趙振威，劉艷潔，李東，于千，周衛(wèi)東，吳敬章

哈勵遜國際和平醫(yī)院 1.泌尿外科，2.臨床營養(yǎng)科，河北 衡水 053000

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，梗阻尿路后易并發(fā)尿路感染，病程遷延反復(fù)，可導(dǎo)致膿腎，損害腎功能，甚至誘發(fā)全身膿毒血癥、感染性休克，威脅患者生命安全，故給予安全有效治療意義重大[1,2]。及時去除結(jié)石、解除梗阻、預(yù)防腎周膿腫等是處理上尿路結(jié)石合并膿腎的關(guān)鍵。傳統(tǒng)治療上尿路結(jié)石合并膿腎常采用腎切除術(shù)治療，近年來隨著引流方法改進(jìn)、廣譜抗生素應(yīng)用、手術(shù)器械發(fā)展等，行保腎手術(shù)已成為一種趨勢[3]。碩通鏡與輸尿管軟鏡是治療上尿路結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式，具有疼痛度低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，均被證實安全有效，但在治療上尿路結(jié)石合并膿腎的對比報道較少，是否能在保證清石率、安全性條件下實現(xiàn)保腎目的尚不明確[4,5]。有觀點認(rèn)為，經(jīng)自然腔道的碎石術(shù)對手術(shù)熟練度和技巧要求較高，否則易導(dǎo)致感染擴(kuò)散，增加尿膿毒血癥等發(fā)生風(fēng)險[6]。本研究選取102 例上尿路結(jié)石合并膿腎患者，探討碩通鏡與輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石合并膿腎對清石率、尿膿毒血癥、T 淋巴細(xì)胞亞群的影響，為臨床治療疾病提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 前瞻性選取2018 年1 月～2019 年12月我院收治的102 例上尿路結(jié)石合并膿腎患者，隨機數(shù)字表法分為2 組，每組51 例，兩組年齡28～74 歲。組間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石最大徑、結(jié)石平均CT 值、飲酒史、吸煙史、患病側(cè)、合并疾病等資料均衡可比（P＞0.05），見表1。本研究獲我院倫理委員會審核通過（倫理學(xué)編號：2019-2-014），患者均對本研究及治療方案知情，簽署知情同意書。

表1 患者臨床資料Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

1.1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：體格檢查有不同程度的腎區(qū)叩擊痛，伴有發(fā)熱、腰痛、腰部包塊，尿常規(guī)檢查白細(xì)胞（+～++++）或不同程度的貧血，術(shù)前經(jīng)腹部平片、泌尿系彩超（輸尿管上段和腎結(jié)石，不均質(zhì)性腎積水、腎皮質(zhì)?。?、靜脈腎盂造影（患腎顯影不清或不顯影，逆行插管提示上尿路梗阻，梗阻部位以下輸尿管正常）等相關(guān)檢查確診，經(jīng)皮腎穿刺造瘺可見膿液流出；經(jīng)積極對癥抗菌治療后生命體征平穩(wěn)，體溫≤37 ℃；以往無泌尿系手術(shù)史；輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石；結(jié)石最大徑＜2.5 cm 者；腎皮質(zhì)厚度＞1 cm，預(yù)計術(shù)后腎功能恢復(fù)可能較大；單側(cè)病變者；心肺功能正常；術(shù)前無尿源性膿毒血癥。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在藥物無法控制的高血壓者；泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)畸形者；凝血4 項檢查異常者；術(shù)前未能有效控制感染者；腎下盞結(jié)石、鑄型結(jié)石者；急性腎盂腎炎；腎周圍炎和腎周圍膿腫者；腎結(jié)核者；腎臟腫瘤患者；合并巨大積水的無功能腎者；盞口狹窄者。

1.1.3 主要器械設(shè)備 碩通鏡（標(biāo)準(zhǔn)鏡F7.5/11.5，碎石鏡F4.5/6.5）輸尿管軟鏡（URF-P6，F(xiàn)4.9-7.95）；硬性輸尿管通道鞘（F11.5/13.5）、碩通灌注吸引器（STAPM）；鈥激光（200 μm、365 μm）；輸尿管D-J 管、0.35 mm 超滑導(dǎo)絲；電視監(jiān)視系統(tǒng)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前靜脈腎盂造影尿路顯影不清或不顯影者，留置輸尿管支架管，留置時間7～14 d，并局麻下行B 超引導(dǎo)下腎穿刺引流膿液與抗菌治療。穿刺點選取腋后線區(qū)域12 肋下或11 肋間，目標(biāo)盞為結(jié)石所在盞或積液較重的腎盞，B 超引導(dǎo)下，經(jīng)皮膚穿入穿刺針至擴(kuò)張積液的腎盞，留取腎盂液標(biāo)本常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，放置Skater 引流管作為腎造瘺管，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選取敏感抗生素，記錄引流量。術(shù)后2～4 周，待炎癥控制（體溫恢復(fù)正常并穩(wěn)定3 d 及以上，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性）后，實施手術(shù)。

