侯 蕾

在醫(yī)學倫理學的四項基本原則中，尊重自主原則是內涵與層次最為豐富，最具實踐意義，也是爭議性最大的原則。自主權與生命權、追求幸福權被視為現代人權思想中三個不可讓渡或曰不可分割的(unalienable)基本權利。在很大程度上，患者的醫(yī)療實踐活動是建立在同醫(yī)生人格、身份平等基礎上的民事行為，患者的自主是法律與道德觀所構建的，一種具有十足理性主義和個人主義色彩的確定性。但不能否認，自主性存續(xù)的情境不是真空，不可擺脫權利主體社會、身份與心理特質對其實現程度的作用?；颊叩淖灾髯栽阜堑皇峭耆?，甚至也不是充分的，是一種在充滿多重不確定性條件下對自身選擇的有限主宰。本文通過社會學視角分析上述確定性與不確定性的成因具有理論與現實意義。

1 概念厘定

尊重自主原則的概念在理解上非常多元和寬泛。從內容上看，既可以包括法律規(guī)定的對患者所有人格權利的尊重，也可以僅特指患者的自主選擇權益，如自主擇醫(yī)權、疾病認知權、知情同意權等方面的確認。從實現條件上看，自主的廣義要求在理論界認知較為一致，其有幾個組成部分不可缺失，概括即為：從事醫(yī)療和人體試驗的專業(yè)人員必須告知信息，尋求和確保受試者理解和自愿，促成受試者的充分決定[1]。單從患者方面講，充分的自主原則對理解力、決斷力、表達力及至代理人資質等均做了較高設想，進而使其在解決現實問題中難以具備切實的可操作性。例如，如何測定患者理解了重大醫(yī)療方案的性質、作用、依據、損害、風險以及不可預見的意外等情況，一直是踐行知情同意理念的困境。另一方面，本文認為自主原則的兌現還存在一個最低限度或狹義之說，即為患者的自治或曰自愿，指患者不受他人行為與思想的干涉、控制和強迫，自己做出決定的行為。自由意志下的決策可以看作為尊重自主原則的首要條件。如果具備民事行為能力的個體缺乏獨立性和支配力，那么在其邏輯下位的理解力和表達力就成了無本之木。因而，本文視野中的尊重自主原則意指尊重患者的意愿，而非自主實現的全過程。

需要進一步澄清的是，患者的自治或自愿不是無條件的，而是相對的。醫(yī)生的“家長主義”行事通常在預計對患者的利益遠遠大于對患者造成的風險之下變成現實?？傮w來看，緊急專斷治療、疾病造成的潛在公益威脅以及代理人錯誤越權等情形都會為醫(yī)生干涉患者(或代理人)自主提供理由。對患者自主決策權的限制還包括關涉人類生存安全與倫理安全之嚴格審核，尤其是在“高、精、尖”的生命科技應用于臨床的情形中[2]。這是目前醫(yī)院倫理委員會的重要功能之一。如在基因編輯、試管嬰兒、腦死亡等問題所涉權利主體自由意志的考量上，還要兼顧社會學因素施加的成本壓力。有學者認為，若患者的消極自主決策建立在激情和沖動基礎上，也必須加以干預、糾正。如限制自殺患者的過激行為；或因為經濟上的原因拒絕治療或因情感一時沖動拒絕治療，醫(yī)方可以通過適當程序獲得相類似的緊急專斷治療授權[3]。本文所討論的自主權實現也是以不違背上述一系列特殊情形為前提的。自主原則與有利原則、生命價值原則在優(yōu)先序列的比較上并不占優(yōu)勢。

2 自主決策的確定性

從人文主義角度考慮，醫(yī)學無非是醫(yī)學團體和社會兩群人之間的多方面關系。兩方的互動必然建立在權責地位對等的基礎上。的確，若以時間線索來看，醫(yī)學作為觀測人類文明的一個參照，其進步的標志就是患者被賦予更多自主性。至今影響力最大的醫(yī)患互動理論由20世紀50年代托馬斯·薩茲(Thomas Szasz)和馬克·霍蘭德(Marc Hollender)提出。其總體思路即隨著社會公眾整體文化素養(yǎng)改進，對醫(yī)學知識理解力提升，加之人類疾病譜系的轉變包含了越來越多的環(huán)境、社會和心理因素，患者將從以往被動角色轉變?yōu)榛钴S的、消息靈通的“顧客”，雙方地位近似的“共同參與”模式是醫(yī)患關系的未來?；颊咦灾餍员灰辉俅_定，社會學視野給我們提供了更充足的論據。

