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穿線法套索固定岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂△

2021-09-02 09:42陳孫裕肖展豪王建坤
中國矯形外科雜志 2021年16期
關(guān)鍵詞:套索岡上滑囊

陳孫裕,肖展豪,王建坤

(廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院運(yùn)動損傷科,福建福州 350007)

肩袖損傷是臨床的常見病,目前大多數(shù)治療及研究主要集中于肩袖全層撕裂方面,而肩袖部分損傷常常被忽視,對其治療也存在爭議。肩袖部分撕裂分為關(guān)節(jié)側(cè)、滑囊側(cè)和肌腱內(nèi)撕裂,而關(guān)節(jié)側(cè)撕裂更為常見,發(fā)生率約為滑囊側(cè)的2~3倍[1,2]。肩袖部分撕裂的患者在普通人群中占比為13%~32%,隨著年齡增大,比例逐漸增高,并非所有肩袖部分損傷的患者都需手術(shù)治療,但隨著時間推移,11.7%的患者需要行手術(shù)修復(fù)[3]。最初對于肩袖關(guān)節(jié)側(cè)撕裂,采取轉(zhuǎn)全層撕裂后再進(jìn)行修補(bǔ),隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步,目前更多的學(xué)者采用原位修復(fù)技術(shù)修補(bǔ)關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂[4~6]。本研究為了完整保留滑囊側(cè)肩袖組織,自2016年3月~2018年10月收治岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂患者25例,采用穿線法套索固定修補(bǔ)損傷的肩袖,現(xiàn)將技術(shù)方法與初步臨床結(jié)果報告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行體格檢查,患肩關(guān)節(jié)行核磁共振檢查(圖1a),以確保每個患者明確診斷為岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂。對患者進(jìn)行健康宣教。

1.2 麻醉和體位

采用側(cè)臥位,手術(shù)均在全麻氣管插管及臂叢聯(lián)合麻醉下進(jìn)行,麻醉成功后,常規(guī)消毒鋪巾,肩關(guān)節(jié)外展 45°,前屈 15°牽引。

1.3 手術(shù)操作

建立肩關(guān)節(jié)前、后及前外側(cè)入路,探查肩盂關(guān)節(jié)及肩峰下間隙,可見岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂(圖1b),采用射頻刀及刨削刀清理修整損傷組織,探鉤評估岡上肌腱撕裂厚度是否>50%。進(jìn)入肩峰下間隙,清理肩峰下滑囊,若有肩峰撞擊,適度肩峰成形,進(jìn)一步檢查肩袖滑囊側(cè)的完整性(圖1c)。關(guān)節(jié)鏡于后側(cè)入路進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)觀察,腰穿針通過前外側(cè)入路定位,經(jīng)岡上肌腱滑囊側(cè)表面穿過關(guān)節(jié)側(cè)撕裂部分近側(cè)端兩側(cè),引線經(jīng)腰穿針穿出(圖1d),前方入路拉出,將高強(qiáng)度線引入,形成套索,同法,腰穿針穿出關(guān)節(jié)側(cè)撕裂部的遠(yuǎn)側(cè)端兩側(cè),線尾分別穿出岡上肌腱滑囊側(cè)。將關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后側(cè)入路進(jìn)入肩峰下間隙觀察,用過線器將線尾經(jīng)套索內(nèi)拉出(圖1e),牽拉后,采用外排錨釘將高強(qiáng)度線固定于肱骨大結(jié)節(jié),再次探查盂肱關(guān)節(jié),見岡上肌腱斷端貼近足印區(qū)(圖1f),套索固定示意圖見圖1g。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢外展護(hù)具懸吊固定,術(shù)后第1 d開始被動前屈、外展及內(nèi)外旋活動,5次一組,每天2組,活動后冰敷10 min。術(shù)后1個月拆除肩關(guān)節(jié)外展護(hù)具,逐漸加大肩關(guān)節(jié)活動范圍至正常,并開始肌肉力量訓(xùn)練。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2016年3月~2018年10月,共收治岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂患者25例,男16例,女9例。年齡45~62 歲,平均(53.21±8.43)歲。病程 6~12 個月,平均(8.32±2.87)個月。所有患者均有患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、無力等臨床表現(xiàn),經(jīng)肩關(guān)節(jié)MR檢查,關(guān)節(jié)鏡確診為岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)Ellman III級撕裂。所有患者經(jīng)3個月以上的保守治療。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間(1.12±0.24)h。術(shù)中出血量(7.35±1.57)ml,住院時間(4.15±1.21)d。術(shù)后未出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

