馬坤 侯團結 李平松

[摘要]目的：探尋一種恢復快、效果穩(wěn)定自然、操作簡便的重瞼手術方法。方法：沿設計好的重瞼線切開皮膚全層后，保留眼輪匝肌，并通過眼輪匝肌不連續(xù)微切口，將眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜固定，然后間斷縫合皮膚，術后觀察臨床效果。結果：本組共105例就醫(yī)者，術后效果均較好，術后7～14d基本恢復自然，不良反應輕微，手術操作簡單易行，就醫(yī)者及醫(yī)生均較滿意。結論：保留眼輪匝肌的三點固定切開法重瞼術是簡單高效的手術方法。

[關鍵詞]重瞼術;微創(chuàng)手術;眼輪匝肌;動態(tài)重瞼

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）04-0032-03

Abstract： Objective? To explore a method of blepharoplasty with short recovery time，stable effect，natural appearance and simple operation. Methods? After cutting the whole layer of the skin along the designed double eyelid line， the orbicularis oculi muscle was preserved and the orbicularis oculi muscle and the levator muscle aponeurosis were fixed through the discontinuous microincision of the orbicularis oculi muscle，and then the skin was sutured intermittently. The clinical effect was observed after operation. Results? A total of 105 cases were operated， the postoperative results were good，7 to 14 days after operation basically recovered naturally，the adverse reactions were mild，the operation was simple and easy，and the patients and doctors were satisfied. Conclusion? Three-point fixed incision with orbicularis oculi muscle reserved is a simple and efficient method for blepharoplasty.

Key words： blepharoplasty; minimally invasive surgery; orbicularis oculi muscle; dynamic double eyelid

重瞼術是東方人種整形美容外科常見的眼部美容手術[1]，傳統(tǒng)的切開法重瞼術是切除部分皮膚、眼輪匝肌、脂肪等組織后，將上瞼皮膚或眼輪匝肌與瞼板或上瞼提肌腱膜固定，從而形成牢固的重瞼。但是傳統(tǒng)的切開法重瞼術因術中去除組織多，導致術后恢復時間較長，加大了術后并發(fā)癥風險以及受術者的生理及心理負擔[2]。2016年3月-2019年3月選取上瞼皮膚組織較薄、無明顯臃腫的單瞼就醫(yī)者，采用保留眼輪匝肌的三點固定切開法重瞼術，術后獲得滿意臨床效果及就醫(yī)者好評。現(xiàn)報道如下。

1? 臨床資料

本組共105例就醫(yī)者，其中男性18例，女性87例，年齡18～37歲，平均年齡25.3歲，主訴為單瞼或者需要手術改善的不滿意重瞼，且不伴有嚴重眉下垂、上瞼組織臃腫、眼部炎癥或功能性障礙。由經(jīng)驗豐富的整形美容外科醫(yī)生對105例就醫(yī)者進行保留眼輪匝肌的三點固定切開法重瞼術，其中2例進行單側重瞼術，89例同時行內眥贅皮矯正術。

2? 手術方法

2.1 術前設計：就醫(yī)者取端坐位，術者用彎鉤或者牙簽壓出就醫(yī)者滿意的重瞼線，根據(jù)就醫(yī)者上瞼松弛程度和自身條件及個人要求，確定重瞼寬度，用記號筆標記，常規(guī)重瞼線多位于瞼緣上6～8mm處[3]，反復觀察測量，確保雙眼切除皮膚形態(tài)及重瞼線對稱。設計切線時應注意，順著壓出的雙瞼線走行來設計眼尾部弧線，且止于過上瞼外側緣睫毛的垂線處。

術中眼輪匝肌上三點設計：在平視狀態(tài)下過瞳孔正中的垂線與皮膚切口上唇緣的交點處即為中點，取皮膚切口內外側點與中點的中間點作為眼輪匝肌內外切口點，均分在中點兩側。

2.2 麻醉：常規(guī)術前準備，用0.1%腎上腺素0.05ml和2%鹽酸利多卡因注射液5ml混合作局部浸潤麻醉。雙側眼瞼用量盡可能均等，否則會影響術中觀察及術后即刻效果，浸潤層次深度為皮下、眼輪匝肌淺層，既便于將眼輪匝肌與上瞼皮膚分離，也能改善切除上瞼松弛皮膚時皮膚的移動度。

