王玲 鄭沛瑤 馬文文 顧加棟

我國(guó)有關(guān)醫(yī)療知情同意權(quán)的立法由來(lái)已久，并日臻完善。但在臨床工作中，醫(yī)患雙方對(duì)知情同意制度的立法宗旨、基本規(guī)則等事宜還時(shí)常存在分歧，因知情同意權(quán)而起的糾紛不在少數(shù)。因此，筆者試圖通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查與數(shù)據(jù)分析，了解醫(yī)務(wù)人員及公眾對(duì)知情同意制度在認(rèn)知和態(tài)度上的差異，并作分析研究。

一、調(diào)查抽樣及問(wèn)卷設(shè)計(jì)

（一）研究對(duì)象

本文的研究對(duì)象為醫(yī)務(wù)人員和公眾，筆者選取了南京市三家二級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)方問(wèn)卷的抽樣調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放問(wèn)卷446份，回收問(wèn)卷446份，均為有效問(wèn)卷。筆者以江蘇省互聯(lián)網(wǎng)用戶作為公眾問(wèn)卷的調(diào)查對(duì)象，通過(guò)問(wèn)卷星網(wǎng)站發(fā)放問(wèn)卷545份，回收有效問(wèn)卷525份，有效率為96.3%。

醫(yī)方受訪者共446人。其中女性占比為69.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)男性；接近半數(shù)的受訪者年齡在31-40歲之間，且隨著年齡增加其占比降低，61歲以上的受訪者占比僅為1.1%；有本科學(xué)歷的受訪者占比74.2%，有大專及以下學(xué)歷者（11.4%）與有碩士學(xué)歷者（13.7%）占比接近，有博士學(xué)歷者占比僅為0.7%；有半數(shù)的受訪者為臨床醫(yī)生，受訪者中護(hù)理人員占比為31.6%，醫(yī)務(wù)管理人員（9.4%）以及醫(yī)護(hù)兼管理人員（6.5%）占比較低。有54.7%的醫(yī)方受訪者有學(xué)習(xí)知情同意制度或參與相關(guān)培訓(xùn)的經(jīng)歷，高達(dá)92.4%的受訪者接觸過(guò)知情同意書的文本材料（詳見表1）。

表1 醫(yī)方受訪者的基本情況

公眾受訪者共525人，其中女性占比為58.9%，略高于男性。超過(guò)半數(shù)的公眾受訪者的年齡在18-30歲之間，且占比隨著年齡增加而降低；有本科學(xué)歷的受訪者占比高達(dá)67.4%，大專學(xué)歷（17.0%）次之，其他學(xué)歷受訪者占比均不足10%。其中77.1%的公眾受訪者本人或其親屬在3年內(nèi)有過(guò)住院接受治療的經(jīng)歷；65.5%的受訪者接觸過(guò)有關(guān)知情同意權(quán)的事宜（詳見表2）。

表2 公眾受訪者的基本情況

（二）研究方法

1.問(wèn)卷描述。

本文首先采用文獻(xiàn)分析法和質(zhì)性訪談確定研究方向，了解知情同意制度的執(zhí)行現(xiàn)況，在確定問(wèn)卷后進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對(duì)預(yù)調(diào)查反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析，修正量表后開始正式調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷的問(wèn)題涉及診療過(guò)程中的典型案例或臨床常見現(xiàn)象，分別由醫(yī)務(wù)人員和公眾作答，其選項(xiàng)按照受訪者認(rèn)同程度的高低分為四類：“極為認(rèn)同”“認(rèn)同”“不認(rèn)同”和“極不認(rèn)同”。問(wèn)卷圍繞知情同意權(quán)的法律屬性、知情同意權(quán)的行使主體及其實(shí)現(xiàn)途徑、醫(yī)方的緊急救治權(quán)等三項(xiàng)內(nèi)容展開。需要醫(yī)務(wù)人員作答的問(wèn)題以D1、D2……編號(hào)，需要公眾作答的問(wèn)題以P1、P2……編號(hào)，共九組問(wèn)題。鑒于調(diào)查對(duì)象的知識(shí)結(jié)構(gòu)不同，個(gè)別組中對(duì)醫(yī)方和公眾設(shè)計(jì)的問(wèn)題內(nèi)容有別，但獲取的信息是一致的（詳見表3）。

