王雪蓮，陳乙婕，李 凱

(海南省人民醫(yī)院麻醉科，海口 570300)

創(chuàng)傷性疾病是僅次于心血管疾病、腫瘤和腦血管疾病的死亡病因，其中失血性休克的干預(yù)是嚴(yán)重創(chuàng)傷型疾病干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-3]。失血性休克過(guò)程中腸黏膜屏障功能最先受損，從而引起細(xì)菌、毒素易位和各種腸源性炎癥介質(zhì)的釋放，加重遠(yuǎn)端器官損害和功能不全，甚至危及患者生命[4]。因此，失血性休克患者的術(shù)后干預(yù)工作顯得尤為重要。常見(jiàn)的干預(yù)方式主要有優(yōu)質(zhì)急診干預(yù)、預(yù)防性干預(yù)和臨床路徑干預(yù)等干預(yù)方式[5-6]。而臨床上停用麻醉藥物后超過(guò)30 min患者仍對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)狀態(tài)稱(chēng)為延遲復(fù)蘇，此類(lèi)患者容易出現(xiàn)術(shù)后的認(rèn)知功能障礙、人格與記憶改變，也會(huì)在一定程度上影響失血性休克患者的康復(fù)[7]?，F(xiàn)階段主要對(duì)所應(yīng)用的麻醉藥實(shí)施針對(duì)性干預(yù)[7-8]，但對(duì)失血性休克患者干預(yù)的研究鮮有報(bào)道。本文以我院收治的失血性休克患者為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)其施以不同的干預(yù)方式，觀(guān)察患者相應(yīng)指標(biāo)的變化，以期為失血性休克患者的腸道治愈工作提供技術(shù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2019 年4 月－2020 年9 月海南省人民醫(yī)院收治的失血性休克患者作為研究對(duì)象，共80 例，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各40 例。觀(guān)察組男性19 例，女性21 例，年齡26～52 歲，平均年齡（48.5±3.5）歲。對(duì)照組男性22 例，女性18 例，年齡25～80 歲，平均年齡（52.5±3.0）歲。兩組患者的年齡、性別、致傷原因等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第八版外科學(xué)中失血性休克的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能簽署知情同意書(shū)；②精神障礙患者；③肝臟、腎臟有障礙的患者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組的干預(yù)方法 本組患者為對(duì)照組，該組患者采用常規(guī)的干預(yù)方式。通常以麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑為主，注意患者的蘇醒狀況，待其蘇醒后立即送返病房。密切觀(guān)察患者情況，注意患者瞳孔光反射及大小變化，心電監(jiān)護(hù)儀24 小時(shí)監(jiān)測(cè)患者脈搏、心跳，自動(dòng)血壓計(jì)1 h 測(cè)1 次血壓，記錄患者的尿量變化。定期幫助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，降低患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。定時(shí)改變身體位置，協(xié)助患者翻身，按摩活動(dòng)手足，促進(jìn)血液循環(huán)。如患者出現(xiàn)面色蒼白、脈壓降低或冒冷汗等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)生并做好協(xié)助搶救。