2.3 手術操作：沿標記線切開皮膚，保留切口下的眼輪匝肌，電凝徹底止血，參照上述設計方法標記眼輪匝肌上三點，分別切開長約3mm的切口，如圖1A～B所示，通過切口，暴露相應位置的上瞼提肌腱膜，術中正確識別提上瞼肌腱膜是關鍵，術野暴露眼輪匝肌下灰白色膜，進行夾捏實驗：鑷子夾捏固定筋膜后囑就醫(yī)者睜眼，術者可感到伴隨睜眼動作的提拉感，且就醫(yī)者睜眼費力，一般可確定為上瞼提肌腱膜，但對于重瞼修復就醫(yī)者則需慎重辨別，隨后在三個小切口處將下唇眼輪匝肌與相應的上瞼提肌腱膜用6-0尼龍線進行固定縫合，如圖1C所示;囑就醫(yī)者睜閉眼，查看固定高低及深淺程度，調整滿意后，即可用8-0尼龍線將上瞼皮膚間斷縫合，縫合線結埋在眼輪匝肌下方以減少線結異物反應。

對于眶隔脂肪量多的就醫(yī)者，可稍擴大外側小切口，銳性剪開眶隔膜，輕壓上瞼眶隔處估計去除脂肪量，切除疝出的眶內脂肪，切除前浸潤麻醉脂肪深部，減少去除脂肪過程中的牽拉脹痛感，因為就醫(yī)者術中體驗也是評價手術優(yōu)良的指標[4]，切除后進行電凝徹底止血;伴有內眥贅皮的就醫(yī)者一并行內眥贅皮矯正術，但應注意切口設計避免與重瞼切口線連接，應保留3～5mm皮脊，以改善術后恢復，減輕術后瘢痕[5]。

2.4 術后護理：術后切口處薄層外涂金霉素眼膏，紗布加壓包扎，并干燥冰敷，24h后拆掉紗布暴露傷口，外涂金霉素眼膏，口服抗生素3d，7d后拆線。

3? 結果

本組105例就醫(yī)者，術后4例外觀表現(xiàn)腫脹，囑其干燥冷敷，效果改善;其余術后即刻腫脹甚微，形態(tài)自然，上瞼睫毛輕微上翹，就醫(yī)者較為滿意。所有就醫(yī)者術后7d均未出現(xiàn)感染或血腫，切口狀態(tài)良好，其中2例（1.90%）一側切口出現(xiàn)線結外露，做相應處理后，反應良好。

術后3～6個月隨訪，有效隨訪98例（93.33%），切口均一期愈合，眼瞼形態(tài)得到明顯改善，重瞼線自然，術后切口瘢痕輕微，睜眼平視時線狀隱于重瞼內，無肉條感。其中2例（2.04%）認為重瞼形態(tài)輕微不對稱，但未要求二次手術調整;4例（4.08%）一側重瞼線部分變淺，手術修復后效果滿意。典型病例見圖2～4。

4? 討論

重瞼術不僅能達到一定美學效果，還能改善眼周功能，提高生活質量[6]。重瞼手術操作創(chuàng)傷越小，其恢復時間越短、發(fā)生并發(fā)癥的概率也越低[7]，所以微創(chuàng)手術越來越受歡迎[8]。保留眼輪匝肌的三點固定切開法重瞼術不僅保留了埋線重瞼術重瞼形態(tài)自然、恢復快的優(yōu)點，而且重瞼穩(wěn)定持久，術中便于調節(jié)重瞼形態(tài)，還可以綜合就醫(yī)者自身情況，適當去除其上瞼多余的皮膚及脂肪，緊致上瞼皮膚，優(yōu)化重瞼效果，是微創(chuàng)重瞼術及全切開重瞼術的結合，在保證手術效果的基礎上達到了相對微創(chuàng)。

