劉星 李曉雷 黃忠毅 李健球

[摘要] 目的 分析在急性呼吸窘迫綜合征患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估中應(yīng)用重癥超聲的價(jià)值。 方法 回顧性分析2017年1月～2019年1月南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥超聲完成全程病情監(jiān)控的急性呼吸窘迫綜合征患者50例（重癥超聲評分監(jiān)護(hù)組），根據(jù)預(yù)后情況劃分為死亡組（15例），存活組（35例）。依照病情嚴(yán)重程度（氧合指數(shù)>200～300 mmHg為輕度，氧合指數(shù)>100～200 mmHg為中度，氧合指數(shù)≤100 mmHg為重度）分為輕度組（13例）、中度組（15例）、重度組（22例）。觀察各組重癥超聲評分與患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分、序貫器官衰竭評分、氧合指數(shù)的相關(guān)性。另選我院同期急性呼吸窘迫綜合征患者50例（常規(guī)監(jiān)護(hù)組），比較不同監(jiān)護(hù)方法下患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、病死率、呼吸機(jī)撤離失敗情況。 結(jié)果 死亡組與存活組呼吸機(jī)參數(shù)呼吸末正壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），死亡組重癥超聲評分顯著高于生存組（P < 0.05），重度組APACHE Ⅱ評分、序貫器官衰竭評分、重癥超聲評分評分高于輕、中度組（P < 0.05），重癥超聲評分與APACHE Ⅱ評分、序貫器官衰竭評分呈正相關(guān)（r = 0.641，P < 0.01;r = 0.523，P < 0.01），與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r = -0.715，P < 0.01）。與常規(guī)監(jiān)護(hù)組比較，重癥超聲評分監(jiān)護(hù)組住院時(shí)間更短，通氣時(shí)間更短，ICU時(shí)間更短，病死率、撤機(jī)失敗率、致殘率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（均P < 0.05）。 結(jié)論 在急性呼吸窘迫綜合呼吸綜合征患者臨床病情監(jiān)測中使用重癥超聲評分可對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行有效評估，具較高應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 重癥超聲評估;急性呼吸窘迫綜合征;回顧性分析;相關(guān)性分析;病情嚴(yán)重程度及預(yù)后

[中圖分類號] R563.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（b）-0125-05

Value analysis on the evaluation of severity and prognosis in patients with acute respiratory distress syndrome by severe ultrasound

LIU Xing1? ?LI Xiaolei2? ?HUANG Zhongyi2? ?LI Jianqiu2

1.Department of Emergency， Shenzhen Longhua District Central Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518110， China; 2.Department of Emergency， Shenzhen Hospital Southern Medical University， Guangdong Province， Shenzhen? ?518101， China

[Abstract] Objective To analyze the value of severe ultrasound in the evaluation of severity and prognosis of patients with acute respiratory distress syndrome. Methods The clinical data of 50 （critical ultrasound score and care group） patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS） who were monitored by ICU in Shenzhen Hospital Southern Medical University （hereinafter referred to as “our hospital”） from January 2017 to January 2019 were analyzed retrospectively. According to the prognosis， the patients were divided into death group （15 cases） and survival group （35 cases）. According to the severity of the disease （oxygenation index >200-300 mmHg is mild， oxygenation index >200-300 mmHg is moderate， and oxygenation index≤100 mmHg is severe）， they were divided into light group （13 cases）， medium group （15 cases） and heavy group （22 cases）. The correlation between severe ultrasonic score and acute physiology and chronic health status scoring system （APACHE Ⅱ）， sequential organ failure score， and oxygenation index was observed. Another 50 patients with acute respiratory distress syndrome admitted to our hospital during the same period were selected （routine care group）， the hospital stay， mechanical ventilation time， ICU time， fatality rate and failure of ventilator evacuation were compared under different monitoring methods. Results The final positive pressure of ventilator parameters was compared between the death group and the survival group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）， the critical ultrasound score of patients in the death group was significantly higher than that in the survival group （P < 0.05）， severe set of APACHE Ⅱ， sequential organ failure score and severe ultrasonic score were higher than mild and moderate groups （P < 0.05）. The severe ultrasonic score was positively correlated with APACHE Ⅱ， sequential organ failure score positive correlation （r = 0.641， P < 0.01; r = 0.523， P < 0.01）， while negatively correlated with oxygenation index （r = -0.715， P < 0.01）. Compared with the conventional monitoring group， the hospital stay was shorter， the ventilation time was shorter， the ICU time was shorter， and the fatality rate， withdrawal failure rate of ventilator vacuation and disability rate of critical ultrasound score care group were lower， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The use of severe ultrasound score in the clinical condition monitoring of patients with acute respiratory distress syndrome can effectively evaluate the severity of the patients′ condition， which has high application value.

