趙旭林 白向威

【摘要】目的 探討護(hù)理專案在提高急診搶救患者靜脈穿刺成功率的效果應(yīng)用。方法 結(jié)合2019年06月01日～2019年08月31日專案改善前783例急診搶救患者靜脈穿刺成功率調(diào)查，通過(guò)成立科室護(hù)理專案小組，分析靜脈穿刺失敗原因、確定真因、查詢標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)、制定實(shí)施方案。與2019年9月1日～2019年11月30日專案改善后急診搶救患者靜脈穿刺成功率進(jìn)行比較。結(jié)果 急診搶救患者靜脈輸液穿刺成功率由改善前87.1%提升至改善后96.7%。結(jié)論 制定規(guī)范、科學(xué)的靜脈穿刺技能培訓(xùn)專案可以顯著提高護(hù)理人員的靜脈穿刺技能，提高急診搶救患者穿刺成功率，減輕患者痛苦，同時(shí)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】靜脈穿刺;急診搶救;靜脈輸液;護(hù)理專案

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.28..02

在臨床護(hù)理操作中，靜脈輸液作為治療的一種方法，特別是在急危重患者搶救時(shí)，是醫(yī)院搶救危重患者生命的一項(xiàng)重要手段[1]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)有88.9%以上的患者在院期間進(jìn)行靜脈藥物治療[2]。大多數(shù)急診患者不論在院內(nèi)還是在院外呼救時(shí)，病情一般都比較危重，搶救治療、靜脈用藥需要爭(zhēng)分奪秒，與死神賽跑，靜脈穿刺成功與否是影響病人是否能夠得到有效救治的重要因素之一[3]。然而急診搶救者多數(shù)血液循環(huán)較差，血管彈性差，皮膚松地，穿刺條件差，院外搶救出診時(shí)年輕護(hù)士居多，出診現(xiàn)場(chǎng)、車箱內(nèi)進(jìn)行操作等，均導(dǎo)致穿刺困難[4]。為提高患者靜脈穿刺成功率，我科成立了專案小組開(kāi)展護(hù)理專案改善活動(dòng)，收到好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所三級(jí)甲等醫(yī)院，急診科是國(guó)家胸痛中心。急診搶救室護(hù)理人員有16名，急診搶救室設(shè)立搶救床位7張，留觀床位13張;日接診急危重癥患者約30人次，日平均靜脈穿刺量約25人次。

1.2 方法

1.2.1 成立護(hù)理專案小組

護(hù)理專案小組由6人組成，其中2人為靜脈治療小組?？谱o(hù)士;主管護(hù)師4人、護(hù)師2人;均是本科學(xué)歷、3年及以上工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 現(xiàn)況分析

專案小組選取2019年06月01日～2019年08月31日所有靜脈輸液患者，共調(diào)查783例，其中靜脈穿刺成功682例，靜脈穿刺成功率87.10%。

1.2.3 要因分析

專案小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴法[5]從人、物、法對(duì)影響急診搶救患者靜脈穿刺成功率的原因進(jìn)行分析并繪制魚(yú)骨圖：①?gòu)摹叭恕苯嵌确治?，護(hù)士穿刺技術(shù)差、技術(shù)欠缺、物品準(zhǔn)備不足、心理素質(zhì)差、與患者溝通不足;患者血管條件差、穿刺部位受限、依從性差;家屬情緒激動(dòng)、干擾正常操作。②從“法”角度分析，科室在不同環(huán)境下靜脈穿刺流程不明確、培訓(xùn)不到位。③從“物”角度分析，行車時(shí)車輛顛簸路況較差、操作環(huán)境光線不充足、操作環(huán)境小、物品擺放不合理。

1.2.4 確定專案改善主題

采用根因分析法發(fā)現(xiàn)影響急診搶救患者靜脈穿刺成功的住院原因是：年輕護(hù)士技術(shù)欠佳、患者血管條件差、護(hù)士心理素質(zhì)差。針對(duì)以上問(wèn)題，將“提高急診搶救患者靜脈穿刺成功率”設(shè)定為本次專案改善的主題。

1.2.5 設(shè)定專案改善目標(biāo)

改善前靜脈穿刺成功率為87.1%，失敗率為12.9%，通過(guò)柏拉圖獲悉專案小組改善重點(diǎn)為86.14%，結(jié)合改善小組能力633.33%（專案小組成員平均分3.16分，31.6/5*100%=63.33%），采用公式失敗目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*改善重點(diǎn)*專案小組能力）=5.86%，則成功率設(shè)為94.14%。

