時(shí)亞輝 李國(guó)良 鄭吉龍

擴(kuò)張性心肌病（dilated cardiomyopathy，以下簡(jiǎn)稱“DCM”）是較為罕見的心肌疾病，臨床上表現(xiàn)多為心力衰竭、心律失常等，可因并發(fā)癥而死亡。[1]法醫(yī)病理學(xué)鑒定中對(duì)于擴(kuò)張性心肌病的鑒定，一般要通過傷病關(guān)系分析來劃分法律責(zé)任；鑒定過程一般存在傷病間關(guān)系復(fù)雜、直接證據(jù)不充分、主觀性較強(qiáng)等情況，往往容易引起家屬的不理解甚至引發(fā)糾紛。本文擬分析研究3個(gè)擴(kuò)張性心肌病患者與他人發(fā)生糾紛后死亡的以案例，探討涉及傷病關(guān)系案件的鑒定要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

一、材料與方法

收集3例中國(guó)刑事警察學(xué)院物證鑒定中心2018-2019年因擴(kuò)張性心肌病致心衰死亡的案件。3例均為公安系統(tǒng)委托，均提供案情簡(jiǎn)介、病歷資料及相關(guān)人員口供等資料；每例均經(jīng)過系統(tǒng)解剖學(xué)檢驗(yàn)、心血及胃內(nèi)容物常規(guī)（毒）藥物檢驗(yàn)、組織病理學(xué)檢驗(yàn)；尸體檢驗(yàn)均經(jīng)過家屬簽字同意，并且留一人觀看尸檢過程，均對(duì)尸檢過程沒有異議。

對(duì)3例死者的性別、年齡、外傷類型及程度、臨床檢查、傷后至死亡的經(jīng)過時(shí)間、死亡地點(diǎn)、傷病有無(wú)直接關(guān)系、辦案單位是否采信等方面的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

對(duì)3例死者心臟的心肌組織病理學(xué)表現(xiàn)（如心肌纖維化瘢痕、心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞萎縮、肌纖維疏松、肥大和萎縮的心肌細(xì)胞交錯(cuò)排列等）及其病理變化的嚴(yán)重程度進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

二、結(jié)果

表1顯示，3例死亡案件均為男性，平均年齡42歲，死者生前均曾與人發(fā)生沖突，有不同程度的外傷，其中例1損傷較重，左側(cè)第5、6肋骨骨折；例2、3損傷較輕，分別為顏面部軟組織挫傷和鼻骨骨折。損傷發(fā)生后，三者均及時(shí)就醫(yī)；據(jù)病例資料顯示，三者自身均患有擴(kuò)張性心肌病。經(jīng)醫(yī)院積極治療，例1好轉(zhuǎn)后出院回家，并在傷后32天于家中死亡。例2、3均在醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，損傷距死亡時(shí)間分別為25天和40天。

尸體解剖后，肉眼見3例死者的心臟均呈球形增大，四個(gè)心腔均有不同程度擴(kuò)張，左心室擴(kuò)張較明顯，心尖區(qū)變薄、圓鈍；其中例1較為嚴(yán)重，心臟體積最大（詳見表1）。表2顯示，3例死者的心臟重量均呈不同程度的增加，均超過心臟正常重量（250g左右）；其中例1最為嚴(yán)重，達(dá)到了747.2g；例1、3的左心室壁厚度雖超過了正常心肌厚度（0.9-1.2cm），但超越幅度較小，總體上可認(rèn)為是在正常范圍內(nèi)；3例死者的右室壁厚度、室間隔厚度尚在正常范圍內(nèi)，左心室內(nèi)徑測(cè)量數(shù)據(jù)顯示例1最大、達(dá)到了7.2cm，另外例2、3也達(dá)到了6.0cm以上。

