杭 程，肖 洋，王高雷，田 萌，米烈漢

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

肺纖維化(Pulmonary fibrosisi,PF)是指各種原因反復(fù)侵襲影響肺的生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肺臟纖維化的一種疾病，是多種肺間質(zhì)性疾病的最終結(jié)局。研究顯示，約30%的肺間質(zhì)性疾病與吸煙、粉塵、吸入特殊化學(xué)物品、感染等因素相關(guān)[1]。PF是慢性進(jìn)展性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且病死率較高[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療常采用激素、免疫抑制劑、抗纖維化及抗氧化等藥物[3]。米烈漢教授業(yè)醫(yī)50余載，對中醫(yī)內(nèi)科、婦科、疑難雜病的診治有獨(dú)到見解，特別是對于PF的認(rèn)識更是深刻，現(xiàn)將米烈漢教授基于宗氣為本思想治療PF經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供參考。

1 從宗氣為本探討PF病因病機(jī)

米烈漢教授認(rèn)為PF乃本虛標(biāo)實(shí)之證，患者素體虛弱，宗氣不足，水飲、痰濁、瘀血等影響肺、脾、腎三臟功能，導(dǎo)致臟腑陰陽失衡，形成痰、瘀、毒，并藏于機(jī)體膜原之位，形成“夙根”[4]，每遇外感四時不正之氣而發(fā)病。本病纏綿日久，以宗氣虧虛為關(guān)鍵病機(jī)。米烈漢教授結(jié)合本病發(fā)病過程，認(rèn)為其屬“肺痹”“肺痿”范疇。

米烈漢教授認(rèn)為人體的生理病理表現(xiàn)皆可以“宗氣”來概括解釋，宗氣在分布、生理功能、虛實(shí)變化上與心、肺密切相關(guān)，因此在論治心肺系疾病中，離不開對宗氣的探討[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！鼻宕岵夺t(yī)門法律》云：“大氣，即宗氣之別名。宗者，尊也，主也，十二經(jīng)脈奉之為尊主也?！薄蹲x書隨筆》：“宗氣者，動氣也。凡呼吸、語言、聲音以及肢體運(yùn)動，筋力強(qiáng)弱者，宗氣之功用也?！弊跉饽怂染⒅畾馀c吸入之清氣化生而成，聚于胸中，是諸氣之綱領(lǐng)[6]。宗氣虧虛則百病由生，米教授認(rèn)為宗氣虧虛是PF發(fā)生的根本原因。

疾病的發(fā)生發(fā)展大都表現(xiàn)為氣機(jī)的陰陽變化，肺為陽中之少陰，肺主宣發(fā)肅降；腎為陰中之太陰，降極反升；脾胃居中央，脾升胃降；以上三臟共同構(gòu)成臟腑氣機(jī)的升降回環(huán)[7]，中間任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均會影響全身氣機(jī)的運(yùn)行，導(dǎo)致宗氣虧虛?！胺沃鳉?，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治”，肺的生理特性既主宣發(fā)又主肅降，是因肺為陽中之陰，陽升之中有陰降。因此外邪襲肺，宗氣虧損，肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，機(jī)體陰陽失衡，故出現(xiàn)干咳、進(jìn)行性呼吸困難等臨床表現(xiàn)。腎陰為諸陰之本，腎陰不足，不能上滋肺陰，出現(xiàn)發(fā)熱、咯血等肺腎陰虛的表現(xiàn)；腎陽為諸陽之根，腎陽不足，肺失溫煦,出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺腎陽虛的表現(xiàn)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！狈沃鞒鰵?，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，陰陽失衡則出現(xiàn)呼吸困難[8]。脾為陰中之至陰，其氣主升，太陰濕土，得陽始運(yùn)，陰陽失衡則臟腑氣機(jī)升降出入失調(diào)而發(fā)病，正如李東垣云:“脾胃一虛,肺氣先絕”[9]。肺、脾、腎三臟功能異常，使痰瘀阻于肺絡(luò)，出現(xiàn)胸悶氣短、咳嗽咯痰、面暗唇紫、舌質(zhì)暗或有瘀斑等臨床表現(xiàn)，流注關(guān)節(jié)則可形成杵狀指，晚期影響到右心功能導(dǎo)致右心功能不全，則可出現(xiàn)體循環(huán)障礙、瘀血等表現(xiàn)，“痰、瘀”乃PF的主要病理產(chǎn)物。

