江小霞　王麗婷　鄧淑紅　岳麗春

[摘要]目的 探討醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動照護模式對輕度認知障礙（MCI）患者認知、日?；顒幽芰白襻t(yī)行為的影響。方法 選取2018年3～12月我院收治的52例MCI患者作為研究對象，根據(jù)所屬社區(qū)分為實驗組（n=26）與對照組（n=26）。對照組采用常規(guī)的健康教育管理方法，實驗組采用醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動MCI照護模式。比較兩組出院時、干預后1、3及6個月時采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）及Barthel量表（BI）評估患者認知水平及日常生活能力，分析患者遵醫(yī)行為的變化。結(jié)果 兩組干預后1個月MoCA及BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），實驗組干預3、6個月的MoCA、BI評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組干預6個月后遵醫(yī)行為高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動下MCI照護模式實施可有效改善患者的認知功能，提高日常生活能力和遵醫(yī)行為。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動;老年;輕度認知障礙;遵醫(yī)行為

[中圖分類號] R473.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0211-04

[Abstract] Objective To explore the effect of hospital-community care model on cognitive ability， daily activity ability and compliance behavior of patients with mild cognitive impairment （MCI）. Methods Fifty-two patients with MCI admitted to our hospital from March to December 2018 were selected as the research objects. They were divided into experimental group （n=26） and control group （n=26） according to the community. The control group adopted the conventional health education management method， and the experimental group adopted the MCI care mode of hospital-community interaction. Montreal cognitive assessment scale （MoCA） and Barthel index （BI） scale were used to evaluate the cognitive level and daily living ability of patients in the two groups at discharge， 1， 3 and 6 months after intervention， and the changes of patients′ compliance behavior were also analyzed. Results There were no significant differences in MoCA and BI scores between the two groups 1 month after intervention （P>0.05）. The MoCA and BI scores of the experimental group were higher than those of the control group at 3 and 6 months after intervention， with statistical differences （P<0.05）. The compliance behavior of the experimental group was higher than that of the control group at 6 months after intervention， with statistical difference （P<0.05）. Conclusion The implementation of MCI care mode under the hospital-community interaction can effectively improve patients′ cognitive function， daily living ability and compliance behavior.

[Key words] Hospital-community interaction; Old age; Mild cognitive impairment; Compliance behavior

輕度認知障礙（mild cognition impairment，MCI）是介于正常老化和老年癡呆癥間的一種臨床狀態(tài)，被認為可能是癡呆（AD）的早期階段[1]。如不加干預，將導致患者認知功能迅速惡化，積極探索MCI患者后續(xù)的疾病管理問題十分重要。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動是出院患者延續(xù)性照護鏈條上的重要組成部分[2]，可實現(xiàn)慢性病患者信息、關(guān)系和管理的連續(xù)性照護服務(wù)。目前國內(nèi)對MCI的延續(xù)性照護中[3-4]，絕大部分由醫(yī)院或社區(qū)直接為患者提供院后干預，存在服務(wù)割裂的缺陷。本研究擬構(gòu)建MCI患者醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動型照護模式，形成“社區(qū)-醫(yī)院-社區(qū)”的環(huán)形全程式護理服務(wù)路徑，以探討此聯(lián)動機制下的照護模式對MCI患者認知功能水平、日常生活能力及依從性的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年3～12月我院收治的52例MCI患者作為研究對象，分別為西湖區(qū)朝陽洲街道、東湖區(qū)公園街道、象山及紅谷灘沙井4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者?；颊哂删徒鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪，實驗組26例，在東湖區(qū)公園街道及象山社區(qū)跟蹤隨訪;對照組26例，在西湖區(qū)朝陽洲街道及紅谷灘沙井社區(qū)隨訪。對照組中，男11例，女15例;平均年齡（69.23±11.3）歲;平均受教育年限（7.5±1.5）年;20例有配偶，4例獨居;22例無既往史。實驗組中，男7例，女19例;平均年齡（70.20±10.4）歲;平均受教育年限（6.5±2.5）年;19例有配偶，5例獨居;21例無既往史。兩組的性別、年齡、受教育水平、居住情況、疾病既往史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①符合《中國癡呆診療指南》[5]（2012版）中MCI的診斷標準;②南昌市居住半年以上常住人口;③年齡≥60歲;④有良好的視、聽覺能力，能接受神經(jīng)心理學測試;⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①病歷資料不全者;②合并有嚴重心、肝、腎等疾病者;③正參加其他干預性研究患者。患者及家屬均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。在干預中4例患者脫落，流失率為7.69%。實驗組2例因搬離社區(qū)、住院沒有繼續(xù)參加，自動退出1例;對照組中1例外出而失訪。其余患者均按要求完成隨訪。

