謝小菊

【摘 要】目的：評(píng)估《手術(shù)安全檢查表》在我院外科全身麻醉手術(shù)患者中的應(yīng)用及其對(duì)患者安全性的影響。方法：在一項(xiàng)為期兩年的前瞻性研究中，對(duì)所有接受全身麻醉手術(shù)的患者應(yīng)用了手術(shù)安全檢查表。檢查表確定了手術(shù)的三個(gè)階段，每個(gè)階段對(duì)應(yīng)于正常工作流程中的特定時(shí)期：麻醉誘導(dǎo)前、皮膚切口前和患者離開手術(shù)室前。在每一階段，麻醉醫(yī)師作為“檢查表協(xié)助員”確認(rèn)麻醉、手術(shù)和護(hù)理人員在手術(shù)前及手術(shù)后完成列出的所有項(xiàng)目。手術(shù)安全檢查表用于2018年1月至2019年1月在我院連續(xù)的4000例全身麻醉患者。結(jié)果：2018年1月至2019年1月，我院未發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期嚴(yán)重不良事件（serious adverse event）。64例（1.6%）患者的同一手術(shù)單上貼著相同的名字和手術(shù)過(guò)程。8例（0.2%）患者的手術(shù)識(shí)別標(biāo)簽丟失。148例（3.7%）患者，沒有提到手術(shù)內(nèi)容。4例（0.1%）患者的病例文書和同意書中混用了手術(shù)部位的內(nèi)容。84例（2.1%）患者的手術(shù)同意書未經(jīng)父母/監(jiān)護(hù)人簽字，或未寫手術(shù)內(nèi)容。6例（0.15%）患者的抗生素條碼缺失。16例（0.4%）患者的固定效果不理想，導(dǎo)致固定敷貼移位。54例（1.35%）患者根本沒有使用檢查表。96例（2.4%）患者的檢查表填寫不完整。結(jié)論：我們的研究結(jié)果支持使用手術(shù)安全檢查表作為一個(gè)基本的安全工具。該檢查表可以作為一個(gè)有價(jià)值的提示來(lái)集中團(tuán)隊(duì)的注意力，以確保即使是簡(jiǎn)單的事情也得到重視，保證手術(shù)的安全性，避免事故發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】不良事件；檢查表；溝通；患者安全

隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，環(huán)境污染越來(lái)越嚴(yán)重，飲食習(xí)慣不衛(wèi)生，生活和工作壓力不斷加劇，人們生活質(zhì)量的不斷提高以及對(duì)自身健康狀況日益重視，外科手術(shù)人次日益顯著增加。麻醉學(xué)（anesthesiology）和圍手術(shù)期（perioperative period）重癥監(jiān)護(hù)的進(jìn)步使復(fù)雜的手術(shù)成為可能和可行。然而，技術(shù)的進(jìn)步并不能預(yù)防錯(cuò)誤，由于粗心的態(tài)度、疏忽、過(guò)度自信、溝通問題等不當(dāng)?shù)娜藶樾袨橥鶗?huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥（complication ）[1]。此外，中國(guó)許多人文化程度低、有著相似的名字或讀音，存在溝通困難。因此，手術(shù)室的安全文化（safety culture）需要不斷發(fā)展，醫(yī)護(hù)工作人員需要團(tuán)結(jié)一致，形成一個(gè)團(tuán)隊(duì)[2]。外科手術(shù)醫(yī)護(hù)人員必須確保手術(shù)的安全性，防止事故發(fā)生。外科護(hù)理（surgical nursing）是外科手術(shù)的重要組成部分。先天性異常（congenital anomalies）、創(chuàng)傷（trauma）、癌癥（cancer）和獲得性疾?。╝cquired diseases）的發(fā)生率持續(xù)上升，同時(shí)外科手術(shù)對(duì)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的影響也在逐漸增加。世界衛(wèi)生組織建議將《外科檢查表》作為提高外科手術(shù)安全性的一項(xiàng)全球倡議。本文描述了我院實(shí)施《手術(shù)安全檢查表》（surgical safety checklist）的過(guò)程，以及手術(shù)室安全文化的發(fā)展和醫(yī)護(hù)人員對(duì)安全文化的態(tài)度變化。

1 方法

外科《手術(shù)安全檢查表》由三部分組成：麻醉誘導(dǎo)前（before anesthesia induction）、手術(shù)切口前（before operation incision）和第三階段手術(shù)結(jié)束前以及患者被抬出手術(shù)室前。在麻醉誘導(dǎo)前階段：確定患者身份（包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、出生年月日、身份證號(hào)碼）和手術(shù)同意書、禁食狀態(tài)、手術(shù)部位、脈搏血氧儀、抽吸裝置、藥物和氣道設(shè)備的可用性、除顫器和患者暖床墊、患者藥物過(guò)敏史，氣道管理和麻醉的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)，血液和血液制品的可用性。麻醉誘導(dǎo)后，檢查表協(xié)助員和外科醫(yī)生以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多次核對(duì)檢查。團(tuán)隊(duì)成員擔(dān)當(dāng)彼此的角色、識(shí)別患者身份、確定手術(shù)部位和手術(shù)過(guò)程、手術(shù)中預(yù)期的關(guān)鍵事件。確認(rèn)抗生素（具體抗生素名稱）的使用情況，并記錄時(shí)間。確認(rèn)透熱設(shè)置和接地墊的放置以及與患者身體的接觸情況。病人躺于手術(shù)臺(tái)。去除金屬手鐲，耳環(huán)，鼻環(huán)，裝飾性腰帶和踝帶。X膠片觀察燈放置必要的影像資料。在手術(shù)切口前，護(hù)理人員核對(duì)手術(shù)器械、紗布和針線等。在第三階段，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再次檢查器械、紗布和針線，護(hù)理人員記錄已完成手術(shù)的名稱，對(duì)組織病理學(xué)標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)記并準(zhǔn)備送給病理科，并對(duì)所有針線、紗布和器械等進(jìn)行核算。如果任何儀器（如透熱、加熱床墊）在操作過(guò)程中出現(xiàn)故障，則在下一個(gè)儀器開始之前解決此問題。該檢查表涉及近20項(xiàng)，是常規(guī)手術(shù)進(jìn)程的一部分。