1.2.2 碩通鏡組 給予碩通鏡鈥激光碎石術(shù)。全麻，患者取截石位，常規(guī)消毒會陰部，鋪巾，有腎造瘺管者打開造瘺管，留置輸尿管支架管的患者術(shù)中先予以拔出。碩通鏡逆行進(jìn)境至膀胱，經(jīng)輸尿管口進(jìn)入輸尿管，至腎盂輸尿管連接位置或結(jié)石下方，留置硬性輸尿管通道外鞘，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡。碩通鏡的灌注引流器連接于硬性輸尿管通道外鞘末端，形成密閉通道，作為工作通道。經(jīng)硬性輸尿管通道外鞘送入碎石鏡至腎集合系統(tǒng)或輸尿管上段，明確結(jié)石位置，根據(jù)結(jié)石硬度選取鈥激光光纖，調(diào)節(jié)激光頻率和能量，逐一擊碎結(jié)石成粉末狀或碎片，同時利用負(fù)壓吸引裝置清除結(jié)石粉末和結(jié)石碎片，若發(fā)現(xiàn)膿性尿液一并吸出。術(shù)中為保持術(shù)野清晰度，可通過負(fù)壓調(diào)節(jié)按鈕調(diào)節(jié)腎盂壓，并注意防止腎盂壓過高。若結(jié)石位于碩通鏡盲區(qū)或碎石過程中逃逸至盲區(qū)，可輔助應(yīng)用套石籃取出。完成碎石后，退出碎石鏡，無明顯結(jié)石殘留后，停止灌注和負(fù)壓吸引，退鏡，經(jīng)導(dǎo)絲留置F6 輸尿管支架管1根，并常規(guī)留置F16 雙腔尿管。

1.2.3 輸尿管軟鏡組 給予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。全麻，患者截石位，常規(guī)消毒會陰部，鋪巾，從尿道外口插入輸尿管硬鏡，探查患側(cè)輸尿管口。置入斑馬導(dǎo)絲，并順導(dǎo)絲插入輸尿管鏡至腎盂。遇到輸尿管上段結(jié)石可推至腎盂，若結(jié)石嵌頓較久，先在硬鏡下碎石，結(jié)石松動后再推至腎盂。明確無輸尿管狹窄等情況后，退出輸尿管硬鏡，留導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管導(dǎo)引鞘，留置外鞘，根據(jù)輸尿管粗細(xì)，置入輸尿管軟鏡。探查腎盞與結(jié)石位置，啟動鈥激光，調(diào)節(jié)激光能量和頻率，將大部分結(jié)石粉末化，剩余結(jié)石碎成3～4 mm，套石網(wǎng)籃取出。置入導(dǎo)絲退出輸尿管軟鏡，留置F6 雙J 管和導(dǎo)尿。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素，第1 d 體溫正常者拔出尿管，發(fā)熱者待體溫恢復(fù)正常且穩(wěn)定72 h后拔出尿管，出現(xiàn)血尿者減少活動量，囑其大量飲水，術(shù)后2～4 周拔出輸尿管D-J 管。

1.2.5 觀察指標(biāo)（1）比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、置鞘成功率。（2）比較兩組術(shù)后第1 d 和術(shù)后1個月清石率：術(shù)后復(fù)查泌尿彩超、泌尿系平片或平掃CT，評估清石率，術(shù)后結(jié)石完全消失或碎石屑影≤4 mm 且無相關(guān)癥狀為清石成功。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h 炎性因子：C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法試劑盒檢測CRP，酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測IL-6、TNF-α。（4）流式分析比較兩組術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h T 淋巴細(xì)胞亞群：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。（5）比較兩組術(shù)前、術(shù)后2 周腎功能指標(biāo)：尿中α1 微球蛋白（α1-MG）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Creatinine，SCr）、血清胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）、腎小球濾過率（GFR），GFR 采用腎動態(tài)核素掃描測定，其余指標(biāo)采用全自動生化分析儀檢測。（6）比較兩組發(fā)熱、尿膿毒血癥、輸尿管黏膜損傷等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示、t檢驗，計數(shù)資料用%（n）表示、χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

