喬 月，柳 林*，曾 紅，郭玉琴

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.放射線科；2.心血管內(nèi)科，吉林 長春130033)

卵圓孔未閉(PFO)是一種先天性心臟病，由于出生后房間隔的原發(fā)隔與繼發(fā)隔未完全融合而引起[1]。大多數(shù)患者是無癥狀的，但越來越多的研究支持PFO與先兆偏頭痛[2-3]、不明原因缺血性中風(fēng)[4]、慢性低血氧癥[5]、外周動脈栓塞[6]以及潛水員減壓癥[7]等疾病相關(guān)。目前臨床診斷PFO的方法有超聲[8-10]、MR[11]、CT[12]等。本文就PFO的發(fā)生、臨床意義以及影像學(xué)診斷方法進行闡述。

1 PFO發(fā)生及臨床意義

卵圓孔是胚胎時期左右心房間一個必須的生理性通道。在胚胎發(fā)育至第4、5周時，心房上部發(fā)出一薄層隔膜即原發(fā)隔，其上先后出現(xiàn)一些小孔并逐漸融合為一個較大的孔，此時原發(fā)隔右側(cè)出現(xiàn)自上而下生長的較厚隔膜即繼發(fā)隔，繼發(fā)隔于胚胎第7周末停止生長，約在心房后下方形成卵圓狀缺損即卵圓窩，此處僅有原發(fā)隔，此時卵圓窩處邊緣原發(fā)隔與繼發(fā)隔并未融合，形成的小裂隙即卵圓孔，右心房內(nèi)富氧血液經(jīng)過該孔進入左心房。出生后右心房壓力下降，左心房壓力升高，約出生5-7個月左右卵圓孔閉合，形成永久性房間隔，若2年后仍未完全閉合，則稱為PFO[13]。原發(fā)隔的纖維組織薄、擺動大，繼發(fā)隔的肌性組織厚、擺動小，因此兩者之間的裂隙多呈單向閥門樣開放，只允許右向左的分流[14]。在某些生理或病例情況使得右心壓力增高，如咳嗽、重度肺動脈瓣狹窄、重度肺動脈高壓、慢性阻塞性肺病疾病等，會迫使卵圓孔開放，導(dǎo)致右向左分流形成。然而，一些研究發(fā)現(xiàn)PFO患者在增加左心房大小和壓力的情況下可能出現(xiàn)通過該通道的左向右分流[15-16]。近年來相關(guān)研究證明在CT造影檢查中可檢測PFO患者的左向右分流[12]。

以往醫(yī)學(xué)界對PFO所致的臨床后果認識不足，相關(guān)診斷和治療的研究進展不多，直到1877年Cohnheim描述了PFO引發(fā)矛盾栓塞致腦卒中死亡的病例報道[17]。隨后越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，PFO患者發(fā)生先兆偏頭痛、不明原因缺血性中風(fēng)、慢性低血氧癥、外周動脈栓塞以及潛水員減壓癥等的風(fēng)險較正常人群升高數(shù)倍，PFO的致病作用才逐漸引起人們關(guān)注。研究證明PFO可能是偏頭痛發(fā)病的重要發(fā)病機制之一，PFO封堵后約半數(shù)患者偏頭痛癥狀完全緩解或偏頭痛頻率顯著降低[18]。研究表明不明原因缺血性中風(fēng)患者中PFO發(fā)生率明顯增高，且年齡小者更為顯著[4]。但與正常人群相比，PFO封堵后缺血性卒中的風(fēng)險仍然較高，提示該疾病可能是多因素共同作用的結(jié)果。慢性阻塞性肺疾病患

者的PFO的發(fā)生率增加，使得右心房壓力增高，出現(xiàn)右向左的分流，繼而導(dǎo)致慢性低氧血癥[5]。PFO引起的反常栓塞可以發(fā)生于身體任何動脈但多見于個案報道，當咳嗽、打噴嚏、深呼吸或做瓦薩瓦動作時，右心房壓力會短暫超過左心房，此時患者靜脈內(nèi)的栓子可通過開放的PFO裂隙由右心房進入左心系統(tǒng)，從而導(dǎo)致體循環(huán)栓塞[6]。研究發(fā)現(xiàn)在患有PFO的潛水者中，減壓病更為多見，且癥狀也更嚴重[7]。

