穆天杰 郝雨晴 趙麗娟

1月-2020年8月于本院治療的116例急性上消化道出血誘發(fā)心肌損傷患者，將其分為兩組，A組為0.068 4 ng/mL<hs-cTnI≤0.684 ng/mL者，B組為hs-cTnI>0.684 ng/mL者。A組行急診胃鏡（出血后24～48 h）者25例，擇期胃鏡（出血后48 h～7 d）37例，B組行急診胃鏡者24例，擇期胃鏡30例。分別比較A、B組急診胃鏡和擇期胃鏡的治療情況，比較A組和B組急診胃鏡組治療情況。結果：A組患者中急診胃鏡組和擇期胃鏡組病因檢出率、術后復發(fā)出血率、輸血量、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組患者中急診胃鏡組和擇期胃鏡組病因檢出率、術后復發(fā)出血率、輸血量、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組和B組中急診胃鏡組心電圖情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：急性上消化道出血誘發(fā)心肌損傷患者中，無論0.068 4 ng/mL<hs-cTnI≤0.684 ng/mL還是hs-cTnI>0.684 ng/mL者，與行擇期胃鏡相比，行急診胃鏡可減少輸血量、縮短住院時間。

【關鍵詞】 急性上消化道出血 心肌損傷 急診胃鏡 擇期胃鏡

[Abstract] Objective： To investigate the best time of gastroscopy in patients with myocardial injury induced by acute upper gastrointestinal hemorrhage. Method： A total of 116 patients with myocardial injury induced by acute upper gastrointestinal hemorrhage treated in our hospital from January 2018 to August 2020 were selected. They were divided into two groups， group A （0.068 4 ng/mL<hs-cTnI≤0.684 ng/mL） and group B （hs-cTnI > 0.684 ng/mL）. Group A received emergency gastroscopy （24 to 48 h after bleeding） in 25 cases， and selective gastroscopy （48 h to 7 d after bleeding） in 37 cases. In group B， 24 patients received emergency gastroscopy， and 30 patients received elective gastroscopy. The treatment of emergency gastroscopy and elective gastroscopy in group A and B were compared， respectively. The treatment of emergency gastroscopy group was compared between group A and group B. Result： In group A， the etiology detection rate， postoperative recurrent bleeding rate， blood transfusion volume and length of stay of emergency gastroscopy group and selective gastroscopy group were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. In group B， the etiology detection rate， postoperative recurrent bleeding rate， blood transfusion volume and length of stay of emergency gastroscopy group and selective gastroscopy group were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of ECG in emergency gastroscopy group between group A and group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Among myocardial injury induced by acute upper gastrointestinal hemorrhage patients， whether 0.068 4 ng/mL<hs-cTnI≤0.684 ng/mL or hs-cTnI>0.684 ng/mL， emergency gastroscopy can reduce the amount of blood transfusion and shorten the length of hospital stay compared with elective gastroscopy.

[Key words] Acute upper gastrointestinal bleeding Myocardial injury Emergency gastroscope Elective gastroscope

First-author’s address： Third Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.037