碩通鏡組手術(shù)時間長于輸尿管軟鏡組（P＜0.05）；兩組術(shù)后住院時間、置鞘成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者手術(shù)一般情況Tab.2 Comparison of the general conditions of the two groups

2.2 清石率

兩組套石籃應(yīng)用例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；碩通鏡組術(shù)后第1 d 清石率高于輸尿管軟鏡組（P＜0.05）；兩組術(shù)后1 個月清石率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3，圖1～2。

表3 患者手術(shù)清石率%（n）Tab.3 Comparison of clear stone rate between two groups %（n）

2.3 炎性因子

碩通鏡組術(shù)后6 h、術(shù)后24 h CRP、IL-6、TNF-α 低于輸尿管軟鏡組（P＜0.05），見表4、圖3。

表4 患者炎性因子手術(shù)前后比較（）Tab.4 Comparison of inflammatory factors before and after operation of two groups (Mean±SD)

表4 患者炎性因子手術(shù)前后比較（）Tab.4 Comparison of inflammatory factors before and after operation of two groups (Mean±SD)

2.4 T 淋巴細(xì)胞亞群

碩通鏡組術(shù)后6 h、術(shù)后24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例高于輸尿管軟鏡組（P＜0.05）。見表5、圖4。

表5 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群比較（）Tab.5 Comparison of two groups of T lymphocyte subsets（Mean±SD）

表5 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群比較（）Tab.5 Comparison of two groups of T lymphocyte subsets（Mean±SD）

2.5 腎功能指標(biāo)

兩組術(shù)前、術(shù)后2 周α1-MG、BUN、SCr、Cys-C、GFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6、圖5。

表6 兩組腎功能指標(biāo)比較（）Tab.6 Comparison of renal function indexes between the two groups（Mean±SD）

表6 兩組腎功能指標(biāo)比較（）Tab.6 Comparison of renal function indexes between the two groups（Mean±SD）

2.6 并發(fā)癥

兩組均無感染性休克、死亡、腎切除病例。組間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組并發(fā)癥比較%（n）Tab.7 Comparison of complications between the two groups %（n）

3 討論

上尿路結(jié)石合并膿腎是泌尿外科中的棘手問題，若未得到及時有效治療，膿液可穿透腎包膜，形成腎周圍膿腫，病情嚴(yán)重者可形成脾膿腫、急性腹膜炎等，因此確診后，普遍主張進(jìn)行外科手術(shù)治療[7]。新近報道顯示，上尿路結(jié)石合并膿腎在控制好灌注壓力、操作通道等前提下，可采用一期手術(shù)解除梗阻，縮短住院時間，但實際操作中，由于一期手術(shù)需借助高壓水泵等裝置保持術(shù)野清晰，可升高腎盂內(nèi)壓力，且難以掌控適合患者個體的灌注壓力，故易引起腎反流，加重感染的散播，一旦膿液內(nèi)細(xì)菌通過逆流進(jìn)入血液，病情兇險，死亡風(fēng)險明顯增加[8,9]。故本研究先行穿刺造瘺引流，炎癥控制后二期處理結(jié)石。

置入通道鞘可操作器械反復(fù)進(jìn)入輸尿管，減少操作器械磨損，對輸尿管起到保護(hù)作用，且能使術(shù)中沖洗液流出體外，保持腎盂內(nèi)低壓，減少腎返流[10]。本研究顯示，兩組置鞘成功率相似，均具有操作可行性。且兩組術(shù)后住院時間、術(shù)后1 個月清石率、并發(fā)癥發(fā)生率相似，表明碩通鏡與輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石合并膿腎均具有有效性和安全性。但碩通鏡組術(shù)后第1 d 清石率高于輸尿管軟鏡組，與既往報道[11]相似，這與碩通鏡邊碎石邊取石或負(fù)壓灌注吸引有關(guān)，且碩通鏡鈥激光碎石術(shù)帶有可調(diào)控的負(fù)壓吸引，可通過調(diào)節(jié)按鈕，保持腎內(nèi)低壓，預(yù)防液體外滲、腎臟返流，同時其建立灌注負(fù)壓吸引循環(huán)，在保證腎內(nèi)壓力合適基礎(chǔ)上，應(yīng)用低壓灌注，能有效清除膿液、結(jié)石碎片，保持術(shù)野清晰，有利于減少結(jié)石的殘留[12,13]。手術(shù)時間方面，碩通鏡組長于輸尿管軟鏡組，可能是碩通鏡在碎石的同時完成清石，需多次進(jìn)出通道鞘，而導(dǎo)致手術(shù)時間延長，這也說明通過提高手術(shù)熟練度和技巧，可以達(dá)到與輸尿管軟鏡相似的手術(shù)時間。