所有患者均獲得隨訪,平均隨訪時間(25.73±3.47)個月。肩關(guān)節(jié)VAS評分由術(shù)前(5.43±1.21)分顯著減少至末次隨訪的(1.15±0.83)分(P<0.001);ASES肩關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前(51.64±6.47)分顯著增加至末次隨訪的(89.32±5.27)分(P<0.001);UCLA評分由術(shù)前(17.83±3.56)分顯著增加至末次隨訪(32.31±1.45)分(P<0.001)。所有患者肩關(guān)節(jié)功能顯著改善,無關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。影像方面,末次隨訪時均復(fù)查肩關(guān)節(jié)核磁共振,見岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)與肱骨貼合,連續(xù)性完整(圖1h)。

圖1 患者,女,56歲,右肩岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂,采用穿線套索固定岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂 1a:術(shù)前患側(cè)肩關(guān)節(jié)MR顯示岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂 1b:關(guān)節(jié)鏡下見岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂 1c:岡上肌腱滑囊側(cè)完整 1d:腰穿針經(jīng)滑囊側(cè)穿過關(guān)節(jié)側(cè)撕裂處近端,并引線 1e:將高強(qiáng)度線引出,并從滑囊側(cè)穿出,形成套索 1f:固定修復(fù)后,關(guān)節(jié)鏡下所見修復(fù)的岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè) 1g:穿線套索固定示意圖 1h:術(shù)后隨訪時MR示岡上肌腱連續(xù)性完好

3 討 論

岡上肌腱部分損傷發(fā)生肌腱回縮、肌肉脂肪浸潤、肌肉萎縮風(fēng)險較低,大多數(shù)可以采用非手術(shù)治療。對肌腱損傷深度>50%以上,容易延伸為全層撕裂,大多數(shù)學(xué)者傾向于手術(shù)干預(yù)治療[7~9]。目前肩袖部分撕裂的縫合方法有原位修復(fù)和全層縫合。原位修復(fù)是通過穿刺定位,經(jīng)肌腱擰入錨釘,保留肌腱殘端,早期即可承受更強(qiáng)的應(yīng)力負(fù)荷,獲得良好的臨床療效[10,11]。全層縫合法是通過清理損傷的肌腱殘端,暴露骨床,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的肌腱縫合,容易被大多數(shù)醫(yī)生掌握[12]。Jordan[13]認(rèn)為原位修復(fù)技術(shù)在早期出現(xiàn)更為明顯的疼痛和活動受限,雖然兩者最終都可獲得滿意的臨床療效,從長期結(jié)果來看,原位修復(fù)技術(shù)并無優(yōu)越性,其早期疼痛的原因可能與術(shù)中多次穿刺肌腱導(dǎo)致一定程度損傷有關(guān)[14]。

本組病例采用穿線套索固定法是一種改良的原位修復(fù)技術(shù),通過臨床隨訪觀察,獲得了滿意的早期效果。常規(guī)的原位修復(fù),需要在損傷處擰入1~2枚錨釘,錨釘擰入時需經(jīng)過完整的岡上肌腱滑囊側(cè),會造成一定程度損傷。而穿線套索牽拉法無需置入內(nèi)排錨釘,未損傷岡上肌腱的滑囊側(cè),通過套環(huán)線的牽拉,維持肌腱張力,并下壓肌腱與肱骨頭緊密接觸,防止肌腱撕裂的進(jìn)一步擴(kuò)大。對于骨質(zhì)疏松患者而言,擰入外排錨釘有松脫的可能性,而導(dǎo)致固定失效,建議行全層清創(chuàng),內(nèi)排錨釘縫合后,在肱骨大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端近皮質(zhì)處擰入直徑較大的外排錨釘加強(qiáng)固定。

雖然原位修復(fù)技術(shù)在生物力學(xué)方面更具有優(yōu)勢,但臨床文獻(xiàn)報道,早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限,因而進(jìn)一步探索新的穿肌腱技術(shù)可能是未來研究的方向,本研究不足之處:(1)未進(jìn)行生物力學(xué)的相關(guān)研究;(2)隨訪時間尚短,無法評估是否出現(xiàn)再撕裂的可能性;(3)樣本量較少,還需大樣本的隨訪研究。

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