畢雪晶 曹慧 郝艷華

摘 要：目的：探討光照療法對透析患者睡眠障礙的治療效果，為臨床工作者改善維持性血液透析患者睡眠狀況及提高其生活質(zhì)量提供有效治療方法。方法：采用類實(shí)驗(yàn)研究，對干預(yù)組和對照組進(jìn)行主客觀睡眠質(zhì)量變化進(jìn)行測量并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：結(jié)果顯示干預(yù)組干預(yù)后晝夜節(jié)律各參數(shù)均較干預(yù)前升高，得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組峰值期前移;對照組干預(yù)前后晝夜節(jié)律各參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：本研究表明光照療法對提高血液透析患者睡眠質(zhì)量具有顯著效果。

關(guān)鍵詞：光照療法;睡眠障礙;血液透析

睡眠障礙是血液透析患者的常見癥狀，主要表現(xiàn)為習(xí)慣性失眠、易醒、日間嗜睡;睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）;不寧腿綜合征和周期性肢體運(yùn)動障礙等[1]。其中失眠是維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者最常見的睡眠障礙類型，與尿毒癥毒素、貧血等有關(guān)。MHD患者在夜間失眠的同時(shí)常伴有日間嗜睡[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量不僅與維持性血液透析患者生活質(zhì)量有關(guān)，甚至影響患者生存率[3]。目前對于MHD患者睡眠障礙的干預(yù)主要集中在以下幾個(gè)方面，即環(huán)境的控制、藥物治療及非藥物治療[3]。藥物治療易出現(xiàn)延續(xù)效應(yīng)和蓄積作用、耐藥、依賴性等副作用。非藥物干預(yù)主要采用認(rèn)知行為療法、輔助療法等。本研究采用光照療法治療MHD患者的睡眠障礙，為臨床血液透析睡眠障礙患者提供新的干預(yù)方法。

1 資料與方法

類實(shí)驗(yàn)研究，選取符合入組標(biāo)準(zhǔn)的70人按隨機(jī)分組方法分別納入干預(yù)組（35人）和對照組（35人）。對照組采用安慰作用的昏暗紅光治療結(jié)合飲食衛(wèi)生宣教，干預(yù)組采用藍(lán)綠光照治療結(jié)合睡眠衛(wèi)生宣教，每日1次，共三周。干預(yù)前后采用主觀測量工具匹斯堡睡眠量表PSQI和客觀測量工具體動記錄儀對兩組患者進(jìn)行測評，分析干預(yù)前癥狀反應(yīng)及生活質(zhì)量間作用關(guān)系并評價(jià)干預(yù)效果。

所有患者均需進(jìn)行基線測評（干預(yù)前）和干預(yù)后測評（基線測評后3周）。兩組患者均進(jìn)行2次問卷測評，第1次在患者進(jìn)行干預(yù)前1天，收集基線資料，第2次在干預(yù)結(jié)束后當(dāng)天對兩組患者進(jìn)行效果評估。問卷均由患者獨(dú)立填寫，如患者對問卷?xiàng)l目有疑問時(shí)，由研究者采用統(tǒng)一規(guī)范術(shù)語進(jìn)行解釋。問卷填寫完畢，研究者當(dāng)場檢查問卷，確保無遺漏項(xiàng)、重復(fù)填寫情況。本研究中主要收集的變量有：①人口學(xué)資料;②結(jié)果變量：2個(gè)連續(xù)整天腕動計(jì)監(jiān)測的CARs參數(shù)、2次問卷調(diào)查變量。

干預(yù)方法：采用藍(lán)綠光照治療帽（Physician Engineered Products，F(xiàn)ryeburg，ME），發(fā)光部件光照強(qiáng)度為8，000lux或12，000lux可以由被試自由選擇，開啟后30分鐘會自動關(guān)閉。佩戴初期研究人員現(xiàn)場觀察患者治療全程，如患者出現(xiàn)流淚、頭痛、煩躁等不適癥狀，立即給予對癥處理，并視情況調(diào)整光照強(qiáng)度或中止治療。在患者參與后第1次發(fā)放睡眠衛(wèi)生健康宣教書簽和手冊并進(jìn)行20分鐘睡眠衛(wèi)生宣教和30分鐘的光照治療。

睡眠衛(wèi)生知識宣教材料：包括睡眠衛(wèi)生宣教手冊和睡眠衛(wèi)生宣教書簽。睡眠衛(wèi)生知識宣教手冊參照國內(nèi)文獻(xiàn)及美國睡眠專家Dr.Lee編制“Sleep B.E.T.T.E.R”基礎(chǔ)上[4]，編制睡眠衛(wèi)生知識宣教手冊，并請睡眠專家進(jìn)行修改和校對。主要包括增進(jìn)睡眠的六大方面：①睡眠環(huán)境;②白天規(guī)律運(yùn)動;③減少緊張和壓力;④失眠的應(yīng)對;⑤合理飲食;⑥保持規(guī)律的作息時(shí)間。睡眠宣教書簽為睡眠宣教手冊的簡易版，概括了手冊的內(nèi)容，以書簽的形式可夾于書中或掛在床頭，方便記憶。

對照組：給予安慰治療控制，即給予飲食營養(yǎng)宣教手冊及書簽和無治療作用強(qiáng)度為100lux的昏暗紅光光照治療帽（Physician Engineered Products，F(xiàn)ryeburg，ME）。飲食宣教手冊和書簽：參照國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，該手冊主要為一般飲食宣教并結(jié)合血液透析患者特點(diǎn)編制。