表3 對(duì)知情同意制度的認(rèn)知和態(tài)度調(diào)查的問(wèn)題設(shè)計(jì)

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

本研究運(yùn)用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，采用方差分析對(duì)多組定量資料進(jìn)行比較，分析人口社會(huì)學(xué)特征對(duì)知情同意制度的認(rèn)知和態(tài)度的影響，并探究造成該認(rèn)知差異的因素。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

二、調(diào)查結(jié)果描述與數(shù)據(jù)分析

（一）對(duì)知情同意權(quán)法律屬性的認(rèn)知和態(tài)度

受訪醫(yī)務(wù)人員及公眾對(duì)知情同意權(quán)法律屬性的認(rèn)知狀況數(shù)據(jù)見表4。

表4 受訪醫(yī)務(wù)人員及公眾對(duì)知情同意權(quán)的法律屬性的認(rèn)知狀況和態(tài)度

關(guān)于D1，醫(yī)方受訪者選擇“不認(rèn)同”（61.7%）與“極不認(rèn)同”（15.2%）的比例較高，總占比高達(dá)76.9%。在D1中，性別因素（P=0.048）和年齡因素（P＜0.001）對(duì)該問(wèn)題的認(rèn)知度有顯著影響。醫(yī)方受訪者中女性的規(guī)范意識(shí)低于男性，40-50歲的受訪者中選擇“極不認(rèn)同”“不認(rèn)同”的比例分別為69.7%和24.7%，總占比高達(dá)94.4%。在P1中，選擇“不認(rèn)同”“極不認(rèn)同”的受訪者占比合計(jì)為72.0%，這表明大部分受訪者不會(huì)隨便聽從醫(yī)方安排，且受訪者性別、年齡、文化程度等5項(xiàng)因素對(duì)P1的認(rèn)同度影響均無(wú)顯著差異。

關(guān)于D2，醫(yī)方受訪者選擇“極為認(rèn)同”與“認(rèn)同”的比例分別為16.1%和48.2%，總占比為64.3%。不少醫(yī)方受訪者期望將知情同意書作為免責(zé)手段。受訪者性別、年齡、學(xué)歷、崗位等因素對(duì)認(rèn)知度差異無(wú)顯著影響。而在P2中，公眾受訪者選擇“不認(rèn)同”（51.8%）、“極不認(rèn)同”（7.2%）的比例超過(guò)一半，多數(shù)受訪者認(rèn)識(shí)到知情同意書不能作為醫(yī)方免責(zé)手段。P2中，年齡因素（P＜0.001）、文化程度（P＜0.001）這兩個(gè)因素對(duì)認(rèn)知度有顯著影響?？傮w趨勢(shì)是“不認(rèn)同”者的占比隨公眾受訪者年齡的增長(zhǎng)而降低。而本科學(xué)歷受訪者選擇“不認(rèn)同”（55.6%）、“極不認(rèn)同”（7.3%）的總占比為62.9%，高于其他學(xué)歷的受訪者。

關(guān)于D3，選擇“不認(rèn)同”“極不認(rèn)同”的總占比63.2%，大部分受訪者并不打算遵從患者放棄輸血的決定，其中，性別（P=0.002）、年齡（P=0.020）、崗位屬性（P=0.017）及文化程度（P=0.018）等因素對(duì)認(rèn)知度影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性受訪者選擇“極為認(rèn)同”（2.9%）、“認(rèn)同”（30.6%）的總占比為33.5%，略低于男性（44.1%）。40歲以下受訪者選擇“極不認(rèn)同”（11.7%）、“不認(rèn)同”（46.2%）的總占比為57.9%，遠(yuǎn)低于40-50歲（80.9%）及50-60歲（68.4%）的總占比。在P3中，75.4%的受訪者認(rèn)同醫(yī)方做法，表明其愿意自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。受訪者年齡因素（P=0.018）和文化程度（P=0.048）對(duì)P3認(rèn)知度有顯著影響，有本科以上學(xué)歷的受訪者具有更高的自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

