吳文春，李瑞斌，萬智恒

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000；2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科)

在直腸癌根治術(shù)中，對腸系膜下動(dòng)脈(IMA)的處理有兩種方式，一種是保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery，LCA)，在其起始部遠(yuǎn)端低位結(jié)扎 IMA，另一種是不保留 LCA，直接在IMA 根部高位結(jié)扎血管[1]。LCA由IMA最上端發(fā)出后，于腹膜深部向左側(cè)行走，在降結(jié)腸內(nèi)側(cè)分為升、降兩支。其中，升支上行在結(jié)腸左曲附近進(jìn)入橫結(jié)腸系膜，降支在近結(jié)腸內(nèi)緣下行，進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜。LCA血液供應(yīng)范圍包括橫結(jié)腸、左半結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸[2]。在美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中尚未明確強(qiáng)調(diào)直腸癌手術(shù)中是否行IMA根部結(jié)扎的問題，而且，保留LCA對腹腔鏡直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面的影響尚無定論[3]。本研究回顧分析我院 2016年1月至2019年10月60例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，其中保留LCA 組30例，不保留 LCA 組30例，以探討腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)過程中是否需要保留LCA。報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采集自2016年1月至2019年10月期間在我科行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者的病例資料，并通過內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)直腸癌NCCN指南2017年第一版標(biāo)準(zhǔn)，診斷為直腸癌一、二及三期的患者。②年齡不超過75歲。③均行電子腸鏡檢查，病理診斷直腸腺癌，腫瘤距肛緣距離不超過10 cm。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有腹部手術(shù)史，并發(fā)腸梗阻或腸穿孔而行急診手術(shù)的患者。②術(shù)前行新輔助放化療的患者。③術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移的患者。④因術(shù)中腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)難度大需中轉(zhuǎn)開腹的患者。⑤術(shù)后病理證實(shí)為非腺癌的患者。⑥直腸癌復(fù)發(fā)的患者或者是合并其他惡心腫瘤的患者。⑦既往有左結(jié)腸手術(shù)或直腸局部切除的患者，既往有記錄的腸缺血性病變或任何因動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的消化道血管異常的患者。⑧伴器官系統(tǒng)性疾病或合并器官功能不全術(shù)前治療無法糾正，手術(shù)禁忌癥，難以耐受手術(shù)者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 (1)完善相關(guān)檢查：完善血常規(guī)、大生化、尿便常規(guī)、凝血、消化道腫瘤標(biāo)記物、術(shù)前九項(xiàng)、血型鑒定等相關(guān)檢驗(yàn)檢查；完善心電圖、腹泌彩超、心臟彩超、胸片、腹部(包括盆腔)64排螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描及增強(qiáng)掃描、肺功能、血?dú)夥治龅容o助檢查。(2)注意事項(xiàng)：①告知患者及家屬術(shù)前的相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)心肺功能鍛煉，術(shù)后患者康復(fù)護(hù)理內(nèi)容等。②術(shù)前貧血、心肺功能異常等情況必須了解和糾正，特別要注意蛋白營養(yǎng)的情況，如有低蛋白血癥必須予以糾正。③術(shù)前1 d禁食水，口服流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)劑，靜脈營養(yǎng)支持，口服抗生素和導(dǎo)瀉藥。④術(shù)前1 d和手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行腸道灌洗，術(shù)前留置胃管、尿管。

1.2.2手術(shù)設(shè)備 德國STORZ腹腔鏡系統(tǒng)、強(qiáng)生腔鏡直線切割型吻合器及(EC60A/EC45A)釘倉、腹腔鏡手術(shù)器械(彎分離鉗、腔鏡電刀、腔鏡剪刀、腔鏡持針器、腔鏡吸引器、腔鏡無損傷鉗、鈦夾鉗及鈦夾、HEM-O-LOCK 鉗及配套的HEM-O-LOCK夾等。

1.2.3手術(shù)遵循原則 ①所有手術(shù)均由具有豐富直腸癌腹腔鏡技術(shù)的同一治療團(tuán)隊(duì)完成。手術(shù)操作均按照TME的手術(shù)規(guī)范以及無瘤技術(shù)，從遠(yuǎn)到近探查，直到探查腫瘤部位，盡量避免牽拉腫瘤，盡量避免對腫瘤擠壓，預(yù)防腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散發(fā)生種植轉(zhuǎn)移[4]。②患者的近切緣應(yīng)距腫瘤上緣不低于15cm，遠(yuǎn)切緣在腫瘤下緣1.5～2.5 cm之間，遠(yuǎn)端系膜的切除行全直腸系膜切除。③根治清掃淋巴結(jié)與脂肪組織，仔細(xì)探查，避免多原發(fā)結(jié)直腸癌等情況的發(fā)生。④最大程度的降低腹腔鏡下直腸癌手術(shù)術(shù)后切口復(fù)發(fā)率。