上尿路結(jié)石合并膿腎從本質(zhì)上講，是由結(jié)石梗阻引起的感染類疾病，可伴有機體多種炎癥因子、免疫因子變化。CRP 是一種敏感性較高的炎性因子，在創(chuàng)傷、感染等狀態(tài)下表達(dá)可升高，炎性反應(yīng)控制后，可迅速降至正常水平[14]。彭毅等[15]報道顯示，合并膿腎的上尿路結(jié)石患者，在術(shù)后早期CRP 水平表現(xiàn)為升高。IL-6 在急性炎癥反應(yīng)中處于中心地位，可誘導(dǎo)CRP 的產(chǎn)生，與感染程度直接相關(guān)，并能預(yù)警膿毒癥的發(fā)生[16]。TNF-α 是一種多向性的促炎性細(xì)胞因子，在慢性炎癥疾病、膿毒血癥等患者中呈高表達(dá)[17]。目前關(guān)于碩通鏡與輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石合并膿腎對機體炎性因子影響的報道鮮見，本研究對此探討發(fā)現(xiàn)，碩通鏡組術(shù)后6 h、術(shù)后24 h CRP、IL-6、TNF-α 低于輸尿管軟鏡組，提示碩通鏡鈥激光碎石術(shù)能減少圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)。分析其原因可能是：（1）碩通鏡術(shù)后第1 d 清石率較高，能減少結(jié)石對輸尿管、腎造成的刺激，改善炎癥反應(yīng)；（2）碩通鏡負(fù)壓吸引裝置能將膿性尿液一并負(fù)壓吸出，有利于緩解膿性尿液中細(xì)菌引起的機體炎癥反應(yīng)。

細(xì)菌感染后，可刺激機體免疫系統(tǒng)。T 淋巴細(xì)胞是機體細(xì)胞免疫重要組成部分，可調(diào)節(jié)抗原引起的免疫應(yīng)答，清除細(xì)胞表面抗原或胞內(nèi)病原菌，在抵御病原菌中扮演重要角色[18]。CD4+、CD8+是T 淋巴細(xì)胞發(fā)揮免疫功能的主要細(xì)胞，CD4+是輔助細(xì)胞，在膿毒癥患者中表達(dá)降低，CD8+是殺傷抑制細(xì)胞，在膿毒癥中表達(dá)升高[19]。本研究顯示，碩通鏡組術(shù)后6 h、術(shù)后24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例高于輸尿管軟鏡組，提示碩通鏡鈥激光碎石術(shù)有助于患者細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)。米洋等[20]研究顯示，上尿路結(jié)石軟性輸尿管鏡術(shù)后3 d 外周血CD3+、CD4+和CD4+/CD8+明顯高于術(shù)后1 d，與術(shù)前相比，處于細(xì)胞免疫功能逐漸恢復(fù)狀態(tài)，本研究觀點與之存在相似之處。但尚不清楚兩種術(shù)式T 細(xì)胞亞群差異的詳細(xì)機制，推測可能與碩通鏡術(shù)式緩解機體炎癥反應(yīng)有關(guān)。同時兩組術(shù)后各腎功能指標(biāo)相似，提示兩種術(shù)式對患者腎功能影響相似。本研究不足之處在于，納入病例結(jié)石最大徑＜2.5 cm，故研究結(jié)果是否適用于結(jié)石最大徑≥2.5 cm 患者仍不明確，且受限于研究觀點的新穎性，碩通鏡與輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石合并膿腎對炎性因子、T 淋巴細(xì)胞亞群影響的結(jié)果，缺乏更多相似報道的論證，有待后續(xù)的進(jìn)一步觀察和探討。本研究合并膿腎病例數(shù)量豐富，為研究提供了基礎(chǔ)，與我院碩通鏡與輸尿管軟鏡開展較早，技術(shù)較成熟，就診患者較多或病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)至我院患者較多有關(guān)。

綜上所述，碩通鏡與輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石合并膿腎均安全有效，但碩通鏡術(shù)后早期清石率較高，并能改善圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)與機體細(xì)胞免疫。