2.1 工具性關系

醫(yī)患交往特指圍繞著維護人的健康和生命形成、展開的人際互動關系?；颊哂捎谠\斷、治療或康復的需求被迫和陌生醫(yī)生建立初次連接，這種行為發(fā)生本身是希冀獲得特定目標，其工具主義色彩極為明確。有學者認為，中國社會中這種情感成分微小的工具性關系必須以公平法則進行運轉。當中國人認為自己和陌生人的社會交易發(fā)生不公平的現象時，他們很可能和對方發(fā)生沖突，尤其是這種沖突出自捍衛(wèi)自己所屬群體的利益時，更為明顯[4]。這種公正的邏輯前提是理性的“對價”，必然包括彼此不受對方控制的自愿和自決。盡管患者很難獲取同醫(yī)生近似的臨床經驗和知識能力，但這并不意味著醫(yī)生可以忽視提供相應決策輔助工具(decision-making tools)協(xié)助其自主性實現的途徑。這就不難理解為什么有時醫(yī)生解決了患者的身心問題，但還是會受到患者的抱怨和責難。因為患者覺得醫(yī)生沒有做到更好的信息披露，沒有讓他以他認為更小的代價獲取此等健康收益。當然，如果這種工具性關系未來發(fā)展成包含較多情感性因素的熟人關系甚至是準情感性關系，“對價”原則地位將會降低。但在最初的接觸已經不理想的情況下，未來無從談起。

2.2 移情法則

現在對醫(yī)學生醫(yī)德情感教育很重要的項目是強化同情感或曰同理心建設，講求站在患方立場思考和處理問題，體驗他人情緒和想法，做到真切融入實際的醫(yī)療境遇當中幫患者做合乎現實條件的決策，而不是抽象地依據道德規(guī)則和倫理序列下價值判斷。這種“見彼苦惱，若己有之”的利他思維本質上是源于移情，屬于人類強烈的社會本能。進化論認為，漫長的演化歷史使人類具備了將寶貴的個人情感遷移到一般性角色的可能，如一個母親即便聽到其他嬰兒哭聲也會驟升憐憫之情。移情的內容也包含報復、怨恨等負面情緒。遷移范圍由親屬逐步擴大到熟人和有合作關系的個體層面，直至完全陌生者。情感指引人類出現互惠行為，互惠行為得到相應回報進而又激勵著下一輪次的互惠發(fā)生。因而，情感成為了互惠性動物的工具箱，它們把我們那些能給別人帶來正面影響的行為整合起來，據此建立了道德標準，這是一個自下而上的途徑，從情緒到公平感[5]。據此，醫(yī)生之所以認可患者的自主權利，是因為他會把此種利益遷移到自我和親屬的就醫(yī)體驗上；患者對自主性的爭取同樣是將對親人的信任感遷移至醫(yī)生，即希望自身的決定能夠像在溫暖的家庭中不被壓迫、強制和操縱。尊重自主原則是人類社會道德進化的產物，有顯著的客觀實在性。