2 PFO的影像學(xué)診斷技術(shù)

目前，診斷PFO的影像學(xué)方法有經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)、經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影(cTTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)、經(jīng)食管超聲心動圖聲學(xué)造影(cTEE)、對比增強經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(cTCD)、對比增強心臟MR或CT造影。以下內(nèi)容將詳細介紹各種診斷方法及其進展。

2.1 TTE及cTTE

TTE檢查診斷PFO是指探頭經(jīng)胸壁在多個標準切面上探查房間隔卵圓窩有無通道樣裂隙，結(jié)合彩色血流頻譜可觀察有無血液分流束經(jīng)過房間通道樣裂隙，卵圓孔大小可通過測量分流束寬度間接確定。一般來說，僅在等容收縮和心室舒張早期(即短暫的右心房壓高于左心房)，卵圓孔通道才能開放,因此使用傳統(tǒng)很難檢查出由PFO所引起的右向左分流。cTTE檢查診斷PFO是指在肘靜脈快速推注生理鹽水微泡造影劑，觀察有無氣泡造影劑通過房間裂隙樣通道由右心房直接進入左心房，通過記錄左心房的微泡數(shù)量間接推測卵圓孔的大小。分流程度依據(jù)單幀圖像左心房微泡數(shù)量可分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，分別可見0、1-10、10-30和≥30個微泡，依次代表無、少量、中量以及大量右向左分流[19]。既往研究表明Valsalva動作及結(jié)合經(jīng)胸超聲心動圖右心造影檢查(cTTE)可以提高PFO的診斷陽性率；充分有效的Valsalva動作可在一定程度上提高無癥狀PFO患者的檢出率[20]。一般認為Valsalva動作停止后3-5個心動周期左心房微泡的發(fā)生與PFO有關(guān)，超過5個心動周期可能與肺動靜脈瘺有關(guān)[21]。

cTTE作為一種非侵入性的操作簡便的檢查方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。但該方法診斷PFO的準確性受較多因素的影響，如肥胖、肺氣過度、胸廓運動、造影劑種類、濃度、注射途徑、速度、Valsalva動作、右心房造影劑充盈情況及是否能形成有效的房間壓差等。

2.2 TEE及cTEE

TEE檢查是一種半侵入性檢查，患者禁食水后行咽喉部表面麻醉后，將探頭插入至食管中段，在雙心房水平切面顯示卵圓窩，觀察原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間是否失去貼合、是否有斜行血流，并可測量斜行裂隙(卵圓孔)的大小。TEE檢查能夠清楚的顯示PFO通道樣裂隙的入口、出口、通道的長度和方向，同時可以測量繼發(fā)隔的厚度以及判斷有無其他心臟解剖異常結(jié)構(gòu)等。結(jié)合Valsalva動作的經(jīng)食管超聲心動圖右心造影(cTEE)檢查可明顯提高PFO的檢出率，目前已成為公認的診斷PFO的金標準和首選檢查[19]。

Valsalva動作配合的cTEE檢查可不受肺氣干擾，可觀察到PFO的直接征象并進行測量，更好的區(qū)分PFO和肺內(nèi)分流。但該方法具有一系列禁忌癥，如食管疾病、高齡、重癥心臟衰竭和嚴重心律失常等。但cTEE檢查作為一種半侵入性操作，有誤吸及損傷食管的風(fēng)險，并且過度麻醉會限制有效的Valsalva動作，從而降低了PFO的檢出率[22]。