（二）對(duì)知情同意權(quán)行使主體及權(quán)利實(shí)現(xiàn)途徑的認(rèn)知和態(tài)度

受訪者對(duì)知情同意權(quán)行使主體及權(quán)利實(shí)現(xiàn)途徑認(rèn)知的調(diào)查數(shù)據(jù)見表5。

表5 受訪者對(duì)知情同意權(quán)的主體及權(quán)利實(shí)現(xiàn)途徑的認(rèn)知和態(tài)度

在D4中，高達(dá)90.2%的受訪者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)聽從患者配偶的意見，且除了性別因素（P=0.034）以外，其他因素對(duì)受訪者的認(rèn)知均無(wú)顯著影響。持“極為認(rèn)同”或“認(rèn)同”意見者的男性受訪者為86.8%，女性受訪者為91.6%。在P4中，選擇“極為認(rèn)同”和“認(rèn)同”的受訪者總占比為52.6%，且受訪者的性別、年齡、文化程度等因素對(duì)該問(wèn)題的認(rèn)同度差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在D5中，選擇“認(rèn)同”（53.6%）的受訪者比例高于選擇“不認(rèn)同”（35.7%）的受訪者。關(guān)于D5，年齡因素對(duì)受訪者的認(rèn)知有顯著影響（P=0.037），30歲以下受訪者選擇“極為認(rèn)同”的總占比為67.2%，均高于31-40歲（57.6%）、41-50歲（64.0%）和51-60歲（42.1%）的總占比。60歲以上的受訪者有5位，在D5中的作答中全部選擇了“認(rèn)同”。關(guān)于P5，72.2%的受訪者認(rèn)同在不宜向患者說(shuō)明情況時(shí)，應(yīng)由其近親屬代為決策。在P5中，受訪者的文化程度對(duì)該問(wèn)題的認(rèn)同度有顯著影響（P=0.025），初中及以下學(xué)歷（30.8%）的受訪者、高中或中專學(xué)歷（63.7%）的受訪者選擇“極為認(rèn)同”或“認(rèn)同”總占比相差較大，有大專（74.2%）、本科（73.7%）、碩士及以上（75.7%）學(xué)歷者選擇“極為認(rèn)同”或“認(rèn)同”的占比接近，總體認(rèn)同水平隨著文化水平上升而呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

在D6中，大部分醫(yī)方受訪者在工作中可以用通俗的語(yǔ)言為病人詳細(xì)解釋其病情或知情同意書中的有關(guān)信息。其中受訪者選擇“極為認(rèn)同”（42.6%）和“認(rèn)同”（54.9%）的總占比高達(dá)97.5%，而選擇“極不認(rèn)同”“不認(rèn)同”的總占比僅為2.5%。關(guān)于D6的認(rèn)知度，各因素對(duì)認(rèn)同程度的選擇差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在P6中，受訪者選擇“極為認(rèn)同”（17.7%）和“認(rèn)同”（59.2%）的總占比為76.9%，絕大部分受訪者希望醫(yī)方能充分解釋告知書的內(nèi)容。在P6中，是否接觸過(guò)知情同意事宜對(duì)認(rèn)知有顯著影響（P=0.001），之前接觸過(guò)知情同意書的受訪者選擇“極為認(rèn)同”“認(rèn)同”的總占比為78.8%，未接觸過(guò)的總占比為73.4%，其他因素對(duì)P6認(rèn)同程度的選擇差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在D7中，受訪者選擇“不認(rèn)同”（61.0%）、“極不認(rèn)同”（26.2%）的總占比為87.2%。各因素對(duì)D7認(rèn)同程度的選擇差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P7中，受訪者選擇“不認(rèn)同”（51.8%）和“極不認(rèn)同”（18.3%）的總占比為70.1%。各因素對(duì)P7認(rèn)同程度的選擇差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（三）對(duì)緊急醫(yī)療情形下知情同意權(quán)的認(rèn)知和態(tài)度