1.2.4隨診方法 通過電話、微信、門診隨診等通訊方式了解患者術(shù)后的基本情況，根據(jù)《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》推薦的回顧性意見和隨訪意見，定期對患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查以及復(fù)查腫瘤標(biāo)記物等。

1.2.5手術(shù)方法 (1)不保留LCA組：靜脈全麻，氣管內(nèi)插管，取頭低足高右傾30°“大”字位，術(shù)者站位于病人右側(cè), 第一助手站位于病人左側(cè), 持鏡者站位于術(shù)者同側(cè)。于臍上1cm建立觀察孔，建立氣腹(12～15 mmHg),左、右臍旁腹直肌外緣行 5 mm 戳孔安置器械, 右下腹行12 mm 戳孔作為主操作孔，如術(shù)中不用結(jié)扎帶牽引結(jié)腸, 則左下腹可加行一個(gè) 5 mm 戳孔。常規(guī)探查腹腔內(nèi)有無腹水，有無惡性腫瘤轉(zhuǎn)移以及腫大或者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。探查直腸腫瘤，明確其位置、大小、局部浸潤情況以及與周圍組織粘連的情況。顯露乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜之間的黃白色交界處，超聲刀中央入路打開后腹膜，沿著Toldt’s間隙(結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的無血管的結(jié)締組織間隙)向頭側(cè)解剖，在髂總動(dòng)脈分叉處可見白色上腹下神經(jīng)叢，貼著Toldt’s筋膜向外擴(kuò)展，游離可見輸尿管、生殖血管，注意保護(hù)；繼續(xù)游離直至IMA根部(見圖1)，注意保護(hù)此處的腸系膜下神經(jīng)叢。解剖IMA，清掃IMA根部淋巴結(jié)組織，直接在IMA根部結(jié)扎血管；然后，打開乙狀結(jié)腸的側(cè)腹膜，游離乙狀結(jié)腸，于腫瘤近端約5 cm處結(jié)扎紗布用于向上牽拉，進(jìn)入骶骨下方的直腸后間隙向直腸遠(yuǎn)端游離，游離時(shí)注意保護(hù)盆腔神經(jīng)，此處神經(jīng)叢于骶岬骨下約1～2 cm處分開，盡量靠近直腸固有筋膜，游離至骶骨平面與肛提肌垂直交接處，保持直腸系膜的完整性。由直腸后間隙向兩側(cè)直腸旁溝方向解剖，到達(dá)直腸旁溝皺褶處時(shí)，找到腹下神經(jīng)，沿其內(nèi)側(cè)逐步切開至腹膜反折處，切開直腸前腹膜返折, 于 Denonvillier 筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離 ( 女性在直腸生殖膈平面進(jìn)行分離) 。切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。繼續(xù)游離，使直腸游離充分，確保吻合后無張力，用腹腔鏡切割閉合器于直腸腫瘤遠(yuǎn)端3～5 cm處切斷直腸，于中下腹部取5 cm左右的切口，切口保護(hù)套保護(hù)切口，取出直腸腫瘤的近端，在距離直腸腫瘤上緣10～15 cm處切斷腸管，移出標(biāo)本(圖2)。近端腸管碘伏消毒后荷包鉗固定，植入腸管吻合器釘座，荷包線縫合固定，還納腹腔，重建氣腹，將近端腸管拉向盆底，肛門擴(kuò)肛后，從肛門植入吻合器手柄，在腔鏡鉗的輔助下，調(diào)整腸管系膜方向，使得吻合器手柄與吻合器釘座相吻合。蒸餾水沖洗腹腔，主要檢查吻合口有無漏氣和脹破有無殘留的癌細(xì)胞。吻合口旁植入帶沖洗的腹腔引流管經(jīng)戳卡引出固定。(2)保留LCA組：在清掃完IMA根部淋巴結(jié)后，打開IMA的血管鞘，沿著IMA尋找并顯露LCA的走形方向，注意保護(hù)避免損傷，同時(shí)清掃其周圍淋巴結(jié)，使其骨骼化，在LCA分叉以下1cm處低位結(jié)扎IMA。繼續(xù)分離腸系膜下靜脈，清掃其淋巴結(jié)和脂肪組織直至胰腺下緣，予以切斷。打開乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜、進(jìn)入正確的解剖間隙、游離直腸、吻合腸管等過程同不保留LCA組[5]。

