馬胡晶 劉 洋 周君琳

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100020

踝關(guān)節(jié)是人體重要負(fù)重關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性決定了人體負(fù)重及運(yùn)動功能，踝關(guān)節(jié)損傷會影響平衡功能，致肢體殘障，活動受限，生活質(zhì)量下降[1-2]。目前臨床上對該損傷的研究不夠細(xì)致，失治誤治后容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，逐漸發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（chronic ankle instabiliy，CAI）[3]。本研究選取63例外踝撕脫骨折伴外側(cè)副韌帶損傷的患者進(jìn)行分組，通過比較分析相關(guān)數(shù)據(jù)，探索外側(cè)副韌帶損傷伴有外踝撕脫骨折有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2021 年6 月北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱“我院”）治療的63例外側(cè)副韌帶損傷伴有外踝撕脫骨折的患者納入研究。按照手術(shù)方法將納入患者分為兩組，A 組33例行距腓前韌帶解剖修復(fù)手術(shù)治療（根據(jù)骨折塊大小行固定及切除手術(shù)），B 組30例行石膏固定治療。其中A 組男19例，女14例；年齡18～41 歲，平均（30.12±6.44）歲；來診時間2～264 h；外側(cè)副韌帶損傷分型（Ⅱ型10例，Ⅲ型23例）。B 組男17例，女13例；年齡16～47 歲，平均（31.03±7.27）歲；來診時間2～360 h，外側(cè)副韌帶損傷分型（Ⅱ型10例，Ⅲ型20例）。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

閉合性的外側(cè)副韌帶損傷伴有外踝撕脫骨折的患者；踝關(guān)節(jié)查體顯示踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定；核磁顯示外側(cè)副韌帶為Ⅱ度及Ⅲ度損傷者；隨訪≥18 個月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

無明顯踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及核磁檢查顯示外側(cè)副韌帶Ⅰ度損傷；合并開放性損傷、復(fù)合傷、踝關(guān)節(jié)感染；合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病、存在心理精神癥狀。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意（審批號：2017003）。

1.4 研究方法

A 組采用Brostrm-Gould 術(shù)式行距腓前韌帶解剖修復(fù)治療，外踝撕脫骨折根據(jù)骨折塊大小分別行骨折內(nèi)固定或骨折塊切除術(shù)，外側(cè)副韌帶解剖修復(fù)時，對于骨折塊大的行斷端骨折新鮮化后固定；對于骨折塊小的，將骨塊切除；腓骨前緣韌帶足印區(qū)新鮮化后兩枚帶線錨釘縫合距腓前韌帶斷端，踝中立輕度外翻位分別拉緊縫合韌帶的兩縫線并打結(jié)固定，將縫線再分別穿過伸肌支持帶，拉緊支持帶并打結(jié)，術(shù)后踝關(guān)節(jié)保持于輕度外翻位。B 組行石膏固定，踝關(guān)節(jié)于輕度外翻中立位，術(shù)后兩組均進(jìn)行正規(guī)的康復(fù)鍛煉。定期分時段復(fù)查，進(jìn)行視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分（術(shù)前，術(shù)后6、18 個月）、美國骨科協(xié)會足踝外科分會（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）評分（術(shù)前，術(shù)后1、3、18 個月）及Karlsson 評分（術(shù)前，術(shù)后18 個月），測量距骨前移距離（術(shù)前，術(shù)后12、18 個月）評價臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較

兩組VAS 評分組間、時間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。其中，兩組術(shù)后6、18 個月低于術(shù)前，術(shù)后18 個月低于術(shù)后6 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組術(shù)前及術(shù)后18 個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；A 組術(shù)后6 個月VAS 評分低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較（分，）

表1 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較（分，）

注 與同組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與同組術(shù)后6 個月比較比較，bP ＜0.05；與B 組同時間點(diǎn)比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)Karlsson 評分比較

術(shù)前兩組Karlsson 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組術(shù)后18 個月Karlsson 評分高于術(shù)前，且A 組高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)Karlsson 評分比較（分，）

表2 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)Karlsson 評分比較（分，）

2.3 兩組手術(shù)前后AOFAS 評分比較

兩組AOFAS 評分組間、時間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組術(shù)后1、3、18 個月AOFAS 評分高于術(shù)前，A 組術(shù)后3、18 個月AOFAS評分高于術(shù)后1 個月，兩組術(shù)后18 個月AOFAS 評分高于術(shù)后3 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。A 組術(shù)后3、18 個月AOFAS 評分高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后AOFAS 評分比較（分，）