受訪者對(duì)緊急醫(yī)療情形下知情同意權(quán)的認(rèn)知調(diào)查數(shù)據(jù)見表6。

表6 對(duì)緊急醫(yī)療情形下知情同意權(quán)的認(rèn)知和態(tài)度

在D8中，自殺患者本人拒絕手術(shù)，放棄治療，其決定大多是非理性的，醫(yī)務(wù)人員是否要尊重患者本人的決定？面對(duì)這種情況，醫(yī)方受訪者選擇“不認(rèn)同”（52.5%）和“極不認(rèn)同”（11.2%）的總占比為63.7%。在D8中，年齡因素對(duì)認(rèn)知有顯著影響（P=0.027），“不認(rèn)同”和“極不認(rèn)同”的總占比隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，不同文化程度、崗位屬性、是否接受過(guò)培訓(xùn)對(duì)醫(yī)方受訪者認(rèn)同程度的選擇差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在P8當(dāng)中，公眾受訪者選擇“認(rèn)同”（50.9%）和“極為認(rèn)同”（7.6%）的總占比為58.5%。在P8案例中，各因素對(duì)認(rèn)同程度的選擇差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在D9中，持相反態(tài)度的受訪者選擇“極為認(rèn)同”（2.5%）、“認(rèn)同”（51.6%）和“極不認(rèn)同”（5.8%）、“不認(rèn)同”（40.1%）的占比接近。關(guān)于D9，是否接受過(guò)培訓(xùn)對(duì)認(rèn)知有顯著影響（P=0.034），接受過(guò)培訓(xùn)的受訪者選擇“極不認(rèn)同”“不認(rèn)同”的占比高于未接受培訓(xùn)的受訪者。在P9中，選擇“不認(rèn)同”的受訪者占比為54.3%，選擇“極不認(rèn)同”的受訪者占比為26.9%，合計(jì)81.2%。在P9中，年齡因素對(duì)認(rèn)知度有顯著影響（P=0.042），受訪者隨著年齡的增長(zhǎng)，選擇“不認(rèn)同”“極不認(rèn)同”的總占比有所下降。

三、醫(yī)務(wù)人員及公眾對(duì)知情同意制度認(rèn)知的調(diào)查數(shù)據(jù)分析

（一）醫(yī)務(wù)人員及公眾對(duì)知情同意權(quán)的屬性等問(wèn)題的認(rèn)識(shí)有較高的一致性

知情同意權(quán)既是人格權(quán)，也是醫(yī)療方案選擇權(quán)[1]。作為人格權(quán)，醫(yī)方不能代患者行使這一權(quán)利；作為醫(yī)療方案選擇權(quán)，患方僅可以在醫(yī)生提供的醫(yī)療方案中作出選擇，而無(wú)權(quán)要求醫(yī)方違規(guī)采取診療措施。高達(dá)76.9%的醫(yī)方受訪者對(duì)“無(wú)手術(shù)指征的患者簽署了后果自負(fù)的意見后堅(jiān)決要求手術(shù)，醫(yī)生據(jù)此施行手術(shù)”的做法給予否定回答。同樣，72.0%的公眾受訪者明白知情同意權(quán)對(duì)于自身的價(jià)值，且不愿意由醫(yī)務(wù)人員代為作出決定，這也與當(dāng)代社會(huì)個(gè)人權(quán)利意識(shí)的不斷增強(qiáng)和公眾對(duì)醫(yī)患關(guān)系的廣泛關(guān)注有關(guān)[2]。此外，即使知曉自己對(duì)醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)的了解可能會(huì)影響醫(yī)療決策，大部分公眾受訪者仍然希望充分享有知情同意權(quán)，而不同意醫(yī)生淡化風(fēng)險(xiǎn)。患者知情同意權(quán)實(shí)現(xiàn)的前提是醫(yī)方應(yīng)當(dāng)確保其所提供信息的真實(shí)性、全面性和準(zhǔn)確性。[3]作為非專業(yè)人士，公眾受訪者期望醫(yī)方能夠向其詳盡告知醫(yī)療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。而醫(yī)方受訪者亦高度認(rèn)同醫(yī)生向患者進(jìn)行充分告知的做法。在D6中，選擇“極為認(rèn)同”一項(xiàng)的受訪者占比達(dá)到42.6%。部分醫(yī)方受訪者對(duì)知情同意權(quán)存在錯(cuò)誤認(rèn)知，有64.3%的受訪者在“簽署知情同意書之后，手術(shù)所致不良后果均應(yīng)由患方承擔(dān)”這一問(wèn)題上選擇了“極為認(rèn)同”（16.1%）與“認(rèn)同”（48.2%），這表明不少醫(yī)方受訪者期望將知情同意書當(dāng)作免責(zé)手段，這也驗(yàn)證了學(xué)者陳化的觀點(diǎn)①。

