寧 思 林 躍 邵朝陽 吳太東 詹金昌

(東莞康華醫(yī)院 ， 廣東 東莞 523000 )

在手部外傷中手指離斷是較為嚴(yán)重的一種，在給患者帶來嚴(yán)重疼痛的同時，如果沒能進(jìn)行及時、有效的治療，還會發(fā)生手指功能障礙，給日常生活帶來不便，影響患者的身心健康[1]。隨著顯微外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，在鈍性離斷再植手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，提高了手指再植成功率。不過手術(shù)對醫(yī)師技術(shù)有著較高要求，加之病情復(fù)雜，術(shù)后血管危象、感染等情況較為嚴(yán)重，易影響手術(shù)效果[2]。我院為了讓顯微再植手術(shù)被有效應(yīng)用，圍繞手術(shù)方法、注意事項及臨床療效展開研究，詳情報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2016年1月-2019年4月收治的185例手指鈍性離斷的患者為研究對象，隨機(jī)分組方法為系統(tǒng)抽樣法，對照組92例，男女比例48:44，年齡18-63歲，平均(41.26±5.04)歲，離斷時長15-240分鐘，平均(117.62±15.31)分鐘；觀察組93例，男女比例48:45，年齡18-64歲，平均(41.34±5.27)歲，離斷時長25-260分鐘，平均(128.53±15.84)分鐘。分析2組患者的研究資料不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單個手指離斷；離斷時間<6小時；傷口比較整齊，離斷手指完整，神經(jīng)和血管未抽出；了解并自愿參與本次研究。此次研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：對長時間手術(shù)不耐受者；凝血功能障礙者；合并精神系統(tǒng)疾病者；合并肝腎心等器官功能不全者。

2 方法：對照組行傳統(tǒng)手術(shù)，實施局部麻醉后，進(jìn)行清創(chuàng)處理，骨折內(nèi)固定之后使用尼龍線縫合肌腱，吻合指靜脈、指動脈、指神經(jīng)，最后縫合皮膚并固定包扎。觀察組行顯微再植手術(shù)，詳情如下：(1)徹底清創(chuàng)。肌肉注射30mg罌粟堿，靜脈注射500ml低分子右旋糖酐，實施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，如果是遠(yuǎn)端手指離斷的患者，在指根部加用利多卡因麻醉；在患肢上臂用止血帶，在顯微鏡直視下進(jìn)行清創(chuàng)，期間要保護(hù)好受傷的血管和神經(jīng)，避免2次損傷；清創(chuàng)要仔細(xì)，動作要輕柔，完全清除創(chuàng)面異物，特別是失活的組織；最后使用無損傷縫合線對受損部位的血管、神經(jīng)做標(biāo)記。(2)重建骨性支架。如果離斷不在關(guān)節(jié)處，手術(shù)中將骨折斷端骨質(zhì)少量切除，防止對血管和神經(jīng)造成損傷；之后根據(jù)實際情況，選用適合的克氏針、鋼絲、髓內(nèi)針固定。如果斷端處于關(guān)節(jié)部位，盡可能保留受損關(guān)節(jié)面，最大程度減少創(chuàng)傷，以便術(shù)后能更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。(3)修復(fù)關(guān)節(jié)韌帶和肌腱。將患者關(guān)節(jié)韌帶、肌腱，以及腱側(cè)束進(jìn)行正確吻合，之后作為血管床，讓血管張力更好的恢復(fù)；另外，要預(yù)防因為先吻合血管后縫合肌腱時產(chǎn)生的牽拉力，刺激或影響血管吻合口；以便術(shù)后關(guān)節(jié)有良好的穩(wěn)定性，促進(jìn)手指運(yùn)動功能恢復(fù)。(4)吻合血管。①吻合動脈血管：尋找到動脈血管，若不易找到，可適當(dāng)放松止血帶，以動脈搏動和斷端噴血情況為尋找依據(jù)；游離一定長度的動脈血管，再修整血管，以恢復(fù)動脈壁光滑及動脈彈性，保證動脈內(nèi)無血栓形成，還要確保動脈近端有一定的噴血張力，在吻合成功后供血能充分抵達(dá)遠(yuǎn)端。此外，顯微再植手術(shù)中，手術(shù)斷指遠(yuǎn)端血管的選擇和尋找決定這手術(shù)的成功性，所以操作中，要讓斷指遠(yuǎn)端盡可能恢復(fù)，并以近端動脈吻合情況為基準(zhǔn)，對動脈遠(yuǎn)端進(jìn)行合理選擇，確保吻合后遠(yuǎn)端和近端在一個直線上，防止因血管成角而引起血管危象。如果患者血管缺少超過1.5cm，要選取腕掌側(cè)靜脈進(jìn)行動脈血管移植；如果患者動脈遠(yuǎn)端缺少嚴(yán)重，或管腔直徑過細(xì)，亦或是找不到遠(yuǎn)端斷指動脈，血管吻合條件不足時，需要將遠(yuǎn)端靜脈和近端動脈相吻合，達(dá)到靜脈動脈化。②靜脈血管吻合：選取指背靜脈，若患者靜脈嚴(yán)重?fù)p傷，則吻合指腹靜脈，這是因為指腹靜脈處于皮下位置，皮下組織和纖維能成為保護(hù)層，一般損傷不嚴(yán)重，更容易吻合，而且遠(yuǎn)期效果佳。(5)修復(fù)指神經(jīng)。對神經(jīng)束膜、外膜進(jìn)行無張力縫合，如有必要移植手背或足背皮神經(jīng)，以保證神經(jīng)修復(fù)質(zhì)量。2組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)的抗痙攣、抗凝血、抗感染治療；術(shù)后10周左右固定物拆除，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較2組患者手術(shù)效果，完全成活：骨性連接良好，組織成活，基本恢復(fù)感覺和運(yùn)動功能；部分成活：部分組織成活，基本恢復(fù)感覺和運(yùn)動功能；手術(shù)失?。盒g(shù)后感染，手指遠(yuǎn)端壞死[3]，手術(shù)成功率=1-手術(shù)失敗率。(2)評估2組患者的手指功能，以“中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手指再造功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]”為依據(jù)，指標(biāo)包括捏力、握力、屈曲度、感覺、工作能力等，優(yōu)：13-15分，良：9-12分，差：<8分。