急性上消化道出血是消化科急危重癥疾病，可危及生命。隨著治療技術的不斷進步，急性上消化道出血的病死率明顯下降，但誘發(fā)急性心肌梗死時病死率仍較高，約12%的上消化道出血患者超敏肌鈣蛋白（hs-cTnI）升高，表明一部分上消化道出血患者伴隨著心肌損傷[1-2]，因肌鈣蛋白測定的陽性檢出率顯著高于心肌酶譜測定[3-5]，故本研究選用hs-cTnI作為參考。在消化道出血的患者中，第一次出血量大、且以嘔吐鮮血為主者，48 h內(nèi)再出血的風險較大[6]。短期內(nèi)失血量超過1 000 mL或循環(huán)血量20%的患者，在上消化道大出血第1天，大多會出現(xiàn)MB、hs-cTnI、CK-MB不同程度的升高[7]，故對于失血量大、失血速度快的患者應密切監(jiān)測心肌酶變化。但此類患者行急診胃鏡的安全性仍存在爭議，本研究通過對比急性上消化道出血誘發(fā)心肌損傷者行急診胃鏡和擇期胃鏡的治療效果，以及對比急診胃鏡組與擇期胃鏡組患者的一般臨床資料和治療效果，評估急診胃鏡的安全性，從而指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年8月于本院治療的116例急性上消化道出血誘發(fā)心肌損傷患者，所有患者入院后均先予以禁食水、PPI制劑抑酸、生長抑素或類似物、減少內(nèi)臟血流、補液等對癥治療，對有血流動力學改變者，進行補充血容量等支持治療[8]。（1）納入標準：急性上消化道出血誘發(fā)心肌損傷且行胃鏡檢查或治療。（2）排除標準：既往有心肌梗死病史，并長期服用阿司匹林、氯吡格雷等活血藥物;既往有心肌梗死病史并行手術支架;重度昏迷。（3）上消化道出血診斷標準：以嘔血和/或黑便為主且血紅蛋白下降20 g/L以上[9]。（4）心肌損傷診斷標準：①在心電圖上連續(xù)兩個導聯(lián)出現(xiàn)ST抬高或T波倒置;②CK-MB>25 U/L;③hs-cTnI>0.034 2 ng/mL;存在以上任何一項即診斷心肌損傷。（5）心肌梗死診斷標準：①缺血性胸痛的臨床表現(xiàn);②心電圖的動態(tài)演變;③心肌損傷標志物的動態(tài)改變;同時具備以上標準的兩條或兩條以上[10]?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹬橥鈺芯拷?jīng)院內(nèi)倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 分類與對比 根據(jù)患者入院后hs-cTnI數(shù)值高于正常參考人群第99百分位的2倍及危險閾值為臨界點分為A、B兩組（確切數(shù)值以樣本選取醫(yī)院參考值為準），A組為0.068 4 ng/mL<hs-cTnI≤0.684 ng/mL者，B組為hs-cTnI>0.684 ng/mL者，行急診胃鏡（出血后24～48 h）或擇期胃鏡（出血后48 h～7 d）檢查，如存在血流動力學不穩(wěn)定者可在重癥監(jiān)護或機械通氣條件下進行。通過對比兩組患者入院時、入院后48～72 h、入院后7 d的hs-cTnI值，心電圖有無改變，輸血量，住院時間，病因檢出率，內(nèi)鏡下止血成功率，術中并發(fā)癥率，再出血率，死亡率，以及hs-cTnI數(shù)值不同的急診組心電圖有無改變，輸血量，住院時間，病因檢出率，內(nèi)鏡下止血成功率，術中并發(fā)癥率，再出血率，死亡率，評估急診胃鏡的安全性。

1.2.2 內(nèi)鏡下止血的方法 所有操作均在靜脈麻醉下進行，小血管出血或潰瘍出血可行高頻電凝止血、金屬止血夾止血法、藥物噴灑法等;食管靜脈曲張出血可行皮圈套扎法等;如內(nèi)鏡下無法止血可行介入或外科止血法[11]。

1.3 觀察指標及評價標準 止血成功標準：胃鏡下出血停止，患者生命體征趨于平穩(wěn)，無嘔血，3～5 d 糞便逐漸轉黃，糞便隱血化驗陰性。止血后復發(fā)出血標準：胃管引流液澄清后再次出現(xiàn)血性或咖啡色液體;止血后新出現(xiàn)嘔血、黑便，血流動力學不穩(wěn)定，收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率>100次/min，體位性低血壓;血紅蛋白下降20 g/L。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 A組中急診胃鏡組與擇期胃鏡組治療情況比較 A組中急診胃鏡組25例，擇期胃鏡組37例。兩組病因檢出率、術后復發(fā)出血率、輸血量、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組入院時、入院后48～72 h、入院后7 d hs-cTnI水平和止血成功率、術中并發(fā)癥率、死亡率、心電圖情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 B組中急診胃鏡組與擇期胃鏡組治療情況比較 B組中急診胃鏡組24例，擇期胃鏡組30例。兩組病因檢出率、術后復發(fā)出血率、輸血量、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組入院時、入院后48～72 h、入院后7 d hs-cTnI水平和止血成功率、術中并發(fā)癥率、死亡率、心電圖情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 A組和B組患者急診胃鏡組治療情況比較 A組和B組中急診胃鏡組心電圖情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A組和B組中急診胃鏡組輸血量、住院時間、止血成功率、術中并發(fā)癥率、死亡率、術后復發(fā)出血率、病因檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