對(duì)數(shù)據(jù)的上述分析表明，醫(yī)務(wù)人員及公眾對(duì)知情同意權(quán)屬性等問(wèn)題的認(rèn)知存在較高的一致性。即知情同意權(quán)涉及雙方的權(quán)利義務(wù)，患方無(wú)權(quán)要求醫(yī)方違規(guī)采取診療措施，醫(yī)方也不能代替患者決定診療方案；面對(duì)涉及醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的知情同意書，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)以通俗語(yǔ)言解釋，不可淡化風(fēng)險(xiǎn)以“鼓勵(lì)”患者盡快簽字。

（二）醫(yī)務(wù)人員及公眾對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的認(rèn)知存在分歧

患方享有醫(yī)療方案選擇權(quán)，在選定醫(yī)療方案后，其應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的無(wú)法避免的不利后果[4]。醫(yī)方問(wèn)卷中涉及知情同意決定相關(guān)后果的問(wèn)題包括D2、D3、D8，公眾問(wèn)卷中的相關(guān)問(wèn)題則為 P2、P3、P8。針對(duì)醫(yī)方的調(diào)查結(jié)果中，有64.3%的受訪者認(rèn)同D2的說(shuō)法（選擇“認(rèn)同”者占比為48.2%、選擇“極為認(rèn)同”者占比為16.1%），即認(rèn)同在簽署知情同意書后，患方應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)所有常見不良后果導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)（而不問(wèn)醫(yī)方有無(wú)過(guò)錯(cuò)）。實(shí)踐中，不少醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為尊重患者的知情同意權(quán)與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)回避權(quán)的作用類似。[5]但是，在D3中，有36.8%的受訪者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)服從患者自己的決定而不對(duì)其進(jìn)行輸血；在D8當(dāng)中，36.3%的受訪者認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)遵從自殺者的自我決定。上述三個(gè)問(wèn)題的調(diào)查結(jié)果，反映出醫(yī)方受訪者在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)問(wèn)題中的矛盾心態(tài)，對(duì)患方作出決定后是否真的愿意自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)信心不足。而從公眾受訪者對(duì)P2、P3、P8三則案例的認(rèn)知情況看，公眾對(duì)自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)相對(duì)而言更為清晰。在P2中，有60.0%的受訪者認(rèn)識(shí)到，知情同意書不能免除醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)責(zé)任；在P3中，有75.4%的受訪者認(rèn)為患方應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)發(fā)生切口瘺死亡的后果；在P8中，也有58.5%的受訪者認(rèn)為自殺者應(yīng)當(dāng)對(duì)自己的決定負(fù)責(zé)，醫(yī)方可以不實(shí)施搶救措施?？梢哉J(rèn)為，年輕人、高學(xué)歷者對(duì)知情同意書所涉及的患者權(quán)益保護(hù)問(wèn)題有更準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。且隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，“責(zé)任自擔(dān)”“后果自負(fù)”的意識(shí)已經(jīng)逐漸植根于大眾的內(nèi)心。

上述分析結(jié)果顯示，醫(yī)方和公眾對(duì)簽署知情同意書后，由誰(shuí)承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知存在分歧：大部分醫(yī)方受訪者認(rèn)為，簽署知情同意書后，患方應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)所有常見不良后果導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)（而不問(wèn)醫(yī)方有無(wú)過(guò)錯(cuò)），但有近40%的醫(yī)方受訪者對(duì)患者及其家屬簽署知情同意書后自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的信心不足。大部分公眾受訪者認(rèn)為知情同意書不是醫(yī)方逃避責(zé)任的依據(jù)，出現(xiàn)手術(shù)效果不好的結(jié)果時(shí)，醫(yī)院不可以據(jù)此拒絕賠償。其中24.6%的公眾受訪者不認(rèn)可醫(yī)院在其手術(shù)無(wú)過(guò)錯(cuò)的情況下拒絕賠償患者的做法。