米烈漢教授認(rèn)為“毒”也是PF發(fā)病的重要病因，這里的毒包括環(huán)境毒、疫毒、邪毒、臟腑受損引起的痰瘀之毒等[10]?！段烈哒摗吩唬骸敖窀幸邭庹?乃天地之毒氣也”。人類皰疹病毒Ⅳ型、流感病毒、巨細(xì)胞病毒、SARS病毒、COVID-19均可導(dǎo)致PF發(fā)病，中醫(yī)理論將以上病毒稱之為疫氣、戾氣等，歸為疫毒[11]。宗氣虧虛，御邪能力低下，加之長期應(yīng)用激素和免疫抑制劑，損傷機(jī)體免疫功能，外邪侵襲肺臟，與體內(nèi)痰瘀膠結(jié)為毒，蘊(yùn)久化熱，進(jìn)而出現(xiàn)咳嗽、咳吐黃痰、發(fā)熱等癥狀。米烈漢教授認(rèn)為膜原是外邪入內(nèi)、正氣鼓邪外出的必由之地，不拘泥于身體某一具體位置，痰、瘀、毒等邪易伏藏于機(jī)體膜原之位而形成夙根，當(dāng)機(jī)體感受四時不正之氣時而引起疾病的發(fā)生[12]。

2 基于宗氣為本防治PF

米烈漢教授認(rèn)為本病按疾病進(jìn)展可分為早期、慢性期、晚期，各個時期癥狀常相互夾雜，治療應(yīng)以顧宗保元為根本，祛邪通絡(luò)貫始終?！邦欁诒Ｔ奔磪f(xié)調(diào)肺、脾、腎三臟，保守三臟正氣；“祛邪通絡(luò)”指祛除邪氣，通達(dá)血絡(luò)，為宗氣運(yùn)行創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境，使臟腑陰陽平衡，宗氣得充，疾病得愈。

2.1 早期宜“清宣排毒保肺氣” PF早期又稱肺泡炎階段，其病理變化主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張、血栓形成、血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管周圍水腫，導(dǎo)致肺泡壁和間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，此期多由外界環(huán)境及自身免疫異常導(dǎo)致。米烈漢教授認(rèn)為，肺為嬌臟，易受外界溫?zé)岫尽h(huán)境毒、藥物等毒邪侵襲，毒邪痹肺，肺氣失宣，氣不布津，水液代謝失調(diào)，聚而成痰，痰熱阻于肺，臨床以發(fā)熱、胸悶、咳嗽咯痰、咽干，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)為特征。對PF早期論治宜清宣排毒保肺氣，米教授常將自擬五子湯、抗纖湯應(yīng)用于本階段治療，達(dá)到宣通肺氣效果；并隨癥加入桔梗、紫菀、生地黃、牡丹皮、三菱、莪術(shù)等以清肺化痰，以及黃芪、冬蟲夏草等以保肺氣。

2.2 慢性期宜固本培元調(diào)氣機(jī) PF慢性期主要指肺泡炎向纖維化進(jìn)展的時期，其病理變化為肺上皮Ⅱ型細(xì)胞增生腫脹，間質(zhì)腔有明顯水腫和多種炎性細(xì)胞，大量纖維細(xì)胞浸潤后轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，使組織結(jié)構(gòu)變形，失去彈性。米烈漢教授認(rèn)為人體一身之氣與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，PF慢性期以肺腎虧虛為主要表現(xiàn)。外邪襲肺，肺絡(luò)受損，痰瘀乃生；腎藏精，精生髓，髓生血，陰精虧虛，精血不足，運(yùn)行無力，則生瘀血，瘀血影響氣機(jī)的宣暢，陰津陽氣難以布達(dá)，肺失濡潤使肺痿進(jìn)一步加重，見咳逆上氣，咳嗽氣喘；進(jìn)一步發(fā)展可表現(xiàn)為久咳不愈、動則加重、干咳少痰、口干咽燥、時有低熱，舌紅少津、苔少或薄白，脈細(xì)數(shù)等癥狀。米烈漢教授認(rèn)為五臟安和乃治療疾病的根基，PF慢性期的治療宜固本培元調(diào)氣機(jī)?！额愖C治裁·肺癰肺痿》指出:“肺痿傷在無行之氣,氣傷則調(diào)其元”[13]。米烈漢教授治療PF慢性期常用自擬抗纖湯、益肺化痰湯等生津液潤肺燥、填補(bǔ)腎水實(shí)下元，使氣機(jī)條暢。

