呂昊　樓龍泉　王海明　周濟(jì)春

[摘要] 目的 探討乳腔鏡輔助吸脂皮下腺體切除術(shù)在男性乳房發(fā)育癥治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2018年6～12月間19例診斷為男性乳房發(fā)育癥患者，其中9例行乳腔鏡下輔助吸脂皮下腺體切除術(shù)，10例行開(kāi)放皮下腺體切除手術(shù)。綜合術(shù)中及術(shù)后多項(xiàng)指標(biāo)比較兩者的治療效果。 結(jié)果 乳腔鏡輔助吸脂皮下腺體切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛、拔管時(shí)間、切口長(zhǎng)度、積液發(fā)生率等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組，手術(shù)耗時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)中出血量較開(kāi)放手術(shù)稍多。 結(jié)論 乳腔鏡下輔助吸脂皮下腺體切除術(shù)對(duì)男性乳房發(fā)育癥患者安全有效，術(shù)后恢復(fù)快、遺留瘢痕小，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 男性乳腺發(fā)育癥;溶脂法;乳腔鏡;微創(chuàng)手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R655.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）01-0052-04

Value of mammoscopy-assisted liposuction and glandectomy in the treatment of gyne Comastia

LV Hao1? ?LOU Longquan1? ?WANG Haiming1? ?ZHOU Jichun2

1.Department of General Surgery，Hangzhou Third People's Hospital， Hangzhou? ?310000，China; 2.Department of Cancer Surgery， Run Run Shan Hospital Affiliated to Zhejiang University， Hangzhou? ?310000，China

[Abstract] Objective To explore the value of mammoscopy-assisted liposuction and glandectomy in the treatment of male breast development. Methods Nineteen patients with gynecomastia were diagnosed from June to December 2018， 9 of whom were given mammoscopic assisted liposuction subcutaneous glandectomy and 10 were given open subcutaneous gland resection. The intraoperative and postoperative multiple indicators were used to analyze and compare the therapeutic effects of the two methods. Results Postoperative pain， extubation time， length of incision， and incidence of effusion in patients undergoing mammoscopy-assisted liposuction and glandectomy were significantly better than those in the open surgery group. There was no statistical difference in operation time. The amount of bleeding in the mammoscopy-assisted liposuction and glandectomy group was slightly more than that of the open surgery. Conclusion Mammoscopy-assisted liposuction and glandectomy is effective and safe in the treatment of gyne Comastia， and the patients recover fast after surgery， with small incision，and the treatment effect is significantly better than that of the open surgery.

[Key words] Gynecomastia; Liposuction; Mastoscopic; Minimally invasive surgery

男性乳房發(fā)育癥是男性乳腺常見(jiàn)疾病，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)乳房呈女性樣肥大并可伴有溢乳，?？捎|及乳腺腫物且多伴有疼痛為主要癥狀，故又稱男性乳腺增生癥或男子女性型乳房[1]。據(jù)報(bào)道近年來(lái)男性乳房發(fā)育癥發(fā)病率逐漸增高，且異常增生乳腺組織發(fā)生癌變的幾率略高于正常。中年男性乳房發(fā)育癥的發(fā)病率約為40%，且多在50歲以后出現(xiàn)，可能與體內(nèi)雄激素水平下降、雌激素水平相對(duì)升高或其他病變導(dǎo)致局部脂肪組織增生、腺體異常發(fā)育有關(guān)，對(duì)患者身體及心理造成嚴(yán)重影響。男性乳房發(fā)育癥按病因分為生理性男性乳房發(fā)育癥、病理性男性乳房發(fā)育癥、特發(fā)性男性乳房發(fā)育癥和藥物性男性乳房發(fā)育癥四類。生理性男性乳房發(fā)育、藥物性男性乳房發(fā)育常持續(xù)時(shí)間短暫。病理性男性乳房發(fā)育和特發(fā)性男性乳房發(fā)育癥需要干預(yù)治療。目前主要的治療方式有藥物治療：雌激素受體拮抗劑他莫西芬、雄激素制劑甲基睪丸素和芳香化酶抑制劑等，但治療作用有限。外科手術(shù)是目前主要采用的治療方法，其中單純皮下腺體切除是常用的治療方法。但傳統(tǒng)的外科手術(shù)會(huì)在乳暈附近遺留明顯的弧形瘢痕，嚴(yán)重影響胸部外觀[2]，無(wú)法達(dá)到患者美容的預(yù)期要求。我科對(duì)9例男性乳腺發(fā)育癥患者采用乳腔鏡輔助吸脂皮下腺體切除的方法進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)比傳統(tǒng)外科手術(shù)取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年6～12月診斷為男性乳房發(fā)育癥的19例患者，均為單側(cè)腺體發(fā)育，否認(rèn)服用外源性激素藥物及慢性肝病史，術(shù)前查性激素水平均無(wú)異常且口服十二甲基睪酮片3個(gè)月內(nèi)科治療無(wú)效。根據(jù)患者意愿，其中9例選擇行乳腔鏡輔助吸脂皮下腺體切除術(shù)（觀察組），平均年齡（32.16±4.37）歲，平均腺體直徑（12.1±4.65）cm，平均腺體厚度（5.32±1.83）cm;另外10例選擇行沿乳暈半環(huán)形切口開(kāi)放單純皮下腺體切除術(shù)（對(duì)照組），平均年齡（35.56±5.41）歲，平均腺體直徑（11.1±3.93）cm，平均腺體厚度（4.46±2.38）cm。兩組患者基礎(chǔ)資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉及體位