（三）醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者近親屬代為行使知情同意權(quán)的認(rèn)知存在分歧

在醫(yī)方調(diào)查問(wèn)卷的9項(xiàng)問(wèn)題中，醫(yī)方受訪群體除對(duì)以上D2、D3、D8三項(xiàng)的認(rèn)知表現(xiàn)出較大分歧以外，在對(duì)D5的認(rèn)知上也存在分歧。在D5中，有61.4%的受訪者認(rèn)同或極為認(rèn)同由患者近親屬代為行使知情同意權(quán)的做法，38.6%的受訪者表示不認(rèn)同或極不認(rèn)同。對(duì)患者近親屬代為行使知情同意權(quán)持“認(rèn)同”或“極為認(rèn)同”態(tài)度的公眾受訪者占比72.2%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，醫(yī)方受訪者對(duì)患者近親屬代患者行使知情同意權(quán)的做法持審慎態(tài)度。上述情況可能與知情同意權(quán)行使主體的法律規(guī)定尚不夠明確、醫(yī)患關(guān)系緊張有關(guān)。根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定，“不能或不宜向患者本人說(shuō)明的”，可以由患者近親屬代為行使知情同意權(quán)。但是，醫(yī)療活動(dòng)具有復(fù)雜性、患者的心理承受能力及價(jià)值觀存在極大差異，加之現(xiàn)代社會(huì)近親屬之間的利益沖突時(shí)有發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員在工作中時(shí)常難以抉擇?；谖覈?guó)有較為濃厚的“家”文化傳統(tǒng)，公眾受訪者對(duì)患者近親屬代為行使權(quán)利的做法大多表示認(rèn)同。在醫(yī)療領(lǐng)域，長(zhǎng)期存在以家屬意見代替患者意見的習(xí)慣，學(xué)者陳化在實(shí)證調(diào)查中也得出了相似結(jié)論[6]。

（四）醫(yī)務(wù)人員及公眾對(duì)緊急醫(yī)療情形下知情同意權(quán)克減現(xiàn)象多持包容態(tài)度

對(duì)照P9、P8的調(diào)查結(jié)果，可以看出公眾受訪者對(duì)于急救診療中知情同意制度的落實(shí)持寬容態(tài)度。在P9中，醫(yī)方并沒(méi)有獲得患者家人的同意即進(jìn)行手術(shù)，患者也未能康復(fù)，實(shí)踐中常有患方因此拒付費(fèi)用的現(xiàn)象。但高達(dá)81.2%的公眾受訪者反對(duì)案例中家人的做法，18.8%的受訪者極不認(rèn)同這種做法。調(diào)查結(jié)果表明，公眾受訪者認(rèn)為在急救中保障患者知情同意權(quán)不是醫(yī)生的首要工作，相較于知情同意權(quán)，我國(guó)大眾更關(guān)注患者生命權(quán)，這與我國(guó)“生命至上”的傳統(tǒng)文化觀念有關(guān)。在P8案例中，58.5%的公眾受訪者認(rèn)同或者極為認(rèn)同醫(yī)方的做法，他們認(rèn)為當(dāng)自殺者拒絕手術(shù)時(shí)，醫(yī)方可以不實(shí)施搶救手術(shù)，但也有約四成的公眾受訪者持相反態(tài)度。