2.3 晚期宜扶正祛邪通肺絡(luò) PF晚期，病理變化主要是支氣管和肺泡上皮細(xì)胞大量增生和間質(zhì)改變，肺泡間隔壞死、增厚、纖維化，肺泡結(jié)構(gòu)破壞。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”[14]?！侗静菔鲢^元·芳草部》中言：“肺合于心而氣化，為血脈之所由始；肺合于脾而血化，為經(jīng)脈之所由通”，氣血陰陽之運(yùn)行皆與肺絡(luò)相關(guān)，久病肺氣虧虛，肺脾生血能力減弱，血虛致瘀。米烈漢教授認(rèn)為，PF晚期肺組織持續(xù)被破壞，致肺脾氣虛，無力推動血行，痰濁瘀血內(nèi)生阻于肺絡(luò)，肺絡(luò)瘀阻，進(jìn)一步加重肺氣虛損，如此反復(fù)，肺痿漸生。PF晚期臨床多表現(xiàn)為咳喘胸悶、氣短無力、口干咽燥、五心煩熱、面色晦暗、咯吐涎沫、顏面口唇指甲發(fā)紺、周身水腫、嗜睡或神昏，舌質(zhì)紫暗、苔少，脈弦細(xì)弱或脈微欲絕。疾病的發(fā)生可因虛致病，亦可因病致虛，本階段論治宜扶正祛邪通肺絡(luò)。米教授在治療PF晚期時常用五子二陳湯、自擬抗纖湯等以補(bǔ)益肺、脾、腎三臟，化痰祛邪，并根據(jù)臨證需要加雞血藤、當(dāng)歸、丹參等活血通絡(luò)之品使肺絡(luò)得通。

3 典型病案

王某,男,74歲，反復(fù)咳嗽、氣短、氣喘10年余為主訴，于2010年8月10日就診。無明顯誘因出現(xiàn)乏力、氣短、氣喘，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT等相關(guān)檢查，診斷為肺間質(zhì)纖維化，給予激素治療(具體用藥不詳)，癥狀稍緩解。每遇天氣變化則胸悶、氣短、氣喘、咳嗽、咯痰等癥發(fā)作，多次于當(dāng)?shù)丶拔靼彩卸嗉裔t(yī)院住院治療，療效欠佳，并進(jìn)行性加重。2010年7月患者因左側(cè)肺癌行手術(shù)治療，術(shù)后患者拒絕放、化療，并出院。隨即就診于米教授處，刻下見：呼吸困難、咳嗽、氣喘、氣短、咯白黏痰量多、面色晦暗、唇色紫暗、杵狀指、大便干、2～4 d一行、小便可、失眠，舌淡暗、舌下絡(luò)脈迂曲、瘀斑、舌苔厚膩,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：肺痿,痰濁蘊(yùn)肺、脾腎氣虛、瘀毒阻絡(luò)證。西醫(yī)診斷：肺間質(zhì)纖維化、肺癌術(shù)后。治則：補(bǔ)肺益腎、肅肺平喘、健脾消痰、化瘀通絡(luò)。選方：抗纖湯加減。具體方藥組成：生黃芪、丹參各30 g,紅參、沙參、款冬花、雞血藤、雞內(nèi)金、當(dāng)歸各15 g，川芎、蘇子、陳皮、百合、葶藶子各10 g，杏仁、茯苓各12 g，半夏、大黃各9 g，砂仁、甘草各6 g，14劑，每日1劑,分早晚溫服。同時口服至靈膠囊(主要成分：冬蟲夏草)5粒/次、3次/d。服藥14劑后，呼吸困難明顯減輕，咳嗽、咯痰、氣喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便稍干，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡(luò)迂曲、舌質(zhì)瘀斑消失、舌苔稍膩。繼續(xù)服上方21劑，呼吸困難、咳嗽咯痰基本消失，活動后略有氣喘。隨診10年，患者病情平穩(wěn)、生活自理，多次復(fù)查胸部CT提示肺間質(zhì)纖維化未加重，腫瘤無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

