何軍齊

河南西華縣人民醫(yī)院骨科 西華 466600

脛骨平臺(tái)骨折屬于常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板等軟組織損傷，若未予及時(shí)處理，可引發(fā)膝關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1-2]。內(nèi)固定手術(shù)是目前治療脛骨平臺(tái)骨折的常用方法，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，影響患者恢復(fù)[3]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的治療，并取得滿意療效[4]。2017-01—2019-06間，我科對(duì)47例脛骨平臺(tái)骨折患者行膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療，獲得良好效果?，F(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為脛骨平臺(tái)骨折的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)CT、X線等檢查確診。(2)均為首次發(fā)生的閉合性骨折。(3)完成隨訪，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾病，以及心、肝、腎等主要器官功能不全；無(wú)法耐受手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證者。(2)有膝關(guān)節(jié)骨折史。(3) 無(wú)法正常溝通、依從性較差者。男26例，女21例；年齡22～68歲，平均44.86 歲。Schatzker骨折分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型23例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例。受傷至手術(shù)時(shí)間：2～6 h ，平均3.26 h。致傷原因：墜落傷29例，暴力擊傷18例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法硬膜外麻醉，取仰臥位，應(yīng)用下肢止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)1 cm切口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，膝關(guān)節(jié)彎曲90°，將膝關(guān)節(jié)鏡插入。清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及碎片，觀察脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面損傷情況。根據(jù)膝關(guān)節(jié)鏡檢查情況選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，長(zhǎng)約5 cm。沿骨膜剝離，于距離脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面4 cm處，開(kāi)設(shè)骨窗，大小約1.5 cm×1.5 cm。手法復(fù)位滿意后，克氏針臨時(shí)固定。采用自體骨植骨，選擇適宜的解剖鋼板固定，放置引流管，縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行下肢肌肉主動(dòng)收縮鍛煉，術(shù)后3周指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉。術(shù)后8～10周指導(dǎo)患者負(fù)重鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、引流量和切口感染發(fā)生率。術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄隨訪期間負(fù)重下地活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，以及畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。末次隨訪依據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)[5]評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能：分值100分。優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分。優(yōu)率與良率之和為總優(yōu)良率。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間(83.54±7.96)min、術(shù)中出血量(42.46±5.32)mL。術(shù)后引流量(103.54±19.33)mL、下床活動(dòng)時(shí)間(3.39±1.12)d。切口感染1例(2.13%)。隨訪期間完全負(fù)重下地活動(dòng)時(shí)間(80.26±9.48)d、骨折愈合時(shí)間(11.06±2.41)周。未發(fā)生畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。末次隨訪評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)25例、良20例、可和差各1例，總優(yōu)良率為95.74%(45/47)。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折屬于嚴(yán)重骨折類(lèi)型，多由高處墜落傷和暴力直接擊打傷所致。受傷機(jī)制和病情復(fù)雜，患者常出現(xiàn)膝部腫脹、疼痛，以及下肢不能負(fù)重等癥狀，嚴(yán)重者還影響膝關(guān)節(jié)功能，造成關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙[6]。手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的目的在于恢復(fù)平臺(tái)寬度和韌帶的完整性、維持關(guān)節(jié)面平整和穩(wěn)定，以及膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍[7]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折雖技術(shù)成熟，且具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)野清晰和解剖復(fù)位等特點(diǎn)，但其切口較大、創(chuàng)傷大、暴露范圍廣，患者術(shù)后無(wú)法早期活動(dòng)，進(jìn)而影響骨折的骨性愈合[8]。

近年來(lái)，膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折患者的治療中，其主要優(yōu)勢(shì)有：(1)采用膝關(guān)節(jié)鏡可清晰觀察到骨折類(lèi)型及程度，即使是膝關(guān)節(jié)后側(cè)也可清晰顯示，可準(zhǔn)確做好病情評(píng)估。(2)清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，提供清晰的關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)視野[9]。(3)膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)僅需一個(gè)小切口，不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)M織產(chǎn)生影響，術(shù)后恢復(fù)更快。(4)膝關(guān)節(jié)鏡輔助下還可發(fā)現(xiàn)軟組織損傷及部分微小損傷，有效提升手術(shù)操作準(zhǔn)確率，徹底清除積血及碎片，更加利于手術(shù)復(fù)位。復(fù)位后關(guān)節(jié)面更加平整，可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。

白曉軍[11]等研究指出，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折患者具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能。陳磊[12]等研究指出，采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，可最大限度地提升治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且具有創(chuàng)傷小、固定可靠、直觀復(fù)位等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果亦顯示，膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)用時(shí)短，術(shù)中出血量小。患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、隨訪期間完全負(fù)重下地活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間相對(duì)較短。未發(fā)生畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能的總優(yōu)良率達(dá)95.74%(45/47)，與上述研究的結(jié)果相符。充分表明膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的良好效果。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和并發(fā)癥發(fā)生率。有利于促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)、負(fù)重活動(dòng)、骨折骨性愈合，以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究為回顧性研究，缺乏對(duì)照組、樣本量少、隨訪時(shí)間短，因此所獲得的臨床效果還有待于大樣本、隨機(jī)對(duì)照，以及長(zhǎng)期隨訪的臨床研究予以證實(shí)。