2.3 消費者主義

傳統(tǒng)醫(yī)患關系性質的解讀，往往偏重其信托屬性，而有意弱化經濟含義的契約屬性，這是理論家有意識地著眼于醫(yī)生對患者負有義務的道德層面決定的。事物的另外一面是，隨著社會整體環(huán)境躍遷，患者身份在發(fā)生變化?；颊咦鳛獒t(yī)患互動中脆弱形象的底色已經逐步褪去，醫(yī)療人格正在越發(fā)變得獨立、理性和易變。其根本原因在于一個更加龐大的醫(yī)療市場正在顯示出不可阻擋的進步活力，市場主體的消費主義權威極大地扭轉了人際交往結構，以至于醫(yī)生的技術理性面臨著“去專業(yè)化”的趨勢。據統(tǒng)計，2015年我國60歲及以上的老年人口為2.2億，預計2020年、2030年分別為2.5億、3.6億，由此帶來的養(yǎng)老市場規(guī)模估值達4萬億元左右，按養(yǎng)老需求年均10%增長，估計2030年有望突破25萬億元[6]。老齡化社會帶來了醫(yī)療市場業(yè)態(tài)的革命性變化，預防保健、健康體檢、健康咨詢、護理服務、養(yǎng)老服務等需求缺口將構成公立醫(yī)療機構供給的半壁江山。醫(yī)療需求的變動使治療性服務和急診服務為主導的“賣方市場”向保健服務和養(yǎng)老服務為主導的“買方市場”過渡。隨之而來的是，醫(yī)療由一種不得不接受的生存必需品發(fā)展為一種可以相互比價的、有較充足時空條件進行揀選的奢侈品?！邦櫩涂偸菍Φ摹盵7]，這種新觀念把“消費者”置于更平等的基礎之上。他們希望知道付出金錢能得到什么，希望自主地選擇而不受強制力，希望成為醫(yī)療過程的主導而不僅僅是主體。

3 自主決策的不確定性

需要我們重視的是，社會學思路一方面在諸如角色理論的宏觀層面確認患者人格自主，另一方面卻在更微觀的社會心理層面詮釋患者自主的有限性。盡管患者總是試圖用工具理性思維同醫(yī)生交往，醫(yī)生對患者的移情能夠保證其自主性得到足夠珍視，而由以醫(yī)療市場擴張造成的患者向消費者身份轉變也為他們帶來了更多表達主張的權勢，但如果我們把分析視野僅局限于醫(yī)患互動特定的時態(tài)與境遇當中，患者能不能夠真正執(zhí)行或體現自主的本意十分值得懷疑。以下幾種情況造就的不確定性會大幅稀釋業(yè)已存在的確定性。

3.1 “自我”的誤區(qū)

除非特別情況，患者的醫(yī)療實踐是以個體為單位展開。患者在評價醫(yī)生行為時較難做橫向比較，而僅僅著重體察自身的感受，例如，醫(yī)生對自己的態(tài)度，或者治療的主觀效果等。此時的患者仿佛身處一個以自己為中心向四周無限外延的評價網絡當中，評價的參照不是是否侵犯了被嚴格約定的人格權利，而是既往發(fā)生過的真實經歷。就醫(yī)歷史中結下的某些固有偏見和主觀刻板印象往往成為今后考量醫(yī)生品性優(yōu)劣的關鍵指針。在中國人的傳統(tǒng)思維定勢當中，這是一種根深蒂固的自我主義，一切價值以“己”作為中心的主義[8]?；颊呖偸莾A向于在同過去的比較中積累他們對自主性的認知。一貫強勢的行醫(yī)風格可能造成患者思維的慣性：他們認為醫(yī)生本就如此，患者的位置不過是配合診療與述說病情，至于提出異議和協(xié)商是不真實的。他們也會設法讓新信息與現有的世界觀、理念相兼容，而有意過濾掉相矛盾的地方，特別是當醫(yī)生的過度干涉在短時間內有助于身體康復的時候，患者更傾向于對已經適應的交往模式深信不疑，而輕易否定掉對自主性的維護。這種能夠為自己的行為或處境尋找能為自我和社會認可和解釋的機制，在心理學上叫作“文飾作用”[9]。它的實質是通過對現實的歪曲反應形成心理防御。患者主觀意愿不被尊重既是長期醫(yī)患交往地位不對等的歷史產物，也是患者自己的心理選擇。