1.3.2 觀(guān)察組的干預(yù)方法 本組患者為觀(guān)察組，對(duì)其施以延遲復(fù)蘇的干預(yù)方式。觀(guān)察組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上針對(duì)麻醉蘇醒延遲實(shí)施預(yù)防性干預(yù)：①限制輸晶體液和膠體液量,擴(kuò)容更多地依賴(lài)輸血及血漿,控制血壓,以維持生命安全的最低血壓為底線(xiàn),目標(biāo)血壓以收縮壓80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),為允許性低血壓。②護(hù)士與麻醉醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)溝通，密切注意患者生命體征的變化，根據(jù)患者術(shù)中和利用改良Adrete 評(píng)分的蘇醒情況，及時(shí)作出醫(yī)學(xué)判斷，確?；颊呱w征指標(biāo)在穩(wěn)定的范圍內(nèi)變化。③及時(shí)測(cè)定患者的身體狀況。注意病房?jī)?nèi)的室溫變化，復(fù)蘇期間監(jiān)測(cè)體溫，采取控溫毯或醫(yī)用取暖機(jī)對(duì)體溫低于35.0℃病人進(jìn)行保暖，保暖期間每20 min 監(jiān)測(cè)體溫，當(dāng)體溫上升到36.0℃時(shí)停止加溫，避免溫度過(guò)高。以防止并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)通過(guò)觀(guān)察雙瞳孔變化判斷腦血管意外發(fā)生的可能。④密切觀(guān)察患者呼吸通暢程度。若使患者呼吸道分泌物增多，可通過(guò)機(jī)械通氣維持呼吸，若患者脫離呼吸機(jī)后無(wú)法適應(yīng)呼吸肌無(wú)力情況，應(yīng)適當(dāng)使用拮抗藥物，同時(shí)應(yīng)該使患者平臥，頭偏向一側(cè)，以免造成患者氣塞的現(xiàn)象發(fā)生。⑤病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高，病人轉(zhuǎn)入手術(shù)間或重癥監(jiān)護(hù)室需護(hù)士與醫(yī)生共同護(hù)送，備心電監(jiān)護(hù)、搶救藥物，轉(zhuǎn)回普通病房由復(fù)蘇室護(hù)士護(hù)運(yùn)送并與病房護(hù)士醫(yī)生交接，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)按照試劑盒說(shuō)明書(shū)檢測(cè)患者的化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清降鈣素原( PCT) 表達(dá)水平和活性比色法檢測(cè)血清二胺氧化酶( DAO) 表達(dá)水平[10]。采用鱟試劑動(dòng)態(tài)比濁法對(duì)兩組患者的血清內(nèi)毒素表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)，其下限為0.03 EU/mL[11]。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+等T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的變化水平，觀(guān)察干預(yù)前、后細(xì)胞免疫功能的變化[12]。記錄并比較兩組患者干預(yù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、低溫、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率情況[13]。調(diào)查并比較兩組患者干預(yù)前、后滿(mǎn)意度變化的情況[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，其中組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前、后血清內(nèi)毒素表達(dá)水平和腸黏膜屏障功能指標(biāo)的變化干預(yù)前觀(guān)察組與對(duì)照組患者的PCT 和DAO 等腸黏膜屏障功能表達(dá)及血清內(nèi)毒素表達(dá)水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而干預(yù)后可直觀(guān)看出觀(guān)察組與對(duì)照組患者PCT 和DAO 等腸黏膜屏障功能表達(dá)及血清內(nèi)毒素表達(dá)水平較干預(yù)前明顯降低，且觀(guān)察組相關(guān)指標(biāo)的下降趨勢(shì)更加明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前、后腸黏膜屏障功能指標(biāo)的對(duì)比

2.2 兩組患者干預(yù)前、后細(xì)胞免疫功能的變化干預(yù)前觀(guān)察組與對(duì)照組患者的CD4+、CD8+和CD4+/CD8+等細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而干預(yù)后可直觀(guān)看出觀(guān)察組與對(duì)照組患者的CD4+和CD4+/ CD8+水平明顯升高，且觀(guān)察組相關(guān)指標(biāo)的升高趨勢(shì)明顯大于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組干預(yù)前、后及組間比較，CD8+水平的變化程度不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前、后細(xì)胞免疫功能的對(duì)比

2.3 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較觀(guān)察組和對(duì)照組患者干預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率情況具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中觀(guān)察組患者的并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 兩組失血性休克患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較/例（%）

2.4 兩組患者干預(yù)前、后干預(yù)滿(mǎn)意度的變化觀(guān)察組和對(duì)照組患者干預(yù)滿(mǎn)意度的對(duì)比情況具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中觀(guān)察組患者的干預(yù)滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 兩組失血性休克患者干預(yù)滿(mǎn)意度的對(duì)比/例（%）