本研究主要人群為40歲以上者，年齡越大、貧血程度越嚴重、失血速度越快的急性上消化道出血患者合并心肌損傷的發(fā)生率越高[12-15]。盡管沒有心電圖或心肌缺血的臨床指標，但血紅蛋白值較低仍可預測心肌損傷，尤其是老年人心血管系統(tǒng)代償功能較差，更不能耐受貧血的影響[16]。研究發(fā)現(xiàn)，由急性上消化道出血誘發(fā)的心肌梗死者絕大多數(shù)為非ST段抬高型，甚至無心電圖改變，且大部分患者均未出現(xiàn)典型的急性心肌梗死癥狀，例如胸痛或冷汗等[17]，這可能是由于胃腸道出血的典型癥狀掩蓋了心肌梗死演變的癥狀?；谶@一臨床發(fā)現(xiàn)，即使患者沒有胸痛表現(xiàn)且心電圖正常的情況下，臨床也應該予胃腸道出血的高危患者心肌酶監(jiān)測，以避免漏診心肌缺血或急性心肌梗死。

在上消化道出血合并心肌梗死的患者中，以上消化道出血為初始事件以及出現(xiàn)嘔血和血流動力學不穩(wěn)定的患者，緊急內(nèi)鏡檢查最有利[18]，但應在重癥監(jiān)護或機械通氣中進行[19]。需要由熟練掌握胃鏡操作的醫(yī)師進行操作，且在無痛胃鏡下進行，雖然小劑量丙泊酚較為安全，但仍需要常規(guī)建立靜脈通道、設置備用呼吸機并由經(jīng)驗豐富的麻醉師進行麻醉，以確?；颊叩陌踩玔20]。

因急性上消化道出血的患者在入院后均予PPI制劑抑酸、生長抑素或類似物減少內(nèi)臟血流等對癥治療，可加速潰瘍愈合，行擇期胃鏡檢查的患者中共有18例均未發(fā)現(xiàn)出血病灶，未能明確出血原因，則無法預防再次出血，故擇期胃鏡檢查者再出血率高于急診胃鏡檢查者。而行急診胃鏡明確出血病因者中有6例為杜氏潰瘍，5例為門脈高壓性胃病，7例為食管、胃底靜脈曲張破裂出血，8例為賁門黏膜撕裂出血，以上患者由于入院時出血量較大，以嘔吐鮮血為主，故行急診胃鏡時已聯(lián)合介入科、外科共同手術，其中2例由于出血量大，出血速度快而內(nèi)鏡與外科聯(lián)合下均未能成功止血，最終導致?lián)尵葻o效而死亡，其中1例經(jīng)內(nèi)鏡止血未成功，但明確出血部位，最終經(jīng)介入科栓塞責任血管而成功止血。以上患者均出血量大且急，此時盡管hs-cTnI較高，但如患者身體狀態(tài)尚可，權衡出血與心肌損傷的利弊，仍建議行急診胃鏡檢查與治療，爭取搶救最佳時機，提高生存率。

行急診胃鏡檢查者由于能迅速確定出血部位，且能快速止血，故輸血量明顯減少，住院時間縮短。通過比較A、B組行急診胃鏡的患者，結果顯示A組和B組中急診胃鏡組輸血量、住院時間、止血成功率、術中并發(fā)癥率、死亡率、術后復發(fā)出血率、病因檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本次研究中，急診胃鏡組共有8例術中突發(fā)血壓下降、心率增快等，但經(jīng)及時予去甲腎上腺素等對癥處理，均無大礙，成功完成手術。而行擇期胃鏡者中有8例未行胃鏡檢查時便再次發(fā)生出血征象，此時行胃鏡下止血由于事發(fā)突然，未能較好行術前準備，且出血量較大，速度較快，其中5例搶救無效而死亡。根據(jù)經(jīng)驗分析如為普通消化性潰瘍可能性大時，且出血速度較慢，未嘔吐鮮血，此時hs-cTnI升高，行擇期胃鏡檢查或治療為宜。

但本研究也存在一定的局限性，樣本數(shù)量相對較少，且胃鏡操作者、麻醉師均存在人為因素，有待進一步搜集并擴大樣本量，為此類患者提供行胃鏡檢查及治療的最佳時機，提高生存率，降低住院開銷。

參考文獻

[1] Moscucci M，F(xiàn)ox K，Cannon C P，et al.Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes： the Global Registry of Acute Coronary Events （GRACE）[J].Eur Heart J，24（20）：1815-1823.

