郭堂軍 施恒亮 張 桐 解 哨

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage，sSAH)是神經(jīng)外科常見的腦血管病，引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因主要包括顱內(nèi)動脈瘤(80%)、血管畸形、腦動脈硬化、腦腫瘤以及血液病等，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔(圖1)，從而出現(xiàn)多樣性、綜合性臨床癥狀[1]。在引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因中，75%～80%需外科或介入科干預(yù)治療，如顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形及腦腫瘤等[2]?；颊甙l(fā)生自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后，應(yīng)及時尋找出血原因，并給予相應(yīng)的對因治療以及對癥治療，否則可能繼發(fā)多種類型的并發(fā)癥，如再次出血、腦血管痙攣、腦腫脹、腦梗死和腦積水等[3]。腦積水是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后較常見的并發(fā)癥，病死率較高，處理不當(dāng)會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，造成不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能障礙，分析腦積水的相關(guān)因素，有利于早期治療、預(yù)防以及診斷動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，由此可間接降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少致殘的出現(xiàn)，提高臨床治愈率。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在發(fā)病的數(shù)小時內(nèi)就可以出現(xiàn)急性腦積水(圖1)，腦積水的發(fā)病機(jī)制有蛋白質(zhì)、炎性、血液增加而影響蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的吸收，造成蛛網(wǎng)膜下腔纖維化，導(dǎo)致患者病情加重[4]；同時腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔血液影響腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)，改變腦脊液循環(huán)動力學(xué)[5]；另外，一般情況下老年患者腦萎縮后蛛網(wǎng)膜下腔變大，使蛛網(wǎng)膜下腔出血呈現(xiàn)彌漫性，更易引起蛛網(wǎng)膜下腔纖維化，對后期治療產(chǎn)生不良影響[6]。腦積水輕者可表現(xiàn)為思維緩慢、記憶減弱、精神萎靡等，重者可嚴(yán)重影響患者的意識水平，甚至腦疝[7]。本研究對徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院因動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血并繼發(fā)腦積水患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，探討自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦積水的危險因素以及預(yù)防、治療措施。

1 資料與方法

1．1一般資料選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2017-01—2019-12入院的動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者153例，對其中繼發(fā)腦積水的38例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，男17例，女21例；年齡38～75歲，平均64.8歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)頭顱CTA或DSA證實為顱內(nèi)動脈瘤，并采取開顱動脈瘤夾閉術(shù)處理顱內(nèi)動脈瘤。發(fā)病時患者的臨床癥狀主要有劇烈頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直以及不同程度的意識障礙及神經(jīng)功能缺失。入院后根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級7例，Ⅲ級13例，Ⅳ級12例；蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)：1次25例，2次13例；根據(jù)患者發(fā)病時的頭顱CT平掃進(jìn)行Fisher分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級7例，Ⅲ級13例，Ⅳ級14例。腦積水依據(jù)發(fā)病的時間進(jìn)行分類，其中急性腦積水11例，亞急性腦積水12例，慢性腦積水15例。

1．2影像學(xué)診斷所有入組病例經(jīng)頭顱CT檢查顯示外側(cè)裂池、鞍上池、環(huán)池等部位出現(xiàn)高密度影，確診為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦積水入組標(biāo)準(zhǔn)為CT顯示腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比(額角指數(shù))大于0.3[3]；腦室系統(tǒng)對稱性擴(kuò)大，排除腦萎縮。

1．3治療方法根據(jù)患者入院時情況，選擇發(fā)病后4 h～2周內(nèi)實施開顱動脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)前出現(xiàn)急性腦積水患者，手術(shù)過程中即行腦室外引流術(shù)；術(shù)后出現(xiàn)亞急性腦積水患者，給予腦室外引流或腰大池持續(xù)緩慢外引流。15例慢性腦積水在排除手術(shù)禁忌證后給予腦室腹腔分流術(shù)。

1．4危險因素分析根據(jù)腦積水的發(fā)生發(fā)展將患者分為腦積水組以及非腦積水組。回顧性分析自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，選取可能影響自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦積水的危險因素，包括性別、年齡、入院時Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤出血部位、出血次數(shù)以及術(shù)中引流方式等。

2 結(jié)果

2．1自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦積水的單因素分析單因素分析顯示，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦積水的危險因素(包括年齡、動脈瘤位置、腦室內(nèi)出血、出血總次數(shù)、入院時Fisher分級、入院時Hunt-Hess分級以及術(shù)中引流)與非腦積水組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦積水的單因素分析

圖1 CT顯示患者蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴側(cè)腦室及第三腦室內(nèi)積血，雙側(cè)腦室擴(kuò)大伴額角增大Figure 1 The CT scan above shows widely hemorrhagic sulci and arachnoid cisterns with dilated lateral and third ventricles containing blood

2．2自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦積水的Logistic回歸分析將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic二元回歸分析，結(jié)果顯示年齡、動脈瘤位置、出血是否破入腦室、出血次數(shù)、術(shù)前Fisher分級、Hunt-Hess分級以及術(shù)中是否引流是腦積水發(fā)生的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3腦積水治療患者出現(xiàn)腦積水后，根據(jù)腦積水的發(fā)病時間選擇不同的治療方案。急性腦積水11例，全部急診給予腦室外引流術(shù)，其中10例經(jīng)手術(shù)后消失(圖2～3)，1例轉(zhuǎn)化成慢性腦積水并行腦室腹腔分流術(shù)；亞急性腦積水12例，其中3例經(jīng)腰大池持續(xù)緩慢引流血性腦脊液后消失，9例給予腦室腹腔分流術(shù)；慢性腦積水15例，均行腦室腹腔分流術(shù)后癥狀消失(圖4)。38例患者穩(wěn)定后經(jīng)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)：痊愈良好20例，輕度殘疾13例，重度殘疾3例，植物生存2例。