1.2.6術(shù)后處理 (1)術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度檢測、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、常規(guī)護(hù)理、禁食水、營養(yǎng)、抗炎、保肝、止血等對癥處理。(2)術(shù)后止吐：鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg入壺。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛：根據(jù)患者術(shù)后疼痛評分選擇止疼藥物和劑量。(4)術(shù)后第2 d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，術(shù)后2～3 d切口以及引流管換藥，記錄切口愈合情況。(5)術(shù)后24～48 h拔除胃管、尿管，腹腔引流管無腹腔引流后先退管，第2 d根據(jù)情況拔管。

1.2.7觀察指標(biāo) 手術(shù)出血量，手術(shù)時(shí)間，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，術(shù)后首次排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間以及腸梗阻、尿潴留和吻合口瘺的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1一般資料 入組患者60例，保留LCA組與不保留LCA組分別在性別、年齡、腫瘤下緣距離肛緣的距離、Dukes分期方面，一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2術(shù)中和術(shù)后指標(biāo) 兩組患者在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、腸梗阻、尿潴留、吻合口瘺等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中在手術(shù)出血量方面，保留LCA組出血量比不保留LCA組多；在手術(shù)時(shí)間方面，保留LCA組的時(shí)間更長；在術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、腸梗阻、尿潴留、吻合口瘺方面，保留LCA組的結(jié)果更優(yōu)。見表2，表3。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較[n( %)]

3 討論

3.1手術(shù)出血量 患者術(shù)中出血量可以顯示出手術(shù)的難易程度，在本研究結(jié)果中可以觀察到，在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中，保留LCA組手術(shù)出血量為(118.1±3.8)mL,多于不保留LCA組的(101.4±3.4)mL，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不保留LCA組，在IMA根部的血管操作簡單，直接在IMA根部高位結(jié)扎，就可以實(shí)現(xiàn)第三站淋巴結(jié)的徹底清掃。保留LCA組，若能暴露IMA的主干區(qū)域，并用血管解剖法沿著LCA與IMA解剖脂肪組織，清掃LCA分支與IMA起始部之間的淋巴結(jié)，就可以達(dá)到徹底清掃淋巴結(jié)的目的。但是，徹底清掃淋巴結(jié)需要對IMA和LCA分支進(jìn)行血管的裸化,在對LCA的顯露、游離的過程中，難免會對LCA及周圍組織鈍性牽拉，從而導(dǎo)致局部小血管損傷，手術(shù)出血量增加。

3.2手術(shù)時(shí)間 本研究中，保留LCA組的手術(shù)時(shí)間為(173.6±4.8)min,高于不保留LCA組的手術(shù)時(shí)間(163.9±3.6)min，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IMA位于乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)，起源于腹主動(dòng)脈分叉頭側(cè)約4cm處，其分支有LCA，乙狀結(jié)腸動(dòng)脈(simgmoid artery,SA)和直腸上動(dòng)脈(superior rectal aetery,SRA),血供結(jié)腸脾曲到直腸大部。IMA分支情況存在變異，Murono等將其分支分為四型：一型為直乙共干型，LCA自IMA發(fā)出后，SA與SRA共干發(fā)出，比例為38 %；二型為左乙共干型，SA與LCA共干，然后延續(xù)為SRA,比例為12 %；三型為三支共干型，LCA、SA、SRA同時(shí)發(fā)出一支主干，比例為45 %；四型為LCA缺如型，比例為5 %。在保留LCA組中，在對LCA的辨認(rèn)以及血管的游離、裸化會增加手術(shù)時(shí)間，在清掃淋巴結(jié)時(shí)，需要徹底游離切除IMA根部與LCA分支之間的淋巴組織和脂肪組織，增加了手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間。另外，在手術(shù)團(tuán)隊(duì)方面，術(shù)者的手術(shù)技巧，術(shù)者與助手配合的熟練程度，都會影響手術(shù)時(shí)間。