表1 3例死亡案件的基本情況

表3顯示，3例死者左心室前壁、心尖區(qū)、側(cè)壁、后壁、室間隔及右心室壁均表現(xiàn)為不同程度和范圍的心肌纖維化、心肌細(xì)胞萎縮、心肌間質(zhì)纖維化及心肌細(xì)胞壞死，殘存的心肌組織也呈不同程度的肥大增生，肥大與萎縮的心肌交錯(cuò)排列（詳見表2、3），傳導(dǎo)系統(tǒng)中的竇房結(jié)、房室結(jié)區(qū)周圍組織可見灶狀纖維化瘢痕。例1左心室內(nèi)可見附壁血栓形成（詳見表4）。

表2 3例案件死者的心臟重量及心室壁厚度

表3 3例死者心臟組織病理學(xué)變化

表4 3例案件的法醫(yī)學(xué)鑒定

表4顯示，3例死者因住院時(shí)間較長(zhǎng)，尤其例1是在家中死亡，均抽取心血進(jìn)行常規(guī)藥（毒）物篩查，結(jié)果均未查見常規(guī)藥（毒）物成分。鑒定結(jié)論均為在自身患有擴(kuò)張性心肌病的基礎(chǔ)上并發(fā)心力衰竭死亡，沒有直接證據(jù)表明外傷與死亡存在直接因果關(guān)系。委托單位均認(rèn)可鑒定結(jié)論。

三、討論

（一）發(fā)病機(jī)制及臨床診斷

擴(kuò)張性心肌病是一種既遺傳因素又由非遺傳因素導(dǎo)致的復(fù)合性心肌病，以左心室、右心室或雙心室腔擴(kuò)大，收縮功能障礙等為特征。[2]我國(guó)在2014年的一項(xiàng)調(diào)查顯示：DCM的病死率為42.24%[3]，近年來發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，且男性多于女性，中青年人群中多見；根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性DCM和繼發(fā)性DCM。原發(fā)性DCM包括：家族遺傳性DCM，多呈常染色體遺傳；獲得性DCM，為遺傳易感性與環(huán)境因素共同作用；特發(fā)性DCM，其發(fā)病原因不明，診斷時(shí)應(yīng)排除全身性疾病和原發(fā)性DCM，有報(bào)道稱其占DCM的50%。繼發(fā)性DCM，即心肌病變只是全身疾病的一部分，心臟受累的程度和頻率變化很大。

2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床擴(kuò)張性心肌病的診斷與治療指南[4]指出DCM的診斷方式為：DCM的遺傳標(biāo)記物[5]、DCM的免疫標(biāo)記物[6]；影像學(xué)檢查，包括超聲心動(dòng)圖[7]、磁共振[8]、胸部X線等；心電檢查、冠狀動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、心內(nèi)膜心肌活檢等。DCM的臨床診斷為心室擴(kuò)張與心肌收縮功能降低，其客觀證據(jù)為：左心室舒張內(nèi)徑（LVEDd）＞5.0㎝（女性）或＞5.5㎝（男性）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%，左室縮短率（LVFS）＜25%；排除高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病及缺血性心臟病。

（二）病歷資料分析

回顧3例死者生前的病歷資料，入院至出院（或死亡）期間三者血壓始終未超過140mmHg，心臟超聲檢查左心室內(nèi)徑均增大，例1左心室內(nèi)徑最大，達(dá)到7.2㎝，各瓣膜區(qū)未聽及病理性雜音。臨床表現(xiàn)相似，均有心腔擴(kuò)張、心肌收縮力減弱的癥狀，即活動(dòng)時(shí)呼吸困難和活動(dòng)耐量下降、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，偶爾表現(xiàn)為頭昏、黑蒙、心悸，心電圖均表現(xiàn)為不同程度的心律失常。本文3例死者生前病歷資料顯示均未患有高血壓、冠心病，輔助檢查及臨床表現(xiàn)卻符合左心室心肌收縮力減弱的特點(diǎn)。