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施

1.2.6.1 加強(qiáng)理論實(shí)踐培訓(xùn)

①?gòu)?qiáng)化流程，按照醫(yī)院制定的靜脈穿刺流程，正確規(guī)范操作。全體人員考核，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制定整改措施予以改進(jìn)。②熟悉解剖，由帶教老師一對(duì)一指導(dǎo)觀察臨床中不同性別、年齡、體型、腹瀉、高熱、危重患者血管彈性、充盈程度等差異，總結(jié)共性問(wèn)題，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)考核。③經(jīng)驗(yàn)傳承，針頭在不同組織間穿刺會(huì)有不同感覺(jué)，在肌肉血管壁間行走，會(huì)有盲目感，在黏連或者瘢痕組織處會(huì)有阻力感，在血管腔內(nèi)會(huì)有空心感。血管相對(duì)粗直，進(jìn)針角度相對(duì)較大，血管越細(xì)小，進(jìn)針角度越小，穿刺前應(yīng)固定患者穿刺部位血管，如果血管較不固定，可適當(dāng)拉伸血管，以達(dá)到固定血管的目的;前臂血管相對(duì)偏平，進(jìn)針角度可適當(dāng)減小，減緩進(jìn)針?biāo)俣?肥胖皮脂較厚患者，血管較深者，應(yīng)用食指在血管常見(jiàn)解剖部位尋找血管彈性感，待找到血管后，進(jìn)針角度較大，尋找落空感;休克患者，應(yīng)緩慢進(jìn)針，進(jìn)針后不一定會(huì)有回血，應(yīng)稍等片刻行抽吸，如果仍無(wú)回血，可注入少量液體，如果滴入順利，且穿刺部位前端未見(jiàn)腫脹，可視為穿刺成功。水腫患者血管不易尋見(jiàn)和觸摸，可選擇常見(jiàn)粗直大靜脈血管走向位置按壓，待穿刺部位可見(jiàn)血管時(shí)，迅速穿刺，進(jìn)針宜敏捷、快速，否則水腫再現(xiàn)時(shí)，靜脈不宜看清。④實(shí)踐訓(xùn)練，講解不同路況應(yīng)如何應(yīng)對(duì)，如路途平坦，穿刺之前應(yīng)告知急救車司機(jī)勻速前進(jìn)，避免急剎車等情況;如路途顛簸明顯，可告知急救車司機(jī)放緩前進(jìn)速度，必要時(shí)暫時(shí)在安全位置停車，待建立靜脈通路后，再行前進(jìn)。

1.2.6.2 提升護(hù)士心理素質(zhì)

采用一對(duì)一模式，通過(guò)談心、討論、指導(dǎo)等方式，緩解護(hù)士工作中的壓力，并尋找護(hù)士焦慮、緊張、恐懼的原因，幫助其克服緊張、焦慮情緒，提高操作自信心，提高護(hù)士自身修養(yǎng)，提高心理素質(zhì)。

1.2.6.3 提高護(hù)患溝通能力

講授溝通技巧，提高護(hù)患信任的方法，同時(shí)采用情景模擬，指導(dǎo)老師結(jié)合臨床實(shí)際工作中常見(jiàn)情景設(shè)置穿刺環(huán)境，包括老年護(hù)著焦慮、意識(shí)不清患者煩躁、緊張患者不配合、患兒哭鬧、穿刺后穿刺部位疼痛等場(chǎng)景，以達(dá)到年輕護(hù)士能設(shè)身處地的適應(yīng)環(huán)境，并積極尋找解決辦法。

1.2.7 效果評(píng)價(jià)

較護(hù)理專案改善前后6個(gè)月內(nèi)急診搶救患者靜脈穿刺成功率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用頻數(shù)、百分率對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2019年9月01日～2019年11月30日專案改善后急診搶救患者靜脈穿刺成功率由改善前的87.1%提高至96.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討 論

在我國(guó)，臨床工作中，護(hù)士承擔(dān)大量的臨床工作任務(wù)及一線操作治療，其水平對(duì)患者順利康復(fù)起到至關(guān)重要作用[6]，靜脈穿刺是護(hù)士日常工作中常見(jiàn)的也是最基本的操作技術(shù)，作為傳統(tǒng)醫(yī)療工作的重要組成部分，因?yàn)楸┞恫课簧伲顒?dòng)限制小，易被患者接受，在某種程度上反應(yīng)了護(hù)理技術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量[7，8，9]。