平臥位，患側(cè)上肢外展90°標(biāo)記乳腺邊緣。氣管插管全身麻醉，患側(cè)肩背部墊高。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組? 于患側(cè)腋前線與乳頭水平線交點(diǎn)作長(zhǎng)約1.2 cm切口，用鈍頭長(zhǎng)針以腫脹麻醉方式皮下脂肪層注入溶脂液（生理鹽水500 mL+蒸餾水500 mL+腎上腺素0.5 mg），按揉乳房10 min使溶脂液均勻分布。用鈍頭分離棒鈍性分離乳腺與皮膚之間的脂肪組織，電動(dòng)負(fù)壓吸引器（負(fù)壓設(shè)在0.2～0.8 kPa）抽吸溶解的脂肪液，穿刺置入10 mm Trocar作為30°腔鏡觀察孔;腋前線近腋窩處作5 mm切口穿刺置入5 mm Trocar作為操作孔;腋前線乳房外下作5 mm切口穿刺置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。觀察孔充CO2氣體建立操作空間（氣體壓力維持在6 mmHg，流量為20 L/min），腔鏡下先用超聲刀于腺體邊緣處胸大肌表面分離乳房后間隙，然后離斷腺體與皮膚間的纖維結(jié)締組織、殘存脂肪組織至預(yù)先體表標(biāo)記處。乳頭乳暈復(fù)合體處用腔鏡剪刀銳性分離，保留少許組織避免乳頭乳暈復(fù)合體發(fā)生缺血壞死。腔鏡下將圓盤狀腺體組織剪成長(zhǎng)條狀，自觀察孔將腺體組織取出。術(shù)畢徹底止血，大量生理鹽水沖冼術(shù)腔，留置溝槽負(fù)壓引流管一根從輔助操作孔引出體外。縫合切囗后彈力繃帶加壓包扎胸壁72 h，拔管后出院。

1.3.2 對(duì)照組? 在乳頭下方的乳暈邊緣做半環(huán)形切口，應(yīng)用電刀在乳腺組織的表面游離皮瓣，于乳頭乳暈復(fù)合體下保留少量的腺體組織以保證乳頭和乳暈的血運(yùn)，繼而從胸大肌筋膜表面分離乳房后間隙。術(shù)畢徹底止血，生理鹽水沖冼術(shù)腔，留置溝槽負(fù)壓引流管，連續(xù)皮內(nèi)縫合切口后彈力繃帶加壓包扎胸壁72 h，拔管后出院。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄各組手術(shù)用時(shí)，術(shù)中出血量，術(shù)后引流管拔除時(shí)間，遺留瘢痕長(zhǎng)度，術(shù)后疼痛評(píng)分（采用數(shù)字分級(jí)法NRS：0～10分代表不同程度的疼痛，0分：無(wú)痛;1～3分：輕度疼痛;4～6分：中度疼痛;7～10分：重度疼痛）及并發(fā)癥的發(fā)生情況（如乳頭壞死，皮下積氣積液等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)用時(shí)及術(shù)中、術(shù)后效果比較

觀察組手術(shù)用時(shí)（63.30±4.45）mim，對(duì)照組手術(shù)用時(shí)（56.10±2.96）mim，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08）。觀察組術(shù)中出血量（53.80±5.90）mL、術(shù)后數(shù)字疼痛評(píng)分（1.20±0.29）分、術(shù)后拔管時(shí)間（3.20±0.17）d、瘢痕總長(zhǎng)（3.00±0.03）cm;對(duì)照組術(shù)中出血量（27.70±2.09）mL、術(shù)后數(shù)字疼痛評(píng)分（3.30±0.26）分、術(shù)后拔管時(shí)間（5.60±0.42）d、瘢痕總長(zhǎng)（8.50±0.33）cm，結(jié)果顯示觀察組出血量多于對(duì)照組，其余各項(xiàng)指標(biāo)觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