1.2方法

1.2.1兩組接受常規(guī)MCI健康教育管理? 患者入院時，由醫(yī)院護士對其進行認知和日常生活能力評估，建立個人資料檔案。開展MCI健康宣教，護士向患者系統(tǒng)講解MCI及AD疾病知識，包括基本定義、相關(guān)危險因素、臨床表現(xiàn)及預后、用藥指導、生活方式改變、飲食管理、認知功能訓練及心理護理等;再由康復科醫(yī)生詳細MCI認知訓練授課，內(nèi)容為認知訓練意義、方法及認知訓練等。講座為60 min/次，共2次，并發(fā)放《MCI健康教育手冊》。出院前1～2 d設(shè)立隨訪登記本，患者、醫(yī)院及社區(qū)各1份，注明患者隨訪所在社區(qū)并交待隨訪注意事項。醫(yī)院護士將患者信息通過轉(zhuǎn)診單直接交給社區(qū)護士，患者回到社區(qū)后，由社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者對患者家庭隨訪和電話隨訪。對照組出院后按社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者接受常規(guī)隨訪。

1.2.2實驗組延續(xù)性照護干預? 具體措施如下。①組建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動機制的MCI服務(wù)組織：由醫(yī)院康復科醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科健康教育護士各2名、神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師1名及社區(qū)全科醫(yī)護人員4名組成。醫(yī)院護士及康復科醫(yī)生每周五全天在社區(qū)門診開展工作，負責評估收集隨訪患者臨床數(shù)據(jù)，神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師為干預效果評估者，不參與干預具體實施，當患者出現(xiàn)病情變化時，由醫(yī)院護士將患者情況進行反饋，主治醫(yī)師再進行治療方案調(diào)整。服務(wù)組織成員均接受MCI疾病知識培訓，60 min/次，共3次，并通過MCI健康教育準入考核;且干預實施者具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力、表達能力和問題處理、應變能力。②MCI患者醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合干預實施方案：出院前1～2 d，對患者進行認知及日?；顒幽芰υu估;設(shè)立隨訪登記本，患者、醫(yī)院及社區(qū)各1份，注明患者跟蹤隨訪的所在社區(qū)并交待隨訪注意事項;聯(lián)絡(luò)社區(qū)護士，將患者信息通過轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)交社區(qū)。出院后第1～2周，由醫(yī)院護士和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員家庭隨訪（評估患者認知及日?；顒幽芰?，了解患者和家屬對MCI疾病知識的掌握度及家屬支持程度）;按“評估-指導-評價-修正指導”方式，制定認知訓練方案：促進大腦神經(jīng)元代謝有氧活動，如散步、慢跑、打太極拳;記憶力訓練，如寫日記、列購物清單、記憶故事情節(jié)、地點回憶、讀報、背誦詩詞、識記各種卡片;簡單智力性活動，如打撲克、轉(zhuǎn)魔方、下象棋、猜謎語。提供多種認知訓練方式，患者可根據(jù)喜好選擇不同訓練方式，但每天進行至少30 min的認知訓練并做好相應訓練筆記，循序漸進，并強調(diào)家屬督促重要性;根據(jù)患者現(xiàn)存問題，提出針對性飲食：地中海飲食，高膳食纖維、高蛋白、低油脂、低膽固醇;糖尿病、高血壓等慢性疾病作為MCI危險因素，告誡患者熱量控制、低鹽少鈉，平衡飲食。出院后每個月，醫(yī)院護士在4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行群體教育，要求患者家屬或照顧者全程參與，45 min/次，2周1次，講授MCI疾病基本知識和干預方法訓練與指導（包括心理社會支持、飲食調(diào)整、認知訓練、日常生活能力指導及按時服藥對控制MCI危險因素的必要性等）;人文關(guān)懷，每月第4周由醫(yī)院護士和社區(qū)護士家庭訪視和評估，對患者干預訓練情況進行評價，并予以修正指導，每次隨訪后，將結(jié)果記錄個人檔案，及時反饋給主治醫(yī)師，由其做最終臨床決策;情感支持，由社區(qū)護士電話隨訪，解答患者問題，30 min/次，每周1次;醫(yī)院護士解答社區(qū)護士的疑難問題;每月固定時間于各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦MCI聯(lián)誼會，由社區(qū)護士監(jiān)督，如時間變更，由社區(qū)護士提前2 d電話告知。出院后6個月，落實每月計劃;6個月末對患者認知、日常活動及遵醫(yī)行為評估。