現(xiàn)代面部整形多推薦適當保持組織的豐滿[9]，使其更具年輕化特征，而傳統(tǒng)重瞼術，一般要求切除眼輪匝肌，將皮膚與瞼板或肌肉縫合[10]，雖然固定牢固，但是術后即刻效果欠佳，而且眼輪匝肌的全切開在一定程度上阻斷了血管和淋巴的回流，造成組織修復負擔，有導致眼瞼“肉條感”的風險，恢復時間較長，手術創(chuàng)傷較大[3]，愈后容易導致閉眼狀態(tài)下的凹凸瘢痕;若眼輪匝肌去除量不當，還可能會產(chǎn)生眼瞼閉合不全，導致干眼癥[11];術中組織損傷過多還容易導致術后上瞼提肌粘連，產(chǎn)生不同程度的上瞼下垂[12]。

Lessa S研究對比了進行或不進行眼輪匝肌切開的手術[13]，并進行術后的組織病理學觀察，總結后認為對眼輪匝肌的損害會導致修復過程中肌肉的膠原、神經(jīng)和纖維直徑發(fā)生顯著變化，而且還會減少眼輪匝肌的神經(jīng)支配，這有可能會損傷肌肉一些重要而微妙的功能，并強烈建議保留眼輪匝肌的完整性。保留眼輪匝肌的三點固定切開法重瞼術與全切開術相比，其可以將肌肉的去神經(jīng)損害最小化，不但具有長期的功能優(yōu)勢，也能較少破壞眼瞼處的微循環(huán)，使術后較快建立穩(wěn)定微環(huán)境，減少瘀血水腫的發(fā)生。

生理性重瞼主要機制并不明確，大多數(shù)學者認為其根本原因是上瞼提肌腱膜與眼輪匝肌和真皮融合[14]，手術重瞼的目的就是將上瞼提肌腱膜與上瞼皮膚產(chǎn)生粘連[15]，保留眼輪匝肌的三點固定切開法重瞼術采用內外層雙縫合方式：通過微創(chuàng)口將眼輪匝肌縫合在上瞼提肌腱膜上即：肌肉-腱膜，如圖1C所示;上瞼皮膚間斷縫合：切口下唇皮膚-肌肉-切口上唇皮膚。這種內外層雙縫合的方法固定牢固，既可減少皮膚切口的張力，也能加強重瞼的持久性，并沒有將皮膚或眼輪匝肌與瞼板進行限制性固定，這種動態(tài)性連接方式使重瞼在睜閉眼過程中產(chǎn)生滑動效果，模擬生理性重瞼，形態(tài)自然。

此外，此術式解剖簡明，操作簡單，便于術者掌握，手術歷時短、風險小，對就醫(yī)者原有的組織損害小，不良反應輕微，恢復迅速，易于被就醫(yī)者接受。經(jīng)過近三年的臨床實踐，證明保留眼輪匝肌的三點固定切開法重瞼術是值得推廣的手術方式。

[參考文獻]

[1]Chen WP.Visual， physiological， and aesthetic factors and pitfalls in Asian blepharoplasty[J].Aesthet Surg J，2016，36（3）：275-283.

[2]周蓓，楊雨婷，凌笑笑，等.早期心理干預對整形美容求美者心理狀況以及術后滿意度的影響[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（6）：380-381，387.

[3]羅建國.留靜脈橋切開法重瞼成形術的解剖學基礎及臨床應用[J].中華醫(yī)學美容雜志，1998，5（2）：3-6.

[4]Chopra K，Kokosis G，Slavin B，et al.Painful complications after cosmetic surgery： management of peripheral nerve injury[J].Aesthet Surg J，2018：1-9.

[5]侯團結，劉漪淪，李平松，等.非連續(xù)性重瞼術同期橫切法內眥贅皮矯正[J].中國美容醫(yī)學，2014，23（1）：6-8.

[6]Jacobsen AG，Brost B，Vorum H.Functional benefits and patient satisfaction with upper blepharoplasty-evaluated by objective and subjectiveoutcome measures[J].Acta Ophthalmol，2017，95（8）：820-825.

[7]馬艷，陸宏.探討三種術式重瞼術后并發(fā)癥及其處理方法[J].中國醫(yī)療美容，2016，6（8）：11-13.