[2] Cappell M S.Gastrointestinal bleeding associated with myocardial infarction[J].Gastroenterol Clin North Am，2000，29（2）：423-444.

[3]王惠梅，韓根良，毛靜.急性心肌梗死患者中心肌肌鈣蛋白與心肌酶譜的診斷價值對比[J].中國保健營養(yǎng)，2015，25（9）：2-3.

[4] Iser D M，Thompson A，Sia K K，et al.Prospective study of cardiac troponin I release in patients with upper gastrointestinal bleeding[J].J Gastroenterol Hepatol，2008，23（6）：938-942.

[5]賈國昌，張安民.超敏肌鈣蛋白I檢測在急性心肌梗死早期診斷中的臨床價值[J].吉林醫(yī)學，2014，35（22）：4837-4838.

[6]段立霞.小議上消化道出血病人的出血量觀察及其護理體會[J].中國傷殘醫(yī)學，2011，19（1）：87-88.

[7]張金華，龍輝，劉群.上消化道大出血患者心肌梗死3項指標的變化及意義[J].臨床薈萃，2011，26（18）：1606-1607.

[8]孫守剛，馬佳良，王瓊英，等.急診內(nèi)鏡在急性心肌梗死合并上消化道出血診治中的應用[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2017，9（2）：171-173.

[9]白會能，王佩瓊，胡亞亞.上消化道出血病人的出血量觀察及護理體會[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2007，6（1）：198-199.

[10]中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會，中國中西醫(yī)結合學會心血管病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結合學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會.急性心肌梗死中西醫(yī)結合診療專家共識[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2014，12（6）：641-645.

[11]文玉，李曉燕，羅娟，等.上消化道出血伴發(fā)缺血性心肌損傷113例臨床分析[J].昆明醫(yī)學院學報，2011，32（3）：105-107.

[12]王曉紅，胡俊華，徐小潔，等.急性上消化道出血合并心肌損傷臨床觀察[J].湖北醫(yī)藥學院學報，2018，37（1）：76-77.

[13] Brightling C E，Ward R，Goh K L.Eosinophilic Bronchitis Is an Important Cause of Chronic Cough[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2000，161（5）：1764-1765.

[14]藤村政樹，王鎮(zhèn)山.以咳嗽為主訴的非哮喘性嗜酸粒細胞性氣道疾病[J].日本醫(yī)學介紹，2002，23（4）：165-168.

[15] Fireman P.Therapeutic approaches to allergic rhinitis： Treating the child[J].J Allerg y Clin Imunol，2000，105（6）：616-621.

[16] Bellotto F，F(xiàn)agiuoli S，Pavei A，et al.Anemia and ischemia： Myocardial injury in patients with gastrointestinal bleeding[J].American Journal of Medicine，2005，118（5）：548-551.

[17]朱龑，周中銀，楊艷.消化道出血誘發(fā)急性心肌梗死的臨床分析[J].醫(yī)學研究雜志，2018，47（5）：44-48.

[18] Lin S，Konstance R，Jollis J，et al.The utility of upper endoscopy in patients with concomitant upper gastrointestinal bleeding and acute myocardial infarction[J].Digestive Diseases and Sciences，2006，51（12）：2377-2383.

[19] Lim R G，Cobell W J，Theivanayagam S，et al.Endoscopy after acute myocardial infarction： an evaluation of safety[J].Southern Medical Journal，2013，106（10）：545-549.

[20]劉長青，譚詩云，李軍華，等.上消化道出血合并不穩(wěn)定型心絞痛患者無痛胃鏡檢查的安全性觀察[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（32）：3783-3784.

（收稿日期：2020-11-18） （本文編輯：姬思雨）