在臨床中，影響靜脈穿刺的因素有很多，包括患者自身因素以及操作者因素。從患者角度而言，各種原因引起的血管充盈度欠佳、血管彈性、血管走向甚至患者焦慮緊張不配合都會(huì)引起穿刺失敗;從操作者而言，臨床工作中年輕護(hù)士大多數(shù)，而年輕護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少，初到急診，心理不適應(yīng)，實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)過(guò)程極少參與院前及院內(nèi)搶救，易穿刺失敗[10]。同時(shí)年輕護(hù)士在實(shí)習(xí)期間因各個(gè)帶教老師進(jìn)行靜脈穿刺方法及技術(shù)不盡相同，致使其沒(méi)有形成自己的理論操作體系。另外在搶救狀態(tài)下，家屬及患者通常處于焦慮恐懼緊張的狀態(tài)，但是護(hù)士沒(méi)有掌握有效溝通技巧，不能很好安撫其情緒，從而導(dǎo)致靜脈穿刺失敗[11，12]。然而對(duì)于不同地域、不同醫(yī)院、不同科室間引起此靜脈穿刺失敗的原因不盡相同，因此想要改善我科室現(xiàn)狀，就要找出問(wèn)題所在，護(hù)理專案是以管理學(xué)理論為基礎(chǔ)，以科學(xué)和理性的態(tài)度來(lái)看待問(wèn)題，通過(guò)系統(tǒng)分析找出出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因，解決問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，提升護(hù)理品質(zhì)[13]。通過(guò)此次專案活動(dòng)，我專案小組確立以年輕護(hù)士技術(shù)欠佳（34.65%）、患者血管條件差（28.71%）、護(hù)士心理素質(zhì)差（22.77%）為改善重點(diǎn)，制定目標(biāo)，實(shí)施對(duì)策及考核，最終靜脈穿刺成功率從86.65%提高到96.73%。

綜上所述，護(hù)理專案可以充分找出靜脈穿刺失敗原因，實(shí)施對(duì)策，達(dá)到了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的，能提高護(hù)士整體操作水平以及人文素養(yǎng)，最終提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊 妍，滕小萍，朱麗倩，張雅瓊.視頻對(duì)照與微信協(xié)同教學(xué)在提高臨床護(hù)生靜脈穿刺成功率的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，33（09）：41-43.

[2] 岳高杰.住院患者參與靜脈輸液用藥安全的現(xiàn)況調(diào)查[D].鄭州大學(xué)，2014.

[3] 徐新新.院前急救患者的靜脈穿刺技巧[A].中華護(hù)理學(xué)會(huì).全國(guó)靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文匯編[C].中華護(hù)理學(xué)會(huì)：中華護(hù)理學(xué)會(huì)，2012：2.

[4] 申 洋.院前急救時(shí)影響靜脈穿刺成功率的因素[J].中國(guó)校醫(yī)，2018，32（03）：201+203.

[5] 潘愛(ài)芬.頭腦風(fēng)暴法在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2012，26（04）：355-356.

[6] 鄧先鋒，劉義蘭，喻姣花，胡德英，魯才紅.新護(hù)士99起護(hù)理差錯(cuò)原因分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（03）：54-55.

[7] 張 軍，王振志，李香紅.靜脈穿刺的技巧[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（29）：50+61.

[8] 吳 茜，曾 莉，朱曉萍，孫 曉，施 雁.門急診輸液室護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀及護(hù)士對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理服務(wù)態(tài)度的調(diào)查[J].護(hù)理研究，2014，28（22）：2731-2734.

[9] 艾 娟，符美珠，陳素玲.靜脈穿刺失敗原因的分析體會(huì)[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2016，1（07）：196+198.

[10] 楊麗霞.提高護(hù)生靜脈穿刺成功率的方法探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（11）：200-201.

[11] 曹軍勝，吳彪彪，王宇鵬，賀顯建.高原寒區(qū)靜脈穿刺失敗的原因與對(duì)策[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2018，16（05）：510-511.

[12] 陳志紅.工作坊模式在新護(hù)士靜脈穿刺培訓(xùn)中的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（29）：83-85.

[13] 王 穎，陸麗娟，尹世玉，等.護(hù)理專案改善在預(yù)防住院病人跌倒中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31（3）：332-335.