黃躍海

[摘要]目的總結(jié)過敏性紫癜（過敏性紫癜）合并急性胰腺炎（急性胰腺炎）的臨床特征，提高臨床認(rèn)識(shí)，減少誤診，改善預(yù)后。方法回顧性分析23例診斷為過敏性紫癜合并急性胰腺炎患兒的臨床資料。分析臨床特征，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，影像學(xué)表現(xiàn)，治療和總體預(yù)后。結(jié)果所有患兒均有腹部表現(xiàn)，包括明顯腹痛20例，嘔吐18例，腹脹12例，13例柏油樣糞便。雖然所有患兒都有典型的皮膚紫癜，但8例患兒在臨床上表現(xiàn)為急性腹痛為首發(fā)癥狀。所有患兒血液中血清淀粉酶，血清脂肪酶，尿淀粉酶水平增高。并且腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)14例胰腺腫脹。胃鏡檢查陽(yáng)性率100%。糖皮質(zhì)激素治療可有效緩解腹痛癥狀。所有患兒均預(yù)后良好。出院后6～12個(gè)月未出現(xiàn)任何腹部并發(fā)癥。結(jié)論在過敏性紫癜兒童中急性胰腺炎發(fā)病率低，與過敏性紫癜的腹部表現(xiàn)在臨床上無特異性。因此，在過敏性紫癜患兒有嚴(yán)重的腹痛時(shí)，應(yīng)評(píng)估血清淀粉酶水平確診急性胰腺炎。早期診斷過敏性紫癜伴急性胰腺炎，并及時(shí)治療有助于改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]過敏性紫癜;急性胰腺炎;并發(fā)癥;兒童

DOI：10.14163/.cnki.11-5547/r.2020.05.012

過敏性紫癜是一種系統(tǒng)性小血管炎綜合征。通常發(fā)生在兒童身上并引起各種各樣的紫癜性皮膚病變，包括胃腸道癥狀，關(guān)節(jié)炎和腎炎[1]。在不同患兒中，嚴(yán)重程度，癥狀和體征的順序不同。2/3的患兒出現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)。合并急性胰腺炎僅有少量報(bào)道。大多數(shù)過敏性紫癜病例急性胰腺炎臨床特征較輕，但少數(shù)可以演變成出血，壞死和假性囊腫[2，3]。作為一種并發(fā)癥，過敏性紫癜患兒血尿淀粉酶水平高，腹痛，特別在上腹部壓痛的情況下，提示可能胰腺受累。本文回顧23例過敏性紫癜合并急性胰腺炎臨床資料，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2009年9月～2018年9月23例在本院診斷為過敏性紫癜合并急性胰腺炎患兒的臨床資料。其中男15例，女8例;年齡5～12歲，平均年齡（7.3±2.6）歲。

1.2方法分析患兒的臨床特征，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，影像學(xué)表現(xiàn)，治療和總體預(yù)后。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1過敏性紫癜診斷依據(jù)可觸性皮疹（必要條件）伴如下任何一條：①?gòu)浡愿雇?②任何部位活檢示免疫球蛋白（Ig）A沉積;③關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛;④腎臟受損表現(xiàn)[血尿和（或）蛋白尿][4]。

1.3.2急性胰腺炎診斷依據(jù)臨床上符合以下3項(xiàng)特征中.的2項(xiàng)，即可診斷為急性胰腺炎：①與急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）;②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值;③增強(qiáng)CT/磁共振成像（MRI）或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學(xué)改變。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)23例急性胰腺炎患兒出現(xiàn)過敏性紫癜典型皮疹，均表現(xiàn)出可觸及的紫癜。從出現(xiàn)皮疹到確診急性胰腺炎的時(shí)間間隔為2～15d，平均間隔（6.2±5.6）d。有8例急性胰腺炎患兒最初出現(xiàn)急腹癥疼痛，4～12d后出現(xiàn)皮膚紫癜，平均時(shí)間（7.40±4.83）d，診斷為過敏性紫癜。其中明顯腹痛20例，嘔吐18例，腹脹12例，13例表現(xiàn)為上消化道出血伴有柏油樣糞便。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查所有急性胰腺炎患兒血清淀粉酶升高，平均（469.2±201.3）U/L。尿淀粉酶水平增高，平均（702.34±612.4）U/L，血清脂肪酶水平增加，平均（250.2+145.3）U/L。2.3影像學(xué)表現(xiàn)胰腺超聲符合急性胰腺炎表現(xiàn)14例，多提示胰腺飽滿或腫脹、回聲粗糙或增強(qiáng)，邊界毛糙。胃鏡陽(yáng)性率為100%。表現(xiàn)胃底、胃體和胃竇，十二指腸球部黏膜彌漫性充血水腫，黏膜紅白相間，以紅為主。