按：米烈漢教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用自擬抗纖湯，對于邪阻于肺、絡(luò)脈不通、肺失宣降、氣虛血瘀所致肺痿、肺痹療效較好，明顯提高患者的生活質(zhì)量及生存率[15-18]?？估w湯方中紅參、黃芪為君，二者皆為甘溫之品，入脾、肺二經(jīng)，脾胃為氣血生化之源，元?dú)庵?，元?dú)馐?、氣血充則精神足，肺主皮毛衛(wèi)外，紅參大補(bǔ)元?dú)庖灾翁?，黃芪益肺氣固表實(shí)衛(wèi)，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，二者相伍能增強(qiáng)人體正氣以御外邪，該方充分體現(xiàn)了米烈漢教授治療PF祛邪扶正、固本培元的思想?！侗静菥V目》中記載：沙參，甘淡而寒、其體輕虛、專補(bǔ)肺氣、因而益脾與腎，故金能受火克者宜之[19]。沙參微苦、微寒，入肺、胃經(jīng)，久咳易傷肺陰，沙參能清肺養(yǎng)陰、潤肺化痰；蘇子入肺經(jīng)，能降肺氣、肺氣宜降、氣降則痰化；百合入心、肺經(jīng)，在補(bǔ)肺陰、清肺熱、潤肺燥的同時又可止咳；冬蟲夏草入肺、腎經(jīng)，補(bǔ)肺益腎、化痰止咳，尤宜于久咳虛損之證；此四味藥共為臣藥，攻補(bǔ)兼施，在祛邪排毒的同時兼以調(diào)護(hù)肺、脾、腎三臟之氣，使邪去而不傷正。因冬蟲夏草較為名貴，米烈漢教授常以至靈膠囊代替。此外，方中雞血藤、當(dāng)歸、丹參、川芎、雞內(nèi)金、砂仁皆為佐藥，其中雞血藤入肝經(jīng)，補(bǔ)血活血通絡(luò)；丹參、當(dāng)歸、川芎入心、肝二經(jīng)，心主血脈、肝主藏血，上四味藥皆能入血，養(yǎng)血同時化瘀祛痰通肺絡(luò)，使邪有出路，有輔助君、臣扶正祛邪之功。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言雞內(nèi)金為“雞之脾胃也……又凡虛勞之證，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯，加雞內(nèi)金于滋補(bǔ)藥中，以化其經(jīng)絡(luò)之瘀滯，而病始可愈。”雞內(nèi)金、砂仁入脾胃二經(jīng)，能健脾消積、理氣和中、祛瘀兼化積、可通一身之氣，故可恢復(fù)肺正常宣降功能?！端幤坊x》載“甘草，生用涼而瀉火，主散表邪，消癰腫，利咽痛，解百藥毒……”生甘草，甘平，歸脾、心、肺經(jīng)，在調(diào)和諸藥的同時可補(bǔ)氣祛痰，發(fā)揮解毒之力[20]。本方組成針對本虛標(biāo)實(shí)之證，重用補(bǔ)氣藥補(bǔ)虛以排毒、扶正祛邪、補(bǔ)而不留邪；補(bǔ)肺益氣藥與養(yǎng)血活血藥同用，補(bǔ)血兼行氣、活血兼理氣，可補(bǔ)氣行氣、活血化瘀；理氣藥與化痰藥同用，理氣降氣以消痰；化瘀消積藥與祛痰藥聯(lián)用，能夠通肺絡(luò)，給邪以出路，助全方扶正祛邪之力，全方配伍共達(dá)虛補(bǔ)、瘀散、毒消之目的。

4 小 結(jié)

米烈漢教授認(rèn)為PF病位在肺，與脾腎密切相關(guān)，病性以虛證為主，本虛標(biāo)實(shí)，肺、脾、腎、宗氣虧虛，痰瘀毒邪伏藏于膜原，形成發(fā)病之夙根。PF患者多因稟賦不足、肺脾腎虛、反復(fù)外感、邪氣稽留、宣肅不徹、肺中津液受損，漸生痰、濁、瘀血等病理產(chǎn)物，瘀血與痰濁互相膠結(jié)，共同作用于肺組織，導(dǎo)致彌漫性肺間質(zhì)纖維化，而瘀血、痰濁一旦形成，又可導(dǎo)致氣機(jī)宣暢失調(diào)、陰津陽氣難以布達(dá)、肺失濡潤、機(jī)體臟腑陰陽失衡、氣機(jī)升降出入失調(diào)，循環(huán)往復(fù)，使諸證進(jìn)一步加重。故治療PF應(yīng)以宗氣為本，貫徹顧宗保元為根本，祛邪通絡(luò)貫始終的基本治療大法，辨證用藥靈活加減。