3.3手術(shù)淋巴結(jié)數(shù)量 此研究患者術(shù)后病理表示，保留 LCA組IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(12.2±0.8)枚，不保留 LCA 組的淋巴結(jié)數(shù)目為(12.2±0.6)枚，兩組指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。目前，腹腔鏡的技術(shù)得到了很大的提高，更多的術(shù)者意識到IMA根部淋巴結(jié)對于病理分期、術(shù)后評估的重要性。日本結(jié)直腸癌協(xié)會將第三站淋巴結(jié)的清掃范圍規(guī)范為IMA根部到LCA起始部之間的淋巴結(jié)，并指出進(jìn)展期直腸癌根治術(shù)應(yīng)清掃包括中央淋巴結(jié)在內(nèi)的第三站淋巴結(jié)。有學(xué)者指出第三站淋巴結(jié)的分布范圍是：頭側(cè)緣為IMA根部起始部，足側(cè)緣為左半結(jié)腸動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)緣為IMA根部右側(cè)，外側(cè)緣為腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)。所以，理論上，在保留LCA的基礎(chǔ)上，清掃此區(qū)域的淋巴結(jié)可以同高位結(jié)扎一樣，達(dá)到徹底清掃淋巴結(jié)的效果。本研究也證實(shí)，高位結(jié)扎獲取的淋巴結(jié)數(shù)量與低位結(jié)扎的基礎(chǔ)上聯(lián)合清掃第三站淋巴結(jié)的數(shù)量無明顯差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，在保留LCA的基礎(chǔ)上,可以徹底清掃IMA根部淋巴結(jié)，這對術(shù)者的要求更高，需要仔細(xì)分離IMA根部及其分支，辨認(rèn)并保留LCA,徹底清掃LCA起始部到IMA根部之間的淋巴組織與脂肪組織[6]。

3.4手術(shù)后排氣時(shí)間 保留LCA組術(shù)后排氣時(shí)間為(1.2±0.4)d，少于不保留LCA組術(shù)后排氣時(shí)間(2.5±0.5)d，兩組指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)榈臀唤Y(jié)扎組在保留LCA的同時(shí)也可以保留左結(jié)腸靜脈，這樣患者在術(shù)后腸靜脈回流更順暢，患者的吻合口以及吻合口遠(yuǎn)端血流灌注更加充分，降低了腸蠕動(dòng)變慢、腸管痙攣的概率，或者是因?yàn)榈臀唤Y(jié)扎IMA的直腸癌患者，術(shù)中保護(hù)了腹主動(dòng)脈的神經(jīng)和上腹下神經(jīng)，降低了神經(jīng)損傷的概率，而高位結(jié)扎會使直腸較長距離的失神經(jīng)支配，引起結(jié)腸的收縮功能紊亂，影響術(shù)后排氣功能。

3.5術(shù)后住院時(shí)間 保留LCA組的術(shù)后住院時(shí)間為(10.5±0.9)d，少于不保留LCA組的術(shù)后住院時(shí)間(12.6±1.1)d，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低位結(jié)扎組可以保留左結(jié)腸靜脈，保證吻合口血供，術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間更短，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率降低；而且低位結(jié)扎組可以降低自主神經(jīng)損傷的概率，尤其是左側(cè)的腰內(nèi)神經(jīng)，發(fā)生尿潴留的概率降低；盆腔神經(jīng)不易損傷，術(shù)后發(fā)生腸梗阻的概率降低。低位結(jié)扎組的這些因素都會對患者的康復(fù)起到積極的效果，從而縮短術(shù)后住院時(shí)間。

3.6術(shù)后發(fā)生腸梗阻 保留LCA組的患者術(shù)后有腸梗阻的為0例，不保留LCA組的患者術(shù)后有腸梗阻的為5例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，低位直腸癌患者手術(shù)的保肛率逐漸提高，但是，器官的保留，不僅包括解剖結(jié)構(gòu)的保留，還包括其生理功能的保留，有些患者會出現(xiàn)排便功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此，術(shù)后的排便情況得到越來越多的重視。盆神經(jīng)叢參與排便功能，由盆腔神經(jīng)發(fā)出內(nèi)臟支于直腸后，發(fā)出到泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)支和陰部內(nèi)血管末梢支混合形成神經(jīng)血管束，走行于陰道后外側(cè)，不保留LCA組，術(shù)中直腸側(cè)方分離的時(shí)候易損傷。另外，不保留LCA組的患者術(shù)后吻合口近端血供來源于邊緣動(dòng)脈弓，長期血供不足，會使患者結(jié)腸袋消失，蠕動(dòng)減弱，發(fā)生腸梗阻的概率增加。