2.3 cTCD

對比增強經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(cTCD)是一種診斷PFO的間接檢查方法，指在注射生理鹽水微泡造影劑后檢測雙側(cè)大腦動脈區(qū)域10 s內(nèi)的信號變化，記錄是否出現(xiàn)空氣微泡栓子信號，從而推測心房血液是否存在右向左分流。根據(jù)雙側(cè)栓子數(shù)量可分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，依次為未見微氣泡、可見1-20個微氣泡、可見20個以上微氣泡且無雨簾狀微氣泡、出現(xiàn)雨簾狀或淋浴型的微氣泡[19]。

cTCD檢查的優(yōu)點是患者不需要鎮(zhèn)靜和麻醉，檢查費用低,而且在患者身體處不同的位置時可以重復(fù)的測量。缺點不能顯示心臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)且不能確定微泡是來自PFO或是肺血管。研究發(fā)現(xiàn)，cTEE、cTCD、cTTE對PFO的檢出率依次降低，當患者進行Valsava動作配合時，檢出率會有較明顯的提高[23]。但有研究對cTEE作為診斷PFO金標準提出了質(zhì)疑，該研究發(fā)現(xiàn)cTTE對于不明原因腦卒中患者的PFO右向左分流的檢出率要優(yōu)于cTEE[24]。

2.4 對比增強心臟MR檢查

對比增強心臟MR是一種非侵入性且無輻射的檢查，可以在評估心臟解剖形態(tài)、運動及功能的同時，顯示房間分流的情況。Mohrs OK等采用對比增強心臟MR檢查的方法對43例懷疑有PFO的患者進行研究，根據(jù)信號強度-時間曲線的變化，通過視覺評估和半定量分析兩種方法，評估PFO的房間右向左的分流情況，研究發(fā)現(xiàn)診斷無PFO裝置患者的敏感性和特異性分別為90%和100%，使用PFO裝置的患者的敏感性和特異性分別為56%和88%。視覺評估和半定量分析在PFO裝置植入前的診斷準確率始終高于植入后，視覺分流評估的診斷準確率高于半定量分流評估。在超聲或CT不可行或被患者拒絕的情況下，對比增強心臟MR檢查可提供一種非常有吸引力的非侵入性檢查，但缺點是檢查費用較高、檢查時間長、禁忌癥較多，并且該檢查不能排除其他潛在來源的栓子(如左心耳血栓)[11]。

2.5 CT造影檢查

心臟CT造影檢查評估PFO是指在行常規(guī)冠脈CT造影檢查后，在評估冠脈情況的同時，可通過多平面重建技術(shù)，觀察房間隔卵圓孔的形態(tài)、是否存在房間的通道樣裂隙以及是否存在左向右的分流。CT造影圖像上在造影劑的襯托下房間隔顯示為連續(xù)的低密度線狀結(jié)構(gòu)，中下部明顯變薄處為卵圓窩。若患者存在PFO，可在原發(fā)隔與繼發(fā)隔間找到通道樣裂隙，部分病例可觀察到通過該裂隙的左向右的高密度造影劑分流束[12]。但截至目前，國內(nèi)外僅有少數(shù)幾篇關(guān)于CT造影診斷PFO的相關(guān)文獻，研究表明CT造影檢查對診斷PFO的左向右的分流敏感性和特異性可達70%甚至90%以上[25,26]，但對于房顫患者診斷PFO左向右的分流特異性雖然很高，但敏感性和陽性預(yù)測值較低，可能原因是缺乏valsalva動作以及房顫所導(dǎo)致的圖像偽影[27]。已有研究表明非心電門控CT造影檢查結(jié)合valsalva動作可以檢測PFO的右向左分流，其中高級別分流具有極高的特異性和敏感性，但對于低級別分流特異性高，但敏感性不高。CT造影檢查對PFO未閉合房間通道、左向右分流以及右向左的分流的診斷價值的研究現(xiàn)階段仍停留在小樣本量研究，仍需要更大樣本量的進一步研究證實[28]。

CT造影檢查所獲得的圖像具有很高的空間及密度分辨力高，可以在評估冠脈情況或房顫患者評估左心房血栓的基礎(chǔ)上，不額外增添輻射劑量的同時，多切面多角度觀察房間、卵圓窩及其他心臟結(jié)構(gòu)，多角度觀察房間的通道樣裂隙、左向右的分流情況，并可以對相關(guān)各參數(shù)進行定量測量、重復(fù)測量。但是該檢查的缺點是具有放射性且價格相對較高，碘對比劑過敏者無法檢查。