雷照宇，龔可陽(yáng)，朱小芳

（荊州市中心醫(yī)院院前急救科 湖北 荊州 434020）

呼吸心跳驟停嚴(yán)重威脅患者的生命和健康，是臨床上急危重癥之一，國(guó)內(nèi)每年發(fā)生呼吸心跳驟停的總患者約54.4 萬(wàn)[1]。及時(shí)、盡快地實(shí)施心肺復(fù)蘇是搶救患者唯一有效的方法。院外準(zhǔn)確判斷患者心跳呼吸驟停，迅速給患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇，盡快恢復(fù)患者的血液循環(huán)及自主呼吸，從而保護(hù)患者心、腦、腎等重要器官。但影響心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素較多，院前急救搶救成功率低10.3%[2]。本文針對(duì)影響院前心肺復(fù)蘇的因素進(jìn)行了分析，旨在尋求提高院前心肺復(fù)蘇的成功率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)2018 年4 月—2019 年11 月出診派車單，醫(yī)護(hù)人員的出診記錄，選取我院前87 例經(jīng)心肺復(fù)蘇心跳呼吸驟停患者，其中男61 例，女26 例；年齡12 ～81 歲，平均年齡（51.3±11.5）歲；疾病類型：冠心病51 例，腦卒中13 例，呼吸系統(tǒng)疾病15 例，車禍外傷3 例，觸電3 例，中毒2 例。參照《急診醫(yī)學(xué)》心臟驟停中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。納入心跳呼吸驟停標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)突然喪失；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失：雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失；無(wú)自主呼吸運(yùn)動(dòng)，面色發(fā)紺；可伴有短暫抽搐或大小便失禁，口角歪斜，全身松軟；心電圖表現(xiàn)為全心停搏。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性外傷所致心臟驟?；颊?，如心臟破裂。心跳呼吸驟停均發(fā)生于院外或送往醫(yī)院的救護(hù)車上。

1.2 院前復(fù)蘇方法

醫(yī)護(hù)人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，判斷患者心臟、呼吸停止后，評(píng)估周圍環(huán)境，開(kāi)放氣道，采取托頜法，固定患者頭頸部，檢查患者呼吸道是否通暢，若有異物立即清除，必要時(shí)行氣管插管術(shù)（含氣囊-面罩給氧），并立即行胸外心臟按壓，頻率110 ～120 次/min，快速按壓30 次，幅度4 ～6 cm，雙人操作時(shí)通氣比例為30:2；心電圖形提示室顫患者給予單向360J 除顫：并即刻建立1 ～2 條靜脈通路，根據(jù)患者血壓，心電圖結(jié)果合理選擇藥物（腎上腺素、胺碘酮等）立即轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院。

1.2 觀察指標(biāo)

分析影響心跳呼吸驟?；颊咝姆螐?fù)蘇成功的影響因素，包括年齡、救護(hù)車到達(dá)后開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間、通氣方法、是否電除顫及是否有旁觀者參與。

心肺復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)自主呼吸；可觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)收縮壓大于60 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）；散大瞳孔縮小，可見(jiàn)對(duì)光反射；面色、口唇、甲床皮膚色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，皮溫升高；意識(shí)逐漸恢復(fù)。

有效電除顫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：室顫波消失，心電圖出現(xiàn)QRS 波，可見(jiàn)自主心搏，室性、室上性心律等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（± s）表示，行t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時(shí)說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

結(jié)果顯示，不同年齡、開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間、有無(wú)電除顫、有無(wú)旁觀者參與患者的復(fù)蘇成功率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3.討論

呼吸心跳驟停是指不同原因?qū)е滦呐K射血功能突然停止，呼吸突然終止的病理過(guò)程，臨床死亡風(fēng)險(xiǎn)極高[3]。心跳呼吸驟停患者心肺復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵因素?；颊咝奶粑E停：5 ～10 s,意識(shí)喪失；20 ～30 s 可表現(xiàn)全身抽搐；60 s，瞳孔散大；3 ～4 min，可發(fā)生腦水腫；5 ～16 min，腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷。國(guó)際上公認(rèn)搶救黃金時(shí)間為4 min，在4 min 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇，8 min 進(jìn)行高級(jí)生命支持，可顯著提高存活率。本組患者＜8 min 開(kāi)始復(fù)蘇成功率為25.0%，明顯高于≥8 min 的3.70%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