3.7術(shù)后尿潴留 保留LCA組發(fā)生尿潴留的患者為0例，不保留LCA的患者發(fā)生尿潴留的患者為4例，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨盆的神經(jīng)叢副交感神經(jīng)參與排尿功能，術(shù)中進(jìn)入Told’s間隙，游離時(shí)可見呈菱形的骶前神經(jīng)叢，分為左右兩支腹下神經(jīng)，分布于腹主動(dòng)脈分叉的下方，沿著盆腔筋膜臟壁層向下、側(cè)方走行，至直腸兩側(cè)韌帶和骶2～4神經(jīng)匯合，從而形成骨盆神經(jīng)叢。高位結(jié)扎與低位結(jié)扎的區(qū)別在于，高位結(jié)扎可以增加其根部自主神經(jīng)損傷的概率，尤其是左側(cè)的腰內(nèi)臟神經(jīng)，因?yàn)樗茄刂怪鲃?dòng)脈的左側(cè)走行，對于位置在患者右側(cè)的術(shù)者來說，腰內(nèi)臟神經(jīng)靠近內(nèi)側(cè)，在處理IMA根部時(shí)，更容易損傷，從而導(dǎo)致排尿功能障礙。

3.8 術(shù)后吻合口瘺 保留LCA組發(fā)生吻合口瘺的患者為0例，不保留LCA的患者發(fā)生吻合口瘺的患者為4例，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究中低位結(jié)扎組吻合口瘺的發(fā)生率更低，可能是因?yàn)榈臀唤Y(jié)扎IMA,保留了LCA,為直腸癌患者的吻合口及吻合口周圍的腸管提供了充分的血流灌注。有學(xué)者指出，LCA上支和中結(jié)腸動(dòng)脈左支之間的兩支血管弓(Riolan血管弓)為吻合口近端提供血供，但兩支血管弓間的吻合也不完全充分，因此保留LCA可使吻合口近端血供更加充分。此外，有5 %的人群結(jié)腸中動(dòng)脈左支與LCA升支間的吻合部位缺如，高位結(jié)扎IMA后的直腸癌患者，結(jié)腸中動(dòng)脈的血只能提供到脾曲，使得脾曲遠(yuǎn)端的結(jié)腸缺血，從而發(fā)生吻合口瘺甚至腸管的缺血性壞死。有研究指出，使用多普勒血流儀來檢測高位結(jié)扎IMA的患者直腸斷端血供情況，發(fā)現(xiàn)高位結(jié)扎IMA的直腸癌患者直腸斷端血流下降明顯，其中老年的男性患者血流下降更明顯，因此年齡也可能會影響直腸癌患者術(shù)后斷端血供情況。很多老年患者常合并動(dòng)脈硬化等代謝性疾病，這些病人在高位結(jié)扎IMA之后，吻合口血流灌注不足的可能性更高，從而發(fā)生術(shù)后吻合口瘺[7]。有張力吻合尤其是不均衡的張力吻合是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因之一，保留LCA之后，可以充分打開縮窄的乙狀結(jié)腸系膜，從而達(dá)到無張力吻合的目的，所以，保留LCA尤其是在系膜縮窄明顯的情況下可以對患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺起到預(yù)防作用。在行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中，重建腸道之前，應(yīng)該確保近端腸管自然下垂無張力且末端的血運(yùn)良好，對于有高危因素的直腸癌患者，可做回腸末端造口，從而預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。還有學(xué)者指出，低位結(jié)扎IMA可能會對乙狀結(jié)腸的游離度有影響，從而增加吻合口的張力，但是Reddy等學(xué)者指出，即使直腸癌患者術(shù)中完全切除乙狀結(jié)腸，也可以通過游離結(jié)腸脾曲等方法來達(dá)到腸管的無張力吻合[8]。所以，應(yīng)盡可能保留LCA，從而降低發(fā)生吻合口瘺的概率。

因此，保留LCA的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)可以完成同高位結(jié)扎那樣徹底的淋巴結(jié)清掃，并充分保證了吻合口及周圍腸管的血供，術(shù)后首次排氣時(shí)間短，降低吻合口張力，腸梗阻、尿潴留的的發(fā)生率更低，吻合瘺的發(fā)生率也更低，患者住院時(shí)間更短，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，患者術(shù)后近期效果滿意,遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步觀察。但是，由于本研究的樣本量不足，所以此結(jié)論還需要大樣本、多中心、高質(zhì)量的前瞻性研究來進(jìn)行進(jìn)一步的明確判斷。