19例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為男性乳房發(fā)育癥。觀察組拔管1周內(nèi)發(fā)生積液1例，術(shù)后積液發(fā)生率11.11%。對(duì)照組拔管1周內(nèi)發(fā)生積液6例，術(shù)后積液發(fā)生率為60.00%。結(jié)果顯示觀察組術(shù)后積液發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.87，P=0.0399<0.05）。皮下積液患者經(jīng)反復(fù)穿刺抽液、加壓包扎后痊愈，手術(shù)效果滿意。所有入組患者均未出現(xiàn)乳頭乳暈復(fù)合體壞死，觀察組中2例患者拆除繃帶后發(fā)現(xiàn)胸壁皮下氣腫，未予處理后隨訪1周痊愈。

3 討論

如今腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域應(yīng)用日益廣泛。腹腔鏡、胸腔鏡技術(shù)都得益于人體生理性體腔，通過(guò)微小切口、遠(yuǎn)離病變的切口而完成各種復(fù)雜性手術(shù)操作。其治療效果等同于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的同時(shí)，各種并發(fā)癥發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，受到廣大外科醫(yī)生的追捧。伴隨手術(shù)操作技術(shù)的進(jìn)步及操作器械的不斷改進(jìn)，當(dāng)今腔鏡技術(shù)已不再受限于人體生理性腔隙，腔鏡手術(shù)開(kāi)始向潛在腔隙、無(wú)腔隙區(qū)域發(fā)展。腔鏡甲狀腺手術(shù)、腔鏡疝修補(bǔ)等手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。而把手術(shù)切口微小化并隱藏起來(lái)以達(dá)到美觀的治療效果，已成為微創(chuàng)手術(shù)的一種新思路。乳腔鏡手術(shù)方式起源于90年代初的歐美國(guó)家整形外科[3-4]，其整合了乳腺外科、整形外科和腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，這種微創(chuàng)技術(shù)具有恢復(fù)時(shí)間短、切口隱蔽、美容效果好等特點(diǎn)。乳腔鏡手術(shù)以其獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和治療效果豐富了乳腺外科醫(yī)師的治療手段，使部分臨床難題有了新的解決思路和辦法，并逐漸形成了新的治療理念[5]。2003年駱成玉[6]率先將乳腔鏡技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃，其顯示出了常規(guī)腋窩清掃術(shù)難以實(shí)現(xiàn)的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、切口小而隱蔽等優(yōu)點(diǎn)。這種手術(shù)方式突出體現(xiàn)了“生物-社會(huì)-心理”醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)涵，拓展了微創(chuàng)外科理念內(nèi)容。目前國(guó)內(nèi)已有多家乳腺疾病治療中心聯(lián)合推廣乳腔鏡技術(shù)，將乳腔鏡技術(shù)廣泛的應(yīng)用于乳腺癌保乳術(shù)式[7-8]、乳腺良性腫瘤切除[9-10]、副乳腺切除[11-12]等治療，并取得了不錯(cuò)的進(jìn)展。

男性乳房發(fā)育癥的手術(shù)方法主要有傳統(tǒng)開(kāi)放式腺體切除術(shù)、單純脂肪抽吸術(shù)及兩者相結(jié)合的方法[13]。在我國(guó)開(kāi)放式腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸的方法及單純脂肪抽吸術(shù)應(yīng)用較少，主要考慮為單純脂肪抽吸無(wú)法解決異常增生腺體惡變問(wèn)題，開(kāi)放式腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸設(shè)備要求高且手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)。目前主要以單純開(kāi)放式腺體切除的手術(shù)方式來(lái)治療男性乳房發(fā)育癥，手術(shù)切口的選擇常有環(huán)乳暈、弧形切口等。無(wú)論選擇何種手術(shù)切口，其開(kāi)放式腺體切除的切口多位于剝離的皮瓣中央，術(shù)后形成瘢疤明顯難以達(dá)到美觀的要求[14]。此外，開(kāi)放單純皮下腺體切除的并發(fā)癥還有于乳頭壞死、皮瓣壞死、術(shù)后積液等。雖然不乏有文獻(xiàn)報(bào)道改進(jìn)各種術(shù)式來(lái)降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率[15-16]，但都無(wú)法解決明顯瘢痕遺留的焦點(diǎn)問(wèn)題。盡管乳腔鏡手術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥具有微創(chuàng)和美容等諸多優(yōu)勢(shì)，但畢竟手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，若處理不當(dāng)會(huì)引起出血、積液、乳頭乳暈壞死等并發(fā)癥，影響療效。本研究旨在探討將乳腔鏡這一微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于男性乳房發(fā)育癥的可行性，是否能在明顯減少術(shù)后瘢痕的基礎(chǔ)上達(dá)到并超過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果。本研究結(jié)果表明，乳腔鏡輔助吸脂腺體切除術(shù)中出血量較對(duì)照組稍多，考慮為吸脂時(shí)較多鈍性分離有關(guān)，但失血總量仍在可控范圍，進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)技巧可能會(huì)減少術(shù)中出血。乳腔鏡輔助吸脂腺體切除術(shù)后疼痛程度、拔管時(shí)間、積液發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，其原因可能是該術(shù)式有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)使用電刀分離皮瓣時(shí)的熱損傷，使術(shù)后組織灼痛感輕微、組織液滲出明顯減少。觀察組平均手術(shù)用時(shí)較對(duì)照組稍長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)用時(shí)往往跟患者腺體大小以及出血情況相關(guān)，熟練掌握手術(shù)技巧后能進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)乳暈切口的手術(shù)可能造成乳頭壞死和麻木等并發(fā)癥[17-19]。為有效避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，我們團(tuán)隊(duì)在術(shù)中分離乳頭乳暈后方腺體時(shí)采用冷刀銳性分離，并視情況適當(dāng)保留薄層腺體組織保證乳頭血供完整。另外，由于手術(shù)中以抽吸皮下脂肪、充氣建立操作空間，雖然我們要求CO2氣體壓力不能過(guò)高，但觀察組中仍有1例患者出現(xiàn)皮下氣腫?？蛇M(jìn)一步降低CO2氣體壓力，在操作空間建立不夠時(shí)配合乳頭乳暈區(qū)懸吊來(lái)彌補(bǔ)空間不足[20]，以減少皮下氣腫的發(fā)生概率。在進(jìn)行乳腔鏡操作時(shí)，優(yōu)先分離乳房后間隙至腺體邊緣，然后再離斷腺體與皮膚間的纖維組織，依靠皮膚來(lái)懸吊腺體以爭(zhēng)取后間隙的操作空間。

