李 盛 焦志勇 鐘燕明 饒佩斯 陳 斌 朱蔓然 秦永軍

粵北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東韶關(guān) 512026

急性胰腺炎是多種病因?qū)е碌囊认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷，其發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下[1-2]，特別是重癥急性胰腺炎病死率高達(dá)36%～50%[3]。入院后最初的24h是重癥急性胰腺炎患者治療的最佳時(shí)間窗，能否早期發(fā)現(xiàn)重癥患者并抓住這個(gè)時(shí)間窗予以處理，直接影響著患者病情的轉(zhuǎn)歸[4-5]。尋找能夠早期預(yù)測(cè)急性胰腺炎重癥化的指標(biāo)，及時(shí)掌握病情的嚴(yán)重程度以制定合理的治療方案，對(duì)提高重癥急性胰腺炎的治愈率有著重要的臨床意義，遺憾的是目前臨床實(shí)踐中尚缺乏簡(jiǎn)單易行且能夠早期敏感判斷預(yù)后的指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和清蛋白（albumin，ALB）均是臨床常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目。兩者的比值（CRP to ALB ratio，CAR）是目前研究的熱點(diǎn)。國(guó)外研究提示CAR能較好的預(yù)測(cè)中高SYNTAX評(píng)分急性冠脈綜合征患者冠脈嚴(yán)重程度，可以作為預(yù)測(cè)冠心病嚴(yán)重程度的有用參數(shù)[6]。國(guó)內(nèi)研究表明，CAR是嚴(yán)重膿毒癥住院患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一[7]。本研究通過(guò)回顧性分析重癥急性胰腺炎患者的CAR，分析其對(duì)重癥急性胰腺炎預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，服務(wù)于臨床工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，收集2017年11月～2019年11月在粵北人民醫(yī)院住院的重癥急性胰腺患者病歷資料，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入患者105例，按出院結(jié)局分為存活組91例，死亡組14例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》（2019年，沈陽(yáng)）對(duì)重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入院24h內(nèi)已抽血檢測(cè)CRP和ALB，臨床資料完整；（3）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺少必要病歷資料者；（2）入院前已患惡性腫瘤、糖尿病、失代償期肝硬化、肺結(jié)核、尿毒癥、嚴(yán)重自身免疫性疾病者；（3）年齡＜18歲；（4）妊娠者；（5）不配合治療者。

1.3 研究設(shè)計(jì)及方法

患者入院后24h內(nèi)采集其外周血3mL，交由我院檢驗(yàn)科，使用東芝全自動(dòng)生化分析儀TBA-2000結(jié)合試劑使用說(shuō)明書(shū)測(cè)定外周血CRP及ALB數(shù)值，計(jì)算CAR。住院期間患者的治療方案按相關(guān)指南及診療規(guī)范進(jìn)行，隨訪至患者出院或死亡（2019年12月20日前所有病例均已出院），按出院結(jié)局分為存活組及死亡組。比較組間性別、年齡、CRP、ALB和CAR的差異，用二元Logistic回歸分析重癥急性胰腺炎預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，用ROC曲線判斷預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用四格表資料χ2檢驗(yàn)，二元Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素，ROC曲線分析CAR的預(yù)測(cè)效力，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

重癥急性胰腺炎存活組和死亡組的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；存活組CRP低于死亡組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）；兩組的ALB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.094），死亡組CAR高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

將表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)CRP及CAR納入二元Logistic危險(xiǎn)因素分析，結(jié)果顯示兩組患 者CRP（OR=1.024，95%CI：1.002～1.046）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不是重癥急性胰腺炎預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而兩組患者的CAR（OR=1.785，95%CI：1.149～2.773）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010），CAR是重癥急性胰腺炎預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 影響重癥急性胰腺炎預(yù)后的二元Logistic回歸分析

2.3 CAR預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎預(yù)后的ROC曲線

存活組和死亡組CRP和CAR的ROC分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036，0.006），但CAR的曲線下面積（AUC）最大為0.730，當(dāng)取最佳界值為3.95時(shí)，其對(duì)應(yīng)的靈敏性和特異性分別為57.1%和65.9%，見(jiàn)表3和圖1。

表3 CAR預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎預(yù)后的ROC曲線分析

圖1 CAR預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎的ROC分析

3 討論

重癥急性胰腺炎臨床進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，病死率仍然較高，尋找能夠早期識(shí)別高?；颊叩闹笜?biāo)是提高治療效果的重要一環(huán)。目前比較認(rèn)可的評(píng)估重癥急性胰腺炎的指標(biāo)有改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分[8]、改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)[9]等，但往往需要發(fā)病一定時(shí)間后進(jìn)行評(píng)估才較為準(zhǔn)確，起病早期應(yīng)用受到限制。我們發(fā)現(xiàn)，目前有部分研究提示中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、尿素氮聯(lián)合影像學(xué)評(píng)分等能預(yù)測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度[10-11]，還有研究認(rèn)為血清白蛋白和凝血酶原時(shí)間活性的乘積值可能能預(yù)測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度[12]，但很少有研究評(píng)估CAR對(duì)重癥急性胰腺炎預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中我們觀察到入院24h內(nèi)CAR對(duì)重癥急性胰腺炎具有較好的預(yù)測(cè)效能，ROC分析顯示其曲線下面積大于0.7，提示預(yù)測(cè)效果有一定準(zhǔn)確性，靈敏性和特異性可達(dá)57.1%和65.9%。

CRP是一種與全身炎癥反應(yīng)有密切關(guān)系的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，CRP水平變化要早于臨床表現(xiàn)[13]。CRP對(duì)膿毒性休克、慢阻肺急性加重期等多種疾病的嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值已被一些研究證實(shí)[14-15]。發(fā)病72h后的CRP≥150mg/L提示急性胰腺炎較重，這已被指南采用[16]，近期國(guó)內(nèi)外均有研究顯示入院時(shí)CRP水平是重癥急性胰腺炎的預(yù)測(cè)因子[17-18]。我們的研究提示早期CRP水平在重癥急性胰腺炎死亡組高于存活組，但ROC曲線下面積小于0.7，尚不能作為預(yù)測(cè)重癥胰腺炎預(yù)后的指標(biāo)。ALB是肝臟合成的一種負(fù)性時(shí)相蛋白，已有研究表明ALB水平與多種急危重癥疾病的預(yù)后密切相關(guān)[19]。但本研究中死亡組和存活組重癥急性胰腺炎患者ALB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是本研究ALB血清標(biāo)本采集時(shí)間較早，嚴(yán)重程度不同的疾病消耗ALB的能力差異尚未顯現(xiàn)。雖然我們的研究提示入院24h內(nèi)的CRP和ALB水平各自不能單獨(dú)作為預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎預(yù)后的因素，但兩者比值CAR卻能作為比較可靠的指標(biāo)，這一結(jié)論和已有的國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[20-21]。此外，也有多項(xiàng)研究顯示CAR對(duì)成人膿毒癥[22]、急性呼吸窘迫綜合征[23]和胰腺癌[24]等多種疾病同樣具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

當(dāng)然本研究也存在一些局限性：首先，死亡組患者病例數(shù)較少，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)效力產(chǎn)生一定影響；其次，本研究只是本單位病例數(shù)據(jù)的回顧性研究，資料數(shù)量有限且可能存在資料收集選擇性偏差。因此，有待今后多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，我們認(rèn)為在今后臨床工作中可以嘗試把入院24h內(nèi)的CAR水平作為預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎預(yù)后的指標(biāo)，及早對(duì)高危患者采取積極干預(yù)措施，提高治愈率，使患者受益。