1.3觀察指標及評價標準

觀察兩組不同時段的認知能力評分、日常生活能力評分及遵醫(yī)行為變化情況。

采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估患者認知：MoCA量表是國際廣泛推薦且經(jīng)多國循證醫(yī)學驗證MCI篩查量表[6]，此量表總分30分，受教育年限≤12年者，在測試結(jié)果上加1分，校正文化程度偏倚，≥26分為正常，評測時間不超過10 min。

Barthel（BI）量表[7]評估患者日常生活能力：共包括10項內(nèi)容，計分為0～100分，測評時間5 min，100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需要他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個街區(qū)，可以上、下樓;0分表示沒有獨立能力，全部日常生活皆須幫助;分值越高，自理能力越好。

采用自制MCI遵醫(yī)行為依從性問卷評估兩組的遵醫(yī)行為：利用統(tǒng)一封閉性提問請患者自評在按時用藥、認知訓練、定期復查和合理飲食4個方面是否按醫(yī)囑執(zhí)行，分為完全遵從、大部分遵從、少部分遵從及沒有遵從4個等級。選擇完全遵從或大部分遵從，則表明患者對該項目遵醫(yī)行為界定為好，即能按時用藥、進行認知訓練、定期復查及合理飲食。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組干預前后MoCA和BI評分的比較

干預后1個月，兩組MoCA評分較出院時有提高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后3和6個月，實驗組MoCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組干預后6個月MoCAI評分高于出院時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而對照組干預前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后1、3和6個月，實驗組BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組干預后6個月BI評分高于出院時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而對照組干預前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組干預后6個月遵醫(yī)依從性的比較

實驗組干預后6個月按時服藥、認知訓練、按時復查、合理飲食的遵醫(yī)依從性高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動機制是在多方主體的協(xié)調(diào)合作下，保證患者在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中尋求健康照護的任何節(jié)點均能獲得連續(xù)、安全健康護理服務(wù)[8-9]，通過聯(lián)合醫(yī)院社區(qū)資源，對MCI患者實施電話和家庭隨訪、每周五MCI社區(qū)門診、多樣化認知訓練方案、健康教育講座及病友聯(lián)誼活動綜合干預措施，彌補了單一措施的不足，實現(xiàn)院外患者護理干預的延續(xù)性。由于MCI患者有認知不同程度下降，電話隨訪較難獲得有效溝通，因此在干預實施通過家庭隨訪及獲取家屬必要社會支持，采用“評估-指導-評價-修正指導”的方式制訂個體化干預措施。同時認知訓練是一項長期工作，提供多樣化訓練方案供患者選擇，提高患者的興趣及完成度。

本研究中，MCI患者干預后1個月認知水平和日?；顒幽芰τ兴嵘?，但與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。通常MCI患者伴有大腦神經(jīng)突觸可塑性過程退化[10]，認知功能及日常生活能力提高有賴于神經(jīng)退化功能增強，康復過程相對較長且受到社會各方面因素的制約。干預后3及6個月兩組及同組患者在不同的時間點間的認知和日?；顒幽芰Ρ容^，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。MCI患者是發(fā)生阿爾茨海默病的高危人群[11-12]，非藥物性綜合干預在MCI康復中占主導作用，對照組后期由于缺乏強化干預措施，各項指標變化趨勢相對不大。這也提示認知改善是一個長期的過程，護理人員要幫助患者建立長期堅持鍛煉信心，達到提高認知的效果。結(jié)果顯示MCI患者在實施長期干預后遵醫(yī)行為改善明顯，與馬玉英[13]的研究相似，表明聯(lián)動照護可提高MCI患者防病治病主觀能動性，自覺改變生活中不良的生活習慣。

MCI患者多為老年人，常伴有一種或多種慢性疾病，在干預中發(fā)現(xiàn)MCI患者對自身健康關(guān)注度較高，但普遍缺乏疾病相關(guān)知識;汪暉等[14]對出院患者進行延伸護理需求調(diào)查中也提到出院患者的知識需求遠高于護理需求，建議未來在干預實施中要護理工作者提供較多健康指導，并形成系列的干預效果評價指標。干預實施者多為在職護士，研究發(fā)現(xiàn)排班緊湊、工作量大等原因?qū)е伦o理工作者深入社區(qū)進行健康宣教和隨訪時間有限，在后續(xù)的工作中可通過調(diào)整完善相應制度以提高護理工作者的積極性[15]。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動照護模式對MCI患者認知、日常生活能力、遵醫(yī)行為改善有較積極的影響。但目前社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對MCI疾病的專業(yè)知識普遍缺乏，認知訓練、日常生活能力的鍛煉、飲食注意事項等，可加強社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者MCI疾病?？浦R培訓，準確評估患者病情，為其提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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（收稿日期：2019-09-11? 本文編輯：崔建中）