通過(guò)總結(jié)我們認(rèn)為乳腔鏡下輔助吸脂進(jìn)行皮下腺體切除術(shù)，具有極佳的美容效果，滿足患者心理需求的同時(shí)，其術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)低。首先我們將手術(shù)戳孔選擇在位置相對(duì)比較隱蔽的側(cè)胸壁，另外，鑒于內(nèi)鏡的放大作用配合吸脂后建立腔道，局部解剖結(jié)構(gòu)清楚，可以盡可能的應(yīng)用冷刀來(lái)減少各種因缺血、熱損傷所致并發(fā)癥的發(fā)生。乳腔鏡輔助吸脂腺體切除術(shù)適應(yīng)證包括內(nèi)科治療效果不佳的病理性男性乳房發(fā)育和特發(fā)性男性乳房發(fā)育癥，另外需術(shù)前評(píng)估心、肝、肺、腎功能可否耐受全麻。禁忌證包括有嚴(yán)重的心、肺、等主要臟器功能不全，全身情況差不能耐受全麻，以及難以糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙者。皮下氣腫和高碳酸血癥是腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥。乳腺作為一個(gè)密閉無(wú)腔隙的實(shí)質(zhì)性器官，不同于腹腔、胸腔有生理性體腔可用，因此需人工建立腔隙，一般多在皮下脂肪組織與腺體之間（乳腺前間隙）建立操作空間。如果CO2氣體壓力控制不當(dāng)可能造成廣泛而嚴(yán)重的皮下氣腫，甚至縱隔氣腫，進(jìn)而影響患者的呼吸、循環(huán)功能。所以需嚴(yán)格控制氣體壓力維持在6 mmHg左右，根據(jù)需要輔助物理懸吊來(lái)增加操作空間。除了皮下氣腫的問(wèn)題外，CO2氣體吸收引起高碳酸血癥也是一個(gè)不容忽視的并發(fā)癥。通過(guò)適當(dāng)增加潮氣量，通過(guò)過(guò)度通氣來(lái)增加CO2彌散，避免高碳酸血癥的發(fā)生。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)的主要缺點(diǎn)是平均手術(shù)用時(shí)較開(kāi)放手術(shù)稍長(zhǎng)，術(shù)中出血較開(kāi)放手術(shù)多。隨著學(xué)習(xí)曲線的完善、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及手術(shù)器械的改進(jìn)，這些都能得到很好的解決。并可以此為學(xué)習(xí)乳腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)，逐步向乳腔鏡下乳腺癌各種術(shù)式、腋窩淋巴結(jié)清掃發(fā)展。

本研究表明乳腔鏡輔助吸脂腺體切除術(shù)可以安全有效的治療男性乳房發(fā)育癥，在完整切除腺體、明顯減少術(shù)后瘢痕遺留達(dá)到患者美容要求的同時(shí)，能有效降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率。使患者術(shù)后的精神和心理康復(fù)方面具有常規(guī)手術(shù)難以達(dá)到的效果，突出體現(xiàn)了心理微創(chuàng)化，使患者摒棄自卑、重塑信心，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-04-02）