本研究采用單盲法，兩組患者均不被告知分組情況，干預(yù)結(jié)束后，對照組被試得到睡眠衛(wèi)生宣教手冊及自愿進(jìn)行干預(yù)。課題組成員均給予兩組被試演示光照治療帽佩戴的使用方法和注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)被試正確使用并每天記錄佩戴日志。兩組被試均每天晨起1個(gè)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行光照治療30分鐘，光照治療時(shí)間為3周。研究者每周進(jìn)行2次電話隨訪，了解被試癥狀困擾并指導(dǎo)堅(jiān)持每天進(jìn)行光照治療。

2 結(jié)果

經(jīng)檢驗(yàn)，兩組干預(yù)前后晝夜節(jié)律各參數(shù)及PSQI及各維度得分均服從正態(tài)分布，采用配對樣本t檢驗(yàn)對兩組干預(yù)前后PSQI及各維度得分及晝夜節(jié)律各參數(shù)變化進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示干預(yù)組干預(yù)后晝夜節(jié)律各參數(shù)均較干預(yù)前升高，其中中位數(shù)及振幅得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組峰值期前移;對照組干預(yù)前后晝夜節(jié)律各參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

實(shí)施光照療法后，干預(yù)組患者睡眠質(zhì)量明顯提高，PSQI各個(gè)維度包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能和PSQI總得分均降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明光照治療可提高患者的睡眠質(zhì)量。因接受透析期間患者的晝夜活動節(jié)律紊亂較重且會隨治療時(shí)間而加劇，致使本研究對照組干預(yù)后晝夜活動節(jié)律參數(shù)（中位數(shù)、振幅）水平升高，峰值相位延后，睡眠質(zhì)量下降。

3 結(jié)論

光照治療改善睡眠障礙的機(jī)理主要是通過發(fā)光裝置產(chǎn)生不同波長和強(qiáng)度的光線，然后通過視網(wǎng)膜下丘腦通路影響下丘腦視交叉上核（suprachiasmatic nuclei，SCN）活動性，調(diào)整褪黑素分泌周期模式，從而改變機(jī)體睡眠晝夜節(jié)律，調(diào)節(jié)睡眠障礙，改善睡眠質(zhì)量[5]。本研究中的光照治療主要選用光照強(qiáng)度在8，000-12，000lux、波長在470nm-525nm的藍(lán)綠光混合光，此光波能有效地調(diào)節(jié)褪黑素分泌的同時(shí)也可避免單純藍(lán)光對眼睛的損害。

光照療法可改善血液透析患者睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。本研究中通過對干預(yù)組的光照治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患者的睡眠情況得分與對照組的組內(nèi)及組間比較差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)光照療法能有效改善血液透析患者睡眠質(zhì)量。最初光照療法被用于改善季節(jié)性抑郁癥中，后來用于改善抑郁情緒，并效果顯著。研究已證實(shí)，褪黑素是由來自于松果體的5-羥色胺合成，因此光照干預(yù)可能通過使此循環(huán)發(fā)生變化而影響血清素系統(tǒng)以改善情緒狀態(tài)。近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，光照療法能夠降低5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體在健康人前扣帶皮層的綁定，這也暗示光照療法的抗抑郁效果可能通過改變前扣帶皮層（參與情緒調(diào)控區(qū)域）中5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體功能而發(fā)揮作用。

有研究者將癌癥分成干預(yù)組和對照組，分別采用藍(lán)綠光照治療（干預(yù)組）及昏暗紅光治療（對照組），結(jié)果顯示，7周光照干預(yù)后，干預(yù)組疲勞感明顯下降，而對照組疲勞感存在上升趨勢，與本研究結(jié)果一致。光照療法對血液透析患者疲勞效果研究尚處初步階段，而其潛在的影響機(jī)制未進(jìn)行過研究。光照療法可能通過對CARs產(chǎn)生作用而影響患者疲勞感[6]，即生物鐘機(jī)制可能為疲勞的理論基礎(chǔ)，這也進(jìn)一步支持了CARs與疲勞間的因果關(guān)系，盡管未來研究仍需要擴(kuò)大樣本量及應(yīng)用于其他臨床人群中以進(jìn)一步證實(shí)光照療法對疲勞的作用效果。另外，睡眠質(zhì)量為患者抑郁情緒與疲勞的中介效應(yīng)，光照治療可通過改善睡眠質(zhì)量降低抑郁情緒與疲勞感。

對于改善透析患者生活質(zhì)量的干預(yù)研究較多，但少有研究光照療法對患者生活質(zhì)量改善效果。本研究表明光照療法對提高血液透析患者睡眠質(zhì)量具有顯著效果[7]。分析原因可能為：在應(yīng)激源的作用下，患者常伴發(fā)多種癥狀出現(xiàn)，如睡眠障礙、抑郁等，這些癥狀常相互影響并相互促進(jìn)，若得不到有效控制，則會形成惡化循環(huán)圈，從而嚴(yán)重影響甚至降低患者的生活質(zhì)量，這一種復(fù)雜的循環(huán)可以通過對每一種因素的治療而被打斷。本研究中，光照療法通過調(diào)節(jié)血液透析患者CARs，改善其睡眠質(zhì)量、抑郁情緒及疲勞感，從而生活質(zhì)量得到提高。

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課題項(xiàng)目：黑龍江省衛(wèi)生廳課題2016-204黑龍江省哲學(xué)社科項(xiàng)目16EDC03

作者簡介：畢雪晶（1984-），女，黑龍江人，碩士研究生，博士在讀，講師，研究方向：護(hù)理心理學(xué)、老年人健康管理。