2 結(jié)果

2018年1月至2019年1月，我院未發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期嚴(yán)重不良事件。18例（0.45%）患者可歸類為“未遂災(zāi)難”事件。64例（1.6%）患者的同一手術(shù)單上貼著相同的名字和手術(shù)過(guò)程。在前往手術(shù)室途中，8例（0.2%）患者的手術(shù)識(shí)別標(biāo)簽丟失。住院醫(yī)師和初級(jí)工作人員遺漏了148例（3.7%）患者有關(guān)手術(shù)方面的內(nèi)容。4例（0.1%）患者的病例文書和同意書中混淆了手術(shù)部位。84例（2.1%）患者的手術(shù)同意書未經(jīng)父母/監(jiān)護(hù)人簽字，或未寫手術(shù)內(nèi)容。6例（0.15%）患者的抗生素條碼缺失。16例（0.4%）患者的固定效果不理想，導(dǎo)致固定敷貼移位。54例（1.35%）患者根本沒有使用檢查表。96例（2.4%）患者中，檢查表填寫不完整。所有這些事件都是《手術(shù)安全檢查表》的三部分內(nèi)容，見表1。

3 討論

2008年出版的《世界衛(wèi)生組織外科安全檢查表》激發(fā)了外科和麻醉實(shí)踐中使用該檢查表的意識(shí)[3]。人們認(rèn)為，通過(guò)定期檢查常見的安全問題，以及通過(guò)良好的團(tuán)隊(duì)溝通，可以持續(xù)解決圍手術(shù)期的發(fā)病率和死亡率。一些中心重新確認(rèn)了世界衛(wèi)生組織試點(diǎn)研究所證明的改善程度。然而，一些其他研究認(rèn)為該檢查表對(duì)手術(shù)過(guò)程和結(jié)果無(wú)任何改進(jìn)[4]。

對(duì)許多反對(duì)者來(lái)說(shuō)，《手術(shù)安全檢查表》似乎是解決非“常規(guī)”問題“微不足道”的做法。然而，微小的錯(cuò)誤可能會(huì)產(chǎn)生級(jí)聯(lián)效應(yīng)。引入《手術(shù)安全檢查表》并不像表面那么簡(jiǎn)單，需要領(lǐng)導(dǎo)力、靈活性、韌性和團(tuán)隊(duì)合作。我們使用的世界衛(wèi)生組織《手術(shù)安全檢查表》需要修改以適應(yīng)與患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)（demographic）有關(guān)的區(qū)域。在實(shí)施《手術(shù)安全檢查表》之前，整個(gè)團(tuán)隊(duì)需詳細(xì)討論該檢查表的需求、格式和組成部分。我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)，在某些情況下，特別是在緊急情況下，有些低年資醫(yī)護(hù)人員遺漏檢查表。在沒有高年資同事的情況下，低年資醫(yī)護(hù)人員傾向于在不遵守《手術(shù)安全檢查表》的情況下會(huì)繼續(xù)工作。因此，該檢查表會(huì)改變手術(shù)室文化，減少可能影響手術(shù)性能的小問題，同時(shí)提高手術(shù)室的非技術(shù)技能。在模擬實(shí)驗(yàn)室和教室進(jìn)行的非技術(shù)技能的正式培訓(xùn)已被證明可以一定程度改善患者的安全問題，但經(jīng)常有來(lái)自操作團(tuán)隊(duì)的阻力[5]。溝通錯(cuò)誤（communication error）是醫(yī)療不良事件最常見的原因。人們經(jīng)常注意到，信息不能傳達(dá)給正確的人，或信息傳達(dá)不準(zhǔn)確，或問題在變得嚴(yán)重之前仍未解決[6]。在手術(shù)室中，這會(huì)導(dǎo)致出錯(cuò)、資源使用效率低下、設(shè)備浪費(fèi)、自信心挫折、士氣低落、手術(shù)延誤、并發(fā)癥、發(fā)病率上升和手術(shù)取消。

手術(shù)室內(nèi)部的跨專業(yè)溝通模式（interdisciplinary communication mode）遵循復(fù)雜的層次結(jié)構(gòu)，團(tuán)隊(duì)高層成員的溝通方式是學(xué)習(xí)的重要榜樣。大量研究證明，小問題、常規(guī)問題、分心或設(shè)備問題與增加手術(shù)時(shí)間和降低手術(shù)效率有關(guān)[7]。

本研究的局限性是結(jié)果可能受到觀察者主觀偏見的影響。使用《手術(shù)安全檢查表》也會(huì)給患者帶來(lái)額外的焦慮。人們經(jīng)常擔(dān)心，在緊急情況下，《手術(shù)安全檢查表》可能難以使用。

綜上所述，我們的研究結(jié)果支持使用《手術(shù)安全檢查表》作為一個(gè)基本的安全工具。然而，有效的實(shí)施需要培訓(xùn)、指導(dǎo)和改變安全態(tài)度，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行常規(guī)觀察和定期反饋。

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