[Key words] Severe ultrasound evaluation; Acute respiratory distress syndrome; Retrospective analysis; Correlation analysis; Severity and prognosis

近年來多種因素綜合影響下，我國急性呼吸窘迫綜合征臨床發(fā)病率逐年上升[1]。目前關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療方案以機(jī)械通氣居多，經(jīng)機(jī)械通氣改善患者血氧狀況，以達(dá)到控制病情發(fā)展的目的[2]。不過，機(jī)械通氣過程需結(jié)合患者病情變化實(shí)時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，當(dāng)前此類研究尚少，此外，機(jī)械通氣后患者易出現(xiàn)撤機(jī)失敗也是急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣治療中常見問題[3]。重癥超聲是一種基于超聲檢查的動態(tài)評估方法，旨在通過重癥超聲評分對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，已有研究指出，重癥超聲可判斷患者血管外肺水腫、右心功能等，并通過評分方式綜合反映患者多項(xiàng)基礎(chǔ)生理指標(biāo)狀態(tài)，利于臨床病情監(jiān)護(hù)[4]。為進(jìn)一步深入解析重癥超聲評估此類患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的臨床效果，本研究回顧性分析了50例患者的臨床資料，以期進(jìn)一步了解重癥超聲在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年1月南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥超聲完成全程病情監(jiān)控的急性呼吸窘迫綜合征患者50例（重癥超聲評分監(jiān)護(hù)組），其中男30例，女20例，平均年齡（49.85±4.63）歲，根據(jù)預(yù)后情況劃分為死亡組（15例），存活組（35例）。依照病情嚴(yán)重程度（氧合指數(shù)>200～300 mmHg為輕度，氧合指數(shù)>100～200 mmHg為中度，氧合指數(shù)≤100 mmHg為重度，1 mmHg=0.133 kPa）分為輕度組（13例）、中度組（15例）、重度組（22例）。另選我院收治的接受常規(guī)病情監(jiān)護(hù)患者50例，其中男29例，女21例，平均年齡（49.81±4.71）歲，各組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情本研究意義后愿將其臨床資料用于本研究;②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①核查發(fā)現(xiàn)臨床資料不全;②合并嚴(yán)重心血管疾病;③間質(zhì)性肺病;④合并嚴(yán)重免疫性疾病。

1.3 方法

患者入院后均接受機(jī)械通氣治療，予以常規(guī)監(jiān)護(hù)，定時(shí)查房記錄患者的心率、血壓等多項(xiàng)生理指標(biāo)，出現(xiàn)較大波動時(shí)給予相應(yīng)處理措施。

以重癥超聲評分方法完成全程病情監(jiān)控的患者則接受肺部超聲評估，超聲儀器購自索諾聲有限公司，探頭選用相控陣凸探頭，探頭頻率設(shè)置為3.5～10 MHz，患者在仰臥位下完成肺部功能評估，所有患者均在1名受專業(yè)訓(xùn)練的觀察者指導(dǎo)下進(jìn)行肺部超聲檢查，每次檢查12個(gè)肺區(qū)，每次檢查后記錄檢查結(jié)果，檢查頻率控制在6 h/次。超聲儀器放置床旁以便隨時(shí)檢查，在獲得多次肺部超聲檢查結(jié)果后，根據(jù)評估結(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整檢查次數(shù)，若患者病情嚴(yán)重，適當(dāng)增加檢查頻率，出現(xiàn)異常時(shí)立即給予對癥治療。并在每次檢查后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

超聲影像定義：分4個(gè)區(qū)域，重度肺通氣減少區(qū)、肺實(shí)變區(qū)、中度肺通氣減少區(qū)、正常通氣區(qū)，每次檢查中根據(jù)表現(xiàn)完成評分，N對應(yīng)0分;B1線對應(yīng)1分;B2對應(yīng)2分;C對應(yīng)為3分，重癥超聲評分總分即為每一區(qū)域評分綜合，分值為0～36分。

1.4 觀察指標(biāo)

以死亡及存活分組，觀察不同預(yù)后患者的呼吸機(jī)參數(shù)差異，呼吸機(jī)參數(shù)觀察包括潮氣量、氣道峰壓、呼氣末正壓;觀察不同預(yù)后情況患者的重癥超聲評分情況。

根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度分組，觀察輕度、中度、重度組不同病情嚴(yán)重程度患者的急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分結(jié)果、序貫器官衰竭評分結(jié)果、重癥超聲評分結(jié)果。

分析重癥超聲評分與患者氧合指數(shù)、序貫器官衰竭評分及APACHE Ⅱ間的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，三組檢驗(yàn)使用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析利用雙變量分析法完成。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后情況患者間呼吸機(jī)參數(shù)比較

死亡組與存活組潮氣量、氣道峰壓組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），死亡組呼吸末正壓高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 不同病情嚴(yán)重程度的重度超聲評分、APACHE Ⅱ評分、序貫器官衰竭評分比較

在重度超聲評分中，重度組評分顯著高于中度組及輕度組（t = 14.654，P < 0.01;t = 21.980，P < 0.01），中度組顯著高于輕度組（t = 7.343，P < 0.01）;APACHE Ⅱ?qū)Ρ戎校囟冉M評分明顯高于中度組、輕度組（t = 13.501;P < 0.01;t = 19.565，P < 0.01），中度組高于輕度組（t = 6.132，P < 0.01）;序貫器官衰竭評分中，重度組評分明顯高于中度組、輕度組（t = 13.501;P < 0.01;t = 19.565，P < 0.01），中度組顯著高于輕度組（t = 6.132，P < 0.01），上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 重癥超聲評分與氧合指數(shù)、APACHE Ⅱ評分、序貫器官衰竭評分相關(guān)性分析