3 討論

失血性休克是現(xiàn)代社會(huì)危害人類(lèi)健康的主要原因，在現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。失血性休克的特點(diǎn)為休克變化快，容易使患者體內(nèi)血液流失, 血氧含量降低，引起機(jī)體眾多器官組織的循環(huán)障礙、缺血缺氧，誘發(fā)多器官功能的障礙，因此及時(shí)適宜的干預(yù)方式顯得尤為重要[15]。在嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者的急救中，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)急診干預(yù)有助于縮短急救時(shí)間、提高救治成功率[16]。臨床干預(yù)路徑應(yīng)用于失血性休克患者搶救過(guò)程，可縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，促進(jìn)恢復(fù)，提高醫(yī)生及患者滿(mǎn)意度[17]。

失血性休克患者的干預(yù)往往需要考慮患者自身情況、病情嚴(yán)重程度、損傷時(shí)間長(zhǎng)短等，其腸黏膜屏障功能是預(yù)后相關(guān)的重要指標(biāo)。本研究對(duì)失血性休克患者，分別采用延遲復(fù)蘇和傳統(tǒng)干預(yù)方式，觀(guān)察干預(yù)后患者腸黏膜屏障功能、血清內(nèi)毒素表達(dá)水平和細(xì)胞免疫功能的變化。通過(guò)改良的Adrete 評(píng)分對(duì)患者的蘇醒情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并及時(shí)作出醫(yī)學(xué)判斷。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組和對(duì)照組患者進(jìn)行干預(yù)后腸黏膜屏障功能、血清內(nèi)毒素表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DAO 是具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，在腸外細(xì)胞中幾乎不存在，僅表達(dá)于小腸黏膜上層絨毛中，且生理狀態(tài)下血漿中水平很低。但當(dāng)腸黏膜細(xì)胞被破壞時(shí)，細(xì)胞釋放大量的DAO 入血，使其血漿水平快速提高，因此可較為直觀(guān)地反映黏膜上皮細(xì)胞的損傷程度[18]；PCT 水平的快速升高通常出現(xiàn)在多器官功能紊亂綜合征、全身性炎癥反應(yīng)綜合征和嚴(yán)重休克中，通常是由細(xì)菌移位或腸道釋放細(xì)胞因子誘導(dǎo)發(fā)生。本研究結(jié)果表明：干預(yù)后兩組患者腸黏膜屏障功能指標(biāo)DAO 和PCT 均明顯下降，因而該組患者的腸黏膜屏障功能相對(duì)較好，而血清內(nèi)毒素水平的降低也證實(shí)了這一結(jié)果。既往研究顯示，機(jī)體通過(guò)保持CD4+/CD8+的動(dòng)態(tài)平衡從而保證細(xì)胞免疫功能的穩(wěn)定。一旦局部組織免疫微環(huán)境發(fā)生改變，則會(huì)出現(xiàn)CD4+與CD8+水平的失衡，比值下降，免疫監(jiān)視功能減弱，免疫抑制加重，局部炎癥反應(yīng)有助于加重[19]。在本研究中，細(xì)胞免疫功能功能指標(biāo)CD4+和CD4+/ CD8+的含量明顯升高，意味著延遲復(fù)蘇干預(yù)能夠有效促進(jìn)全身免疫功能的穩(wěn)定，進(jìn)而發(fā)揮腸黏膜保護(hù)作用。在實(shí)際效果方面，觀(guān)察組和對(duì)照組患者干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率及滿(mǎn)意度的對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明將延遲復(fù)蘇干預(yù)方式介入失血性休克患者的干預(yù)中，能夠明顯降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的依從性和配合度，也為后期醫(yī)護(hù)人員干預(yù)工作的優(yōu)化和進(jìn)步奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，延遲復(fù)蘇干預(yù)方式能夠減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收，增強(qiáng)細(xì)胞的免疫功能，改善腸道的黏膜屏障保護(hù)功能，對(duì)患者康復(fù)具有良好的效果，值得臨床推廣。