3.2 “被支配”傾向

患者自主性難以兌現還來源于醫(yī)患間稟賦的結構性失衡。醫(yī)生優(yōu)勢體現在醫(yī)療知識、數據信息、身心狀態(tài)以及醫(yī)療方案決策方和醫(yī)療服務供應方雙重身份的壟斷地位上。我國曾經長期存在的“以藥補醫(yī)”醫(yī)療體制又使醫(yī)生容易滋生“誘導需求”策略。據此，患者較之于一般消費者面臨著更嚴重的信息不對稱。社會心理學認為，這種結構上的不對等不但不會激發(fā)起弱勢方權勢的反彈或起碼的呼聲與訴求，反而可能加大抑制效果，使患者安于被支配地位。中國人歷來具有所謂“社會取向”的國民性格，通常容易順從社會期望與權威。醫(yī)患關系的工具屬性又使多數患者常用一種實用主義精神看待醫(yī)學，這種實用文化作為國人常態(tài)情感模式典型表現為，不是極端的奴性忍耐與順從，就是極端蠻橫粗俗與報復[10]，難以理性思索如何以一種對等姿態(tài)分享醫(yī)療決策權。進化心理學通過大量試驗證據甚至認為，人的推理活動會受到個體社會等級的強烈影響，如參與者對顯示出較高社會地位信息的欺騙者記憶情況明顯差于地位低者[11]。如下情形是常見的：一位患者常年適用于某種保守療法，當他面臨一位著名外科專家強力且武斷的手術建議時，他發(fā)現自己非常被動，無法按照自己意愿行事。階層的差距讓一般患者難以形成對抗醫(yī)生個人專斷的自信。

3.3 個性偏見

在什么是“最佳方案原則”的理解上，醫(yī)患之間可能存在分歧。因為患者考慮的維度通常更加復雜多元，包含了情感因素、價值觀、社會角色、家庭得失以至對醫(yī)生的懷疑等，這些都具有明顯的社會屬性，而醫(yī)生只是單一向度。但這并不意味著患者的通盤算計總是合理的?；颊叩淖灾鳑Q策必須規(guī)避用自己專業(yè)領域的方法來思索醫(yī)學問題的思維盲區(qū)，也就是說患者可能由于個性化偏見過度解讀了醫(yī)生意見，違背了自身的醫(yī)學利益。不顧有利原則的自主性是沒有實質意義的。這實際是上面“患者被醫(yī)生支配”問題的反面。有些情況下，患者由于缺乏相關知識性認識而自作主張，這樣的自主性已經被異化。如當醫(yī)生出于安撫目的，樂觀地告訴患者存活時間剩6個月時，相當多的患者相信自己比其他人有更好的生存機會，會立刻幫自己加分，將6個月變成9個月，而為了這個預期，醫(yī)生不得不進行最后一搏，展開多是無意義甚或有害的治療[12]。可見，患者的自主權必須建立在與醫(yī)生職業(yè)權利相互依賴的基礎上。患者的自主權如果與醫(yī)生的技術理性完全脫鉤，“將醫(yī)生看成是需要提防的‘對手’, 那么患者自主權只是橫亙在醫(yī)患之間不可逾越的鴻溝”[13]，患者的健康收益將充滿風險，醫(yī)療人格也將變得模糊，自愿與自決徹底淪為清談。

4 結語

自從20世紀50年代西方人權運動興起開始，患者賦權意識與運動逐漸席卷世界，由此引發(fā)誰應該在醫(yī)療決策中占據主導地位的爭議也持續(xù)發(fā)酵。社會學視角的好處在于可以通過多層次和維度的分析讓貌似靜態(tài)的結論充滿辯證意味。在宏觀社會學視野之下，患者自主源于越來越具有獨立屬性的社會身份和普遍演化出的社會道德感；而視野微縮到醫(yī)患互動特定人際結構時，患者自主較強地受到既往就醫(yī)心態(tài)、屈從于強權或個性偏見的影響。因此，不能對當下患者自主性實現與否做過于籠統(tǒng)和粗糙的定論。一類適度的論調是，患者的社會階層、家庭角色、性格與人格以及他所面對醫(yī)生的相應特質共同決定了其自主性實現的程度，這必然是一種有限的自主。從醫(yī)生角度看，緩釋這種有限性重點在于通過言語、姿態(tài)及輔助決策工具等手段強化患者獨立做判斷能力的意識的建立，尤其不可忽視那些對醫(yī)生決策有較強依賴性社會低層群體的權利訴求[14]。醫(yī)生更要理解，所謂的患者自主不是冷冰冰的抽象權利與契約形式。醫(yī)療帶給患者的除了治愈，還有安撫、同情和關愛，這是患者作為生物體為了尋求理解、解除壓力而產生的與生俱來的欲望[15]。畢竟，道德與不道德的分界不是絕對自主或相對自主，而是同理心或漠不關心。