重癥超聲評分與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r = -0.715，P < 0.01），與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)（r = 0.641，P < 0.01），與序貫器官衰竭評分呈正相關(guān)（r = 0.523，P < 0.01）。見圖1。

A：LUS評分與FaO2/FiO2相關(guān)性分析;B：LUS評分與APACHE Ⅱ評分相關(guān)性分析;C：LUS評分與SOFA相關(guān)性分析。LUS：肺超聲;APACHE Ⅱ：急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng);FaO2/FiO2：氧合指數(shù);SOFA：序貫器官衰竭評分

評分相關(guān)性分析

2.4 兩組患者的住院時(shí)間、ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較

常規(guī)監(jiān)護(hù)組患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間均顯著長于重癥超聲評分監(jiān)護(hù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.5 兩組患者病死率、撤機(jī)失敗率、致殘率比較

重癥監(jiān)護(hù)評分監(jiān)護(hù)組患者病死率、致殘率、撤機(jī)失敗率顯著低于常規(guī)監(jiān)護(hù)組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征屬于臨床常見危重病癥，其為肺內(nèi)源性或肺外源性原因所致，患者發(fā)病后以持續(xù)性低血氧癥為主要表現(xiàn)，發(fā)病后病死率較高[5-7]。此病一般于1～2 d發(fā)病，最多5～7 d發(fā)病，患病者主要表現(xiàn)為胸悶、喘息、血痰等，若病情嚴(yán)重則可表現(xiàn)為意識障礙、昏迷，甚至死亡[8-14]。

床旁超聲作為近年來推廣普及的新型病情監(jiān)控手段，在多種疾病的診療活動中均取得良好應(yīng)用效果，其具有廉價(jià)、無輻射、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，可進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查記錄。在肺部疾病診斷中，對患者的心源性肺水腫、肺不張等有較強(qiáng)診斷鑒別效能[15]。關(guān)于床旁超聲的應(yīng)用，在多項(xiàng)研究中均指出，經(jīng)肺部超聲檢查可有效觀察患者肺水增加情況，了解患者肺通氣功能。重癥超聲評分基于床旁超聲以患者肺部分區(qū)的多少，及相應(yīng)超聲影像學(xué)分值對患者肺部通氣面積進(jìn)行計(jì)算，完成患者肺部通氣面積的實(shí)時(shí)監(jiān)測[16-21]。其應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)在于，通過床旁超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測患者肺部情況，通過評分方式綜合反映患者當(dāng)前病情嚴(yán)重程度，只需醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)評分規(guī)則及肺部超聲檢查方法，即可快速、精確地掌握患者所處狀態(tài)，在臨床病情監(jiān)控中，根據(jù)患者肺通氣功能變化實(shí)時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使機(jī)械通氣針對性更強(qiáng)[22]。在孫莉霄等[23]的研究中，通過肺部超聲系統(tǒng)對患者病情進(jìn)行評估，通過評分方式評估患者病情嚴(yán)重程度，實(shí)時(shí)給予液體管理，其分析認(rèn)為肺部超聲系統(tǒng)通過評分方式評估患者病情，可良好反映患者身體健康狀況，利于體液管理的合理與優(yōu)化，提高了臨床體液管理效果，大大降低了患者病死率。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，不同病情嚴(yán)重程度的患者其序貫器官衰竭評分以及APACHE Ⅱ均存在明顯差異，以重度組患者評分最高，中度顯著高于輕度組（P < 0.05），進(jìn)一步分析重癥超聲評分與此兩項(xiàng)評分的相關(guān)性可知，重癥超聲評分與患者的序貫器官衰竭評分以及APACHE Ⅱ均為正相關(guān)（r = 0.523，P < 0.01;r = 0.641，P < 0.01），與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r = -0.715，P < 0.01），而不同病情嚴(yán)重程度患者其重癥超聲評分存在顯著差異，表現(xiàn)為病情越嚴(yán)重，重癥超聲評分越高（P < 0.05），提示重癥超聲評分可良好反映患者的病情嚴(yán)重程度，并可反映患者當(dāng)前健康狀況，各器官衰竭情況，有利實(shí)時(shí)掌握患者病情變化，在臨床監(jiān)護(hù)中將一項(xiàng)檢測評分全面綜合反應(yīng)出患者各項(xiàng)身體機(jī)能，可減輕護(hù)理人員工作量同時(shí)，提高臨床監(jiān)護(hù)效果。

綜上所述，重癥超聲用于評估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后效果顯著，通過評分掌握患者病情嚴(yán)重程度，可有效提高臨床病情監(jiān)控效果，降低患者病死率。

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（收稿日期：2019-10-28? 本文編輯：封? ?華）