4 統(tǒng)計學(xué)分析：用SPSS20.0軟件整理研究數(shù)據(jù)，(n，%)代表計數(shù)資料，行x2檢驗，P<0.05時表示組間差異呈統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組185例患者的手術(shù)效果比較：觀察組手術(shù)成功率為92.47%，明顯高于對照組的77.17%，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組185例患者的手術(shù)效果比較(n，%)

5.2 2組185例患者術(shù)后手指功能比較：觀察組患者手指功能優(yōu)良率為87.09%，明顯高于對照組的68.48%，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組185例患者術(shù)后手指功能比較(n，%)

討 論

當(dāng)受到電鋸、撕脫、擠壓、切割等傷害時，易造成手指鈍性離斷，由于離斷后手指正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，手指軟組織嚴(yán)重受損，在手術(shù)治療上難度較大[5]。傳統(tǒng)手術(shù)方式不利于血管恢復(fù)，而且離斷手指長時間缺血，會加重組織壞死程度，即使術(shù)后血液循環(huán)恢復(fù)正常，也容易出現(xiàn)再灌注損傷[6]。顯微再植手術(shù)的應(yīng)用能彌補(bǔ)這一不足，手術(shù)包括清除、骨性支架重建、韌帶和肌腱修復(fù)、血管吻合、神經(jīng)修復(fù)5個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)對再植成功都至關(guān)重要[7]。其中，血管吻合最為關(guān)鍵，在顯微鏡直視下，能將直徑最低0.2mm的小血管吻合，確保術(shù)后斷指功能、外形更好的恢復(fù)[8]；不過術(shù)中要盡量多吻合雙側(cè)動脈、靜脈，才能避免吻合失敗[9]。另外，在術(shù)后需密切關(guān)注手指情況，如果出現(xiàn)手指青紫、花斑、灰暗、蒼白等血管危象情況，要立即處理，在12500U肝素中融入生理鹽水50ml，對傷口進(jìn)行沖洗，以促進(jìn)循環(huán)建立，確保手術(shù)成功[10]。此次研究中，進(jìn)行顯微再植手術(shù)的觀察組患者，比進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)的患者手術(shù)效果更佳，其中觀察組手術(shù)成功率為92.47%、對照組僅為77.17%，觀察組術(shù)后手指功能優(yōu)良率為87.09%、對照組僅為68.48%，2組差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較顯微再植手術(shù)精細(xì)度更高，有利于組織存活，而且良好的血管吻合和神經(jīng)修復(fù)，能為手指功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，在手指鈍性離斷治療中顯微再植手術(shù)效果顯著，不僅能提組織成活率，還有助于手指運(yùn)動功能恢復(fù)，在臨床中值得大力推廣應(yīng)用。