表3 兩組手術(shù)前后AOFAS 評分比較（分，）

注 與同組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與同組術(shù)后1 個月比較，bP ＜0.05；與同組術(shù)后3 個月比較，cP ＜0.05；與B 組同時間點(diǎn)比較，dP ＜0.05。AOFAS：美國骨科協(xié)會足踝外科分會

2.4 兩組手術(shù)前后距骨前移距離差比較

兩組距骨前移距離差組間、時間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。其中兩組術(shù)后12、18 個月距骨前移距離差低于術(shù)前，術(shù)后18 個月距骨前移距離差高于術(shù)后12 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。A 組術(shù)后12、18 個月距骨前移距離差高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4、圖1。

表4 兩組手術(shù)前后距骨前移距離差比較（mm，）

表4 兩組手術(shù)前后距骨前移距離差比較（mm，）

注 與同組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與同組術(shù)后12 個月比較，bP ＜0.05；與B 組同時間點(diǎn)比較，cP ＜0.05。Δ1、Δ2：距骨前移距離差

圖1 距骨前移距離的測量

3 討論

外側(cè)副韌帶損傷伴有外踝撕脫骨折是骨科臨床常見的疾病，占運(yùn)動損傷性疾病的20%左右[4]，診治不正規(guī)會導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[5]，行走時出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)、反復(fù)扭傷等一系列癥狀[6]。解剖形態(tài)學(xué)及生物力學(xué)研究[7-9]顯示，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及靈活性與其構(gòu)成的骨和韌帶結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體主要包括距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶[10-11]；跟腓韌帶是位于關(guān)節(jié)囊外的外側(cè)韌帶，能限制踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的過度旋后；距腓后韌帶是最強(qiáng)的外側(cè)韌帶，損傷的概率較小[12]。距腓前韌帶損傷發(fā)生率在關(guān)節(jié)韌帶損傷中居第1 位，但迄今尚未受到足夠的重視[13]。

踝關(guān)節(jié)扭傷的范圍和程度往往是臨床醫(yī)生較為關(guān)心的問題，直接關(guān)系到患者關(guān)節(jié)功能的預(yù)后[14]，準(zhǔn)確的診斷是患者后期進(jìn)行有效治療的關(guān)鍵[15]。常用的體格檢查方法包括前抽屜試驗(yàn)[16]、距骨傾斜試驗(yàn)[17]，采用Telos 應(yīng)力架維持150 N 牽引力，在透視情況下進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)測量距骨傾斜角和距骨前移距離[18]，距骨傾斜角和距骨前移距離是評價踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的可靠指標(biāo)[19]。MRI 能夠更精確地檢測出隱匿性骨折的發(fā)生，同時對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的檢查和診斷具有良好的優(yōu)勢[20]。多排螺旋CT 能清晰地重現(xiàn)踝關(guān)節(jié)及周圍骨折的情況，對于骨損傷的情況判別更接近病理解剖表現(xiàn)，能更加清晰地顯示踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)及周圍組織的圖像，因此能彌補(bǔ)MRI 對骨組織顯示不佳的不足之處[21]。

距腓前韌帶是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)最重要的韌帶[22-23]，治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的關(guān)鍵是修復(fù)距腓前韌帶。目前治療方法主要為手術(shù)和保守，手術(shù)能減少扭傷復(fù)發(fā)及反復(fù)扭傷導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險[24]，但患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動障礙、深靜脈血栓、感覺神經(jīng)喪失等并發(fā)癥顯著增加[25]，保守治療主要包括理療、力量平衡訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等。治療不當(dāng)常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)常導(dǎo)致關(guān)節(jié)本體感覺不同程度的減弱、缺失和神經(jīng)肌肉控制能力的減弱[26]。許多研究者認(rèn)為外翻肌力薄弱是功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要因素之一，并將腓側(cè)肌的力量訓(xùn)練作為踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定的主要治療方案[27]?，F(xiàn)有平衡訓(xùn)練種類較多，如以靜態(tài)平衡為主的單腿站立平衡訓(xùn)練[28]，不穩(wěn)定平面平衡訓(xùn)練，包括平衡板訓(xùn)練[29]、身振動訓(xùn)練[30]等。

本研究顯示，手術(shù)治療相較于保守治療在短期內(nèi)具有更好的效果，患者術(shù)后功能恢復(fù)時間短，穩(wěn)定性好、疼痛少、踝關(guān)節(jié)功能基本達(dá)到傷前狀態(tài)。為此類患者手術(shù)治療提供真實(shí)詳盡的臨床資料，驗(yàn)證了該種方式的臨床價值。但是本研究同樣存在不足之處，本研究納入的樣本量數(shù)量較少。此外，本研究至少18 個月的隨訪，但是遠(yuǎn)期隨訪時間不足。