而及時(shí)除顫和建立有效通氣可明顯提高心肺復(fù)蘇成功率[4]。心源性猝死為我國(guó)最常見(jiàn)的院前死亡因素之一，室性心律失常是心源性猝死的最主要原因，室顫約占85%～90%，心電除顫是搶救室顫的有效措施。3 ～5 min 進(jìn)行電除顫和心肺復(fù)蘇，成功率可達(dá)50%～70%，每延遲1 min 除顫患者復(fù)蘇成功率下降8%～10%。本研究中除顫38 例，成功率（39.50%），明顯高于未除顫患者的復(fù)蘇成功率（2.04%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，在有條件的地方安裝自動(dòng)體外除顫器（AED），便于有急救知識(shí)人員進(jìn)行第一時(shí)間心肺復(fù)蘇，并使用A E D 及時(shí)除顫。A E D 是一種便攜和易操作，能達(dá)到心肺復(fù)蘇成功的急救設(shè)備，易安裝在車站，商場(chǎng)，電影院，學(xué)校等人流量大的公眾場(chǎng)所，但目前存在投放量少和群眾認(rèn)知率低的現(xiàn)象。因此，加大公眾場(chǎng)所投放比例，廣泛地對(duì)公眾進(jìn)行A E D 知識(shí)的培訓(xùn)和操作演練，可以提高A E D 的使用率，為患者爭(zhēng)取生命時(shí)間。

給患者進(jìn)行有效的通氣與患者心肺復(fù)蘇呈正相關(guān)?；颊吆粑Ｖ共荒苓M(jìn)行氣體交換，導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物迅速增多，同時(shí)各種自由基損害機(jī)體，導(dǎo)致嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，迅速出現(xiàn)多器官功能衰竭。目前院前心跳呼吸驟停患者給予通氣治療措施主要包括氣囊面罩通氣法及高級(jí)氣道通氣法。本研究院前急救人員均為專業(yè)技術(shù)人員，一般首選氣管插管通氣法，并輔助有效的通氣心臟按壓。氣管插管59 例的成功率（20.34%），高于氣囊面罩通氣28 例的成功率（14.29%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氣囊面罩通氣法可明顯縮短患者的人工氣道構(gòu)建時(shí)間，有效控制患者病情進(jìn)展，但若出現(xiàn)嘔吐物堵塞氣道的情況后，會(huì)影響救治效果。氣管插管通氣法可有效改善低血容量和氣道阻塞院前急救患者的缺氧狀態(tài)，改善動(dòng)脈血氧含量狀況，提高心肺復(fù)蘇成功率。目前存在家屬反對(duì)，急救醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，可能的困難氣道和缺乏合適的急救設(shè)備，制約氣道插管的實(shí)施，延誤急救時(shí)間[5]，根據(jù)患者的病情急救醫(yī)師選擇合適的通氣方式可提高心肺復(fù)蘇成功率。

旁觀者參與對(duì)心肺復(fù)蘇成功的影響。因呼吸心跳驟停隨時(shí)隨地發(fā)生，多數(shù)患者于家中出現(xiàn)，約占80%，近90%患者有家屬在場(chǎng)。本研究中旁觀者參與9 例，成功率為44.44%明顯高于無(wú)旁觀者參與的15.38%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有旁觀者參與急救，可使患者被急救時(shí)間前移，從而在爭(zhēng)取在黃金時(shí)間搶救患者生命，提高心肺復(fù)蘇存活率。近幾年在社區(qū)，學(xué)校普及心肺復(fù)蘇技術(shù)，并重點(diǎn)培訓(xùn)社區(qū)和公安工作人員，車站和商場(chǎng)等工作人員，逐步推廣覆蓋到家庭，使群眾能迅速識(shí)別危急情況，并能在第一時(shí)間進(jìn)行有效心肺復(fù)蘇。同時(shí)，院前急救調(diào)度人員均應(yīng)能熟練掌握心肺復(fù)蘇理論及操作技術(shù)，為患者家屬在第一時(shí)間進(jìn)行急救指導(dǎo)，縮短急救反應(yīng)時(shí)間。院前急救駕駛員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟悉街道，街況甚至社區(qū)小區(qū)內(nèi)分布情況，盡快到達(dá)地點(diǎn)以利醫(yī)護(hù)進(jìn)行搶救，提高心肺復(fù)蘇成功率。

相關(guān)研究顯示，患者年齡＞65 歲與院前心肺復(fù)蘇成功率呈負(fù)相關(guān)。年齡＞65 歲，機(jī)體基礎(chǔ)疾病多（如心腦血管疾病等），機(jī)體免疫力下降，均與心肺復(fù)蘇相關(guān)聯(lián)，降低心肺復(fù)蘇成功率[6]。

綜上所述，影響院前心肺復(fù)蘇成功因素眾多。復(fù)蘇時(shí)間早、及時(shí)除顫和建立有效通氣、有旁觀者參與、使急救反應(yīng)時(shí)間前移，可極大提高心肺復(fù)蘇成功率。