2.4治療及預(yù)后患兒明確診斷急性胰腺炎后均予禁食補(bǔ)液，甲基潑尼松龍免疫抗炎治療。同時(shí)加用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑用于抑制胃酸的分泌?？狗置趧▕W曲肽）和抗炎藥（阿莫西林克拉維酸鉀）用于預(yù)防胰酶分泌和抗菌治療。同時(shí)加強(qiáng)支持護(hù)理和疼痛管理。甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療后出現(xiàn)癥狀腹痛減輕，血清和尿淀粉酶水平恢復(fù)正常。然后潑尼松龍1mg/（kg·d）口服給藥直至癥狀完全消失，炎癥指標(biāo)正常。激素平均治療持續(xù)時(shí)間（18.5±8.1）d，住院時(shí)間（13.1±6.8）d，所有患兒均治愈出院，出院后6～12個(gè)月未出現(xiàn)任何腹部并發(fā)癥。

3討論

過敏性紫癜是一種系統(tǒng)性血管炎。其特征在于含有IgA復(fù)合物及補(bǔ)體成分3（C）沉積于小動(dòng)脈，毛細(xì)血管和小靜脈。由于小的廣泛性血管炎，導(dǎo)致血管通透性和脆性增加，臨床表現(xiàn)包括皮膚紫癜，腹部疼痛，關(guān)節(jié)炎和腎小球腎炎。過敏性紫癜并發(fā)急性胰腺炎很少，確切原因不明。病理生理學(xué)機(jī)制被認(rèn)為是血管炎。胰腺組織內(nèi)受累的毛細(xì)血管，小動(dòng)脈和小靜脈血管通透性增加并導(dǎo)致胰腺水腫[5，6]。胰腺小血管栓塞引起胰腺缺血缺氧和消化道異常激活酶。這些影響導(dǎo)致炎癥、水腫、血管受傷，甚至細(xì)胞死亡。

在所有過敏性紫癜并發(fā)癥中，急性胰腺炎的發(fā)病率很低。Chen等[7]報(bào)道在208個(gè)過敏性紫癜患兒中，只有1例（0.48%）表現(xiàn)出血清淀粉酶和脂肪酶水平升高。在本文的研究中，確定了23個(gè)患有急性胰腺炎的兒童。急性胰腺炎可以是過敏性紫癜的最初表現(xiàn)。Frigui等[8]報(bào)道，兒童過敏性紫癜病例合并急性胰腺炎，有一半早期表現(xiàn)為腹痛等急性胰腺炎癥狀。在本項(xiàng)研究中，8例患兒中首先表現(xiàn)出腹部疼痛等急性胰腺炎癥狀。后期表現(xiàn)為皮疹等過敏性紫癜的典型表現(xiàn)。升高的血清淀粉酶水平是一個(gè)過敏性紫癜急性胰腺炎的早期診斷指標(biāo)。在腹痛作為首發(fā)表現(xiàn)時(shí)，早期進(jìn)行血清淀粉酶和脂肪酶水平測(cè)定有助于早期發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎?；蛞呀?jīng)明確診斷過敏性紫癜時(shí)，伴有腹痛等表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)檢查血清淀粉酶及脂肪酶水平，能及時(shí)提示合并急性胰腺炎的可能。

超聲征象，如腫脹的胰腺，水腫和壞死，既往認(rèn)為對(duì)明確診斷嚴(yán)重的急性胰腺炎具有重要意義。而輕型的急性胰腺炎陽(yáng)性率不高。本組病例中，胰腺超聲的陽(yáng)性率超過了50%。提示現(xiàn)在超聲的精確度有了很大的提高，可以更好的協(xié)助臨床診斷。胃鏡提示胃部彌漫性充血，水腫，可以間接提示患兒為血管炎表現(xiàn)。

在治療方面，糖皮質(zhì)激素作為免疫抑制劑，適用于過敏性紫癜胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)炎、血管神經(jīng)性水腫、腎損害較重及表現(xiàn)為其他器官的急性血管炎患兒[9]，治療過敏性紫癜合并急性胰腺炎時(shí)快速有效[10]。在國(guó)外類固醇管理一直存在爭(zhēng)議。在過去的幾十年中治療急性胰腺炎。該證據(jù)表明類固醇給藥惡化急性胰腺炎，不應(yīng)用于急性胰腺炎。然而，急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的結(jié)果證明了類固醇對(duì)胰腺有抑制作用分泌并抑制急性胰腺炎的發(fā)展。類固醇治療可以用于患有急性胰腺炎的過敏性紫癜患兒并且有效緩解急性胰腺炎的癥狀。但是之前的研究證明皮質(zhì)類固醇的使用與胃腸道出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，過敏性紫癜患兒尤其是兒童并發(fā)消化道出血，必須在類固醇治療期間密切隨訪。在本研究中，所有急性胰腺炎患兒均接受甲基潑尼松龍治療并取得了良好的效果，在這期間未見嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥。

綜上所述，在過敏性紫癜兒童中急性胰腺炎發(fā)病率低，與過敏性紫癜的腹部表現(xiàn)在臨床上無特異性。因此，在過敏性紫癜患兒有嚴(yán)重的腹痛，應(yīng)評(píng)估血液炎癥指標(biāo)和完善影像學(xué)檢查早期確診急性胰腺炎。并及時(shí)治療有助于改善預(yù)后。

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[收稿日期：2019-12-20]