在D8項(xiàng)中，大部分醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)同自殺患者拒絕手術(shù)的決定，選擇“不認(rèn)同”者占比52.5%，“極不認(rèn)同”的占比為11.2%。在D9中，受訪者選擇“極為認(rèn)同”（2.5%）、“認(rèn)同”（51.6%）的占比超過(guò)半數(shù)，即半數(shù)以上的醫(yī)方受訪者在面對(duì)急需手術(shù)的患者時(shí)，囿于患方的知情同意權(quán)，在患者不同意時(shí)無(wú)法實(shí)施診療行為。事實(shí)上，根據(jù)現(xiàn)行最高人民法院的司法解釋，在急救診療活動(dòng)中，不能取得患方意見時(shí)，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)在報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施急救措施。但《民法典》第一千二百二十條“不能取得患者或者其近親屬意見的”表述比較模糊，這使得醫(yī)方受訪者很容易在保障患方知情同意權(quán)還是患者生命權(quán)之間猶豫，本文調(diào)查的結(jié)果也驗(yàn)證了此觀點(diǎn)。相反，在D8中需要急救的患者，由于其簽署了明確意見，醫(yī)方有權(quán)不對(duì)其采取急救措施。盡管自殺患者可能因此失去生命，但如果醫(yī)方確實(shí)盡到了充分告知義務(wù)的話，醫(yī)務(wù)人員并不需要承擔(dān)法律責(zé)任。

總體而言，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是公眾，對(duì)患者生命權(quán)的關(guān)注超過(guò)了對(duì)其知情同意權(quán)的關(guān)注，醫(yī)務(wù)人員群體維護(hù)患者生命權(quán)的態(tài)度更為堅(jiān)決，這與我國(guó)傳統(tǒng)的生死觀念及長(zhǎng)期的醫(yī)德教育有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員普遍能夠正確理解在緊急情況下知情同意權(quán)的克減規(guī)則，比大眾更關(guān)心生命健康權(quán)的保護(hù)；但同時(shí)調(diào)查結(jié)果顯示，年長(zhǎng)醫(yī)務(wù)人員相較于年輕醫(yī)務(wù)人員更加關(guān)注患者的生命健康權(quán)而忽視患者的知情同意權(quán)。

四、結(jié)論

通過(guò)分析數(shù)據(jù)，可以得出以下結(jié)論：第一，大眾的自我決定意識(shí)日益增強(qiáng)，在獲得充分告知的情況下，大部分受訪者愿意自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；第二，當(dāng)今社會(huì)價(jià)值多元化趨勢(shì)已經(jīng)形成，基于信仰而放棄生命的做法得到不少受訪者的認(rèn)同；第三，相較于普通大眾，醫(yī)務(wù)人員更加關(guān)注患者生命權(quán)的保護(hù)，“生命至上”仍然是大部分醫(yī)務(wù)人員在解決知情同意疑難問(wèn)題時(shí)遵循的基本原則；第四，由于醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，醫(yī)務(wù)人員在落實(shí)知情同意制度時(shí)有時(shí)會(huì)左右為難；第五，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是公眾，對(duì)知情同意制度尚存在認(rèn)知和態(tài)度上的分歧，調(diào)查還表明，專門培訓(xùn)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員形成正確的認(rèn)知有促進(jìn)作用。

最后，需要說(shuō)明的是，由于條件所限，本文在問(wèn)卷設(shè)計(jì)、抽樣方式方面尚存在不足之處。但從數(shù)據(jù)分析的結(jié)果看，此次調(diào)查能夠較為客觀地反映當(dāng)前臨床工作中知情同意制度的實(shí)施狀況。

注釋

①董玉整.中國(guó)語(yǔ)境下如何推進(jìn)知情同意實(shí)踐——評(píng)讀《知情同意的倫理闡釋與法制建構(gòu)》[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2020,41(14):77-80；學(xué)者董玉整評(píng)讀并充分肯定陳化博士這部著作的學(xué)理性探索價(jià)值和實(shí)踐性啟發(fā)意義，陳化博士認(rèn)為當(dāng)前中國(guó)的知情同意成為規(guī)避責(zé)任的“遮羞布”。因?yàn)槿藗冋J(rèn)識(shí)不到位，常常用工具性思維方式來(lái)對(duì)待知情同意,雖然知情同意書寫得相對(duì)越來(lái)越規(guī)范、清晰，但患者往往并不能夠真正看得懂，常常半推半就地同意，是一種“功利化告知模式”。