表2 蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦積水的Logistic回歸分析

圖2 蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)急性腦積水，腦室內(nèi)積血，給予急診行腦室鉆孔外引流術(shù)，術(shù)后積水緩解Figure 2 Acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage with hematocele in ventricle，performed the external ventricular drainage and hydrocephalus eased

圖3 蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)急性腦積水，腦室擴(kuò)大，給予急診行腦室鉆孔外引流術(shù)，術(shù)后積水緩解Figure 3 Acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage with ventricle expanding，performed the external ventricular drainage and hydrocephalus eased

圖4 蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)慢性腦積水，腦室擴(kuò)張，行腦室腹腔分流術(shù)后癥狀緩解Figure 4 Chronic hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage with ventricle expanding，performed the ventriculoperitoneal shunt and symptom improved

3 討論

3．1動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦積水的發(fā)病機(jī)制腦積水根據(jù)發(fā)病的時間可分為急性腦積水(0～3 d)、亞急性腦積水(4～13 d)、慢性腦積水(≥14 d)。急性腦積水可占到其中的25%左右[8]?；颊咭蝻B內(nèi)血管疾病出血時，顱內(nèi)積血堵塞第四腦室的導(dǎo)水管出口、中腦導(dǎo)水管以及室間孔造成腦脊液循環(huán)障礙[9]，或因血液將蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞造成腦脊液吸收障礙[10]。慢性腦積水的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)慢性腦積水的發(fā)病機(jī)制可能與蛛網(wǎng)膜下腔纖維化有關(guān)[11]。蛛網(wǎng)膜下腔出血時紅細(xì)胞可能促進(jìn)釋放大量的炎性因子，這些因子可以對膠原合成產(chǎn)生部分刺激作用，導(dǎo)致膠原大量合成并引起蛛網(wǎng)膜下腔以及蛛網(wǎng)膜顆粒出現(xiàn)纖維化現(xiàn)象[12]。

3．2動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦積水的相關(guān)危險因素分析影響蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)顱內(nèi)積水的危險因素較多。(1)Hunt-Hess分級：高級別的患者中出現(xiàn)腦積水的概率相比低級別的患者大。DORAI等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ～Ⅳ級自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病例中32.8%的患者繼發(fā)腦積水，而Ⅰ～Ⅱ級的病例中只有9.2%的患者繼發(fā)腦積水。(2)動脈瘤的位置：主要是因不同位置的動脈瘤出血時造成積血的位置不同而引起[14-18]。后循環(huán)動脈瘤一般靠近基底池，該處的蛛網(wǎng)膜下腔空間相對較大且位置相對較深，動脈瘤出血時會有較多的血腫淤積而不易被手術(shù)清除，從而阻塞基底池[19-24]；另外，血液容易造成第四腦室出口阻塞，造成繼發(fā)性腦積水的發(fā)病率相對較高[25-28]。(3)年齡因素：DEGOS等[29]研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦積水與年齡存在一定的關(guān)聯(lián)，研究發(fā)現(xiàn)老年患者中即使出血量較小，也容易出現(xiàn)腦積水。YOSHIOKA等[30]研究發(fā)現(xiàn)老年性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中繼發(fā)慢性腦積水的概率可達(dá)37%，且隨著患者年齡的增加繼發(fā)腦積水的概率也會相應(yīng)上升。目前認(rèn)為老年患者自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后容易繼發(fā)腦積水的原因有以下幾點：老年患者的蛛網(wǎng)膜纖維化較嚴(yán)重，腦脊液吸收能力也隨之下降；老年患者的蛛網(wǎng)膜下腔相對較寬，出血時血液彌散較廣泛。(4)出血破入腦室：腦室內(nèi)積血會改變腦脊液的循環(huán)動力，繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔纖維化。有研究[31]報道，腦室內(nèi)積血的病例中25%～55%繼發(fā)腦積水。(5)反復(fù)出血：反復(fù)出血會造成蛛網(wǎng)膜下腔纖維化并出現(xiàn)增生反應(yīng)，從而嚴(yán)重影響腦脊液循環(huán)。KARAMANAKOS等[32]研究發(fā)現(xiàn)，一次自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者繼發(fā)腦積水的概率約18.1%，但對于反復(fù)出血的患者來說，其繼發(fā)腦積水的概率可達(dá)39.1%。

3．3治療方法(1)非手術(shù)治療：對于輕度的腦積水以及在實施手術(shù)前控制腦積水發(fā)展時，均可采用非手術(shù)治療方式，目前臨床上使用較多的藥物主要有甘露醇、呋塞米等[33]。

(2)手術(shù)治療：腦積水目前主要運用腦脊液分流術(shù)，主要包含腦室-腹腔分流、腰大池-腹腔分流、腦室-心腔分流術(shù)等，其中腦室-腹腔分流術(shù)臨床應(yīng)用相對較多[34]。手術(shù)指征主要有：患者出現(xiàn)較明顯的頭痛、嘔吐癥狀及視神經(jīng)乳頭水腫；患者有意識障礙且經(jīng)非手術(shù)治療后不見好轉(zhuǎn)或加重；頭顱CT掃描顯示有腦積水者。手術(shù)的并發(fā)癥主要包括引流管腦室端位置不佳、顱內(nèi)感染、腹腔感染、顱內(nèi)出血、引流管堵塞及引流過度等[35]。腦積水患者實施分流手術(shù)后，短期腦積水癥狀改善率可達(dá)55%，長期腦積水癥狀改善率可達(dá)25%[35]。術(shù)中可根據(jù)患者病情選擇使用可調(diào)壓分流管，最大限度提升臨床治療效果。