腔鏡熒光顯像設(shè)備不足，不能廣泛開展；(2)對(duì)于膽囊結(jié)石嵌頓膽囊頸部時(shí)存在膽囊管不顯影的情況；(3)對(duì)于亞急性膽囊炎患者，術(shù)中熒光可能存在干擾，這需要術(shù)者具有一定的熒光顯像基礎(chǔ)理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。此外，采用術(shù)中膽道造影也是減少膽道并發(fā)癥的重要方法[19]。

圖2 膽囊管匯合至右肝管 圖3 膽囊管匯合至右肝管

圖4 清晰可見進(jìn)入膽囊的兩個(gè)管道，三角區(qū)成陷窩樣 圖5 安全關(guān)鍵視野

圖6 膽囊上提，成旗幟一樣展開后三角 圖7 膽囊呈漏斗樣結(jié)構(gòu)，最狹小的位置就是膽囊管結(jié)構(gòu)

3.2.3 術(shù)中發(fā)現(xiàn) 不論是LC抑或傳統(tǒng)開腹手術(shù)，檢查是否存在膽漏都是必要的。結(jié)合我們多年的經(jīng)驗(yàn)[20]，手術(shù)結(jié)束后于膽囊三角、膽囊窩處放置白紗布條3～5 min，尤其急性膽囊炎患者，檢查紗布是否染黃。如果存在黃染，一定充分、細(xì)致地檢查，及時(shí)妥善處理。

3.3 處理

3.3.1 術(shù)前評(píng)估 對(duì)于膽道損傷患者，應(yīng)充分評(píng)估，便于實(shí)施個(gè)體化治療。術(shù)前行常規(guī)檢查，完善增強(qiáng)CT與MRCP。根據(jù)目前比較常用的分型方法，如Bismuth、Strasberg，極簡(jiǎn)的Wherry分型與McMahon分型，也包括極其復(fù)雜的Neuhaus分型與Hannover分型，充分了解膽道損傷的類型、損傷的膽道水平與位置、是否合并血管損傷，這需要全面的評(píng)估。鑒于目前影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，研究顯示[21]，應(yīng)用三維可視化技術(shù)能提高術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性，利于制定合理的手術(shù)路徑與方案，提高手術(shù)安全性。

3.3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 膽管損傷確定性修復(fù)的基本準(zhǔn)則是：膽道重建應(yīng)建立在沒有炎癥、缺血、瘢痕的健康膽管之上。對(duì)于膽道損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中處理效果最佳。對(duì)于有腹腔感染、腹膜炎或一般情況較差的患者，需經(jīng)過調(diào)整、感染控制后4周方可考慮手術(shù)治療，不然再次發(fā)生膽道狹窄、膽道感染的幾率大大增加，徒增患者手術(shù)次數(shù)。

3.3.3 手術(shù)方式 對(duì)于不同類型的膽道損傷患者應(yīng)根據(jù)具體情況決定手術(shù)方案。本研究中，我院發(fā)生的4例膽道損傷患者，術(shù)中及時(shí)采取措施，效果良好。對(duì)于各種損傷類型的處理，我科高志清教授[20]有詳細(xì)論述。此外，基于理念與技術(shù)的創(chuàng)新，如Hepp-Couinaud 手術(shù)的建立，為經(jīng)肝門板、經(jīng)肝門上入路的膽道顯露技術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)；如Ford等[22]提出了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的右肝管解剖與顯露技術(shù)，為顯露走行于門靜脈右支背部的右后肝管狹窄提供了新途徑。這些技術(shù)與理論的發(fā)展無疑為獲得優(yōu)良的膽道重建奠定了基礎(chǔ)，顯著提高了修復(fù)手術(shù)的成功率。

總而言之，LC膽道并發(fā)癥發(fā)生率雖低，但給患者生活帶來了極大的不利影響；因此術(shù)前充分了解患者情況，熟悉Calot三角，仔細(xì)解剖該區(qū)域組織；勿盲目自信，勿急于離斷管道等，充分暴露膽囊三角是LC的安全保障。出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，勿急躁，避免加重?fù)p傷，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)生或?qū)I(yè)的膽道外科醫(yī)生處理，是保證患者術(shù)后良好生活質(zhì)量的前提。