（三）尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗(yàn)分析

3例死者均經(jīng)過系統(tǒng)解剖及組織病理學(xué)檢驗(yàn)，死者尸體解剖均未查見致死性外傷，例1左側(cè)第5、6肋骨已形成愈合骨伽，另外兩例的軟組織挫傷均已消退。三者心臟均有不同程度的增大，心尖部呈鈍圓形，左心室內(nèi)徑均呈不同程度的增大，例1左心室內(nèi)徑最大，達(dá)到7.2㎝，并可見附壁血栓形成。三者心室壁及室間隔厚度尚在正常范圍內(nèi)。各瓣膜未見缺口、未見贅生物，彈性及完整性正常。各冠狀動(dòng)脈開口位置正常，管腔未見明顯狹窄。組織病理學(xué)檢查：3例死者左心室壁心肌組織表現(xiàn)為不同程度和范圍的心肌纖維化、心肌細(xì)胞萎縮、部分心肌細(xì)胞空泡變、小灶性肌溶解、心肌間質(zhì)纖維化及灶性心肌細(xì)胞壞死，殘存的心肌組織也呈不同程度的肥大增生，肥大與萎縮的心肌交錯(cuò)排列排列。

本文所選擇的3個(gè)案例，在經(jīng)過組織病理學(xué)檢查后，均未見腦動(dòng)脈硬化、腎小球毛細(xì)血管硬化等高血壓的組織表現(xiàn)，未見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及急性心肌梗死的表現(xiàn)，未查見病毒性心肌炎等感染性疾病。在此疾病的認(rèn)定上，本文作者充分結(jié)合擴(kuò)張性心肌病的特點(diǎn)，并對(duì)高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病及缺血性心臟病進(jìn)行鑒別與排除，結(jié)合死者心肌組織病理學(xué)表現(xiàn)及生前病歷資料，3例死者心肌組織表現(xiàn)均符合擴(kuò)張性心肌病的特征，綜合考慮后最終認(rèn)定死者生前患有擴(kuò)張性心肌病。

（四）案情及外傷分析

3例死者生前均因瑣事與人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)、沖突，均存在不同程度的外傷，例1左側(cè)第5、6肋骨骨折，例2左側(cè)顏面部軟組織腫脹，例3鼻骨骨折。由于從受傷至死亡時(shí)間的間隔較長(zhǎng)，尸檢時(shí)僅例1左側(cè)第5、6肋骨于鎖骨中線處見骨折愈合瘢痕，連接完好，并且取骨折愈合處做病理組織切片，鏡下觀察為纖維骨痂與骨性骨痂并存。例2顏面部未見異常，例3亦未見明顯外傷。DCM患者易發(fā)生心律失常和心力衰竭而猝死，3例死者自身疾病程度較重，隨時(shí)存在猝死的可能，并且誘導(dǎo)其發(fā)生的因素又很多。3例死者生前外傷程度均較輕，尸檢時(shí)外傷均已不明顯，并且死亡時(shí)間距離受傷時(shí)間均較長(zhǎng)，外傷與疾病發(fā)作在時(shí)間上的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，不能精確到一對(duì)一的關(guān)系，因此支持外傷為誘因的證據(jù)不足。這一點(diǎn)與之前所報(bào)道的擴(kuò)張性心肌病因飲酒而猝死的案例不同[9]。其受傷距離死亡均有一定的時(shí)間間隔。

（五）法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

DCM在臨床上并不少見，但法醫(yī)領(lǐng)域的DCM猝死案例報(bào)道并不多，此類案件的鑒定需充分結(jié)合病史、毒物分析、尸檢、組織病理學(xué)所見，考慮傷病關(guān)系時(shí)，需分別評(píng)估外傷的程度和自身疾病的嚴(yán)重程度，并分析二者在發(fā)生時(shí)間上的相關(guān)性，如不能精確相關(guān)聯(lián)，則不能直接認(rèn)定外傷為誘發(fā)因素。本文3例死者自身均存在較為嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病，雖然生前遭受過外力作用，但傷情均較輕，并且距離死亡時(shí)間較久，外傷與自身疾病發(fā)作間存在證據(jù)空白期，傷病關(guān)系的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，因此無(wú)法確定外傷是否為其誘發(fā)因素，故排除中毒等情況后認(rèn)定為心力衰竭而死亡。