李鑫淼，王藝樺，陳穎，陳杉杉，張樹華

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063100)

0 引言

血友病是一類因缺乏凝血因子而導(dǎo)致自發(fā)性出血的血液疾病，當(dāng)出血反復(fù)發(fā)生在關(guān)節(jié)時(shí)，可引起滑膜增生、軟骨損傷、骨皮質(zhì)破壞等一系列慢性損傷，稱為血友病性骨關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)出血可引起滑膜增生及滑膜內(nèi)新生血管的形成，而增生的滑膜及滑膜內(nèi)新生血流脆弱易損傷，增加關(guān)節(jié)出血機(jī)率，因此利用超聲檢測滑膜血流情況，對血友病性骨關(guān)節(jié)病的控制及預(yù)防有著積極意義。彩色多普勒（color doplor flow image, CDFI）作為HEADUS(Heamophilic early arthropathy Detection with UltraSound)超聲量表[1]中評(píng)價(jià)血流的方法，在臨床廣泛應(yīng)用；彩色超微血管成像 （superb microvascularimagine, SMI）作為一種新的血流成像技術(shù)，對較低流速的微血管具有較強(qiáng)的成像能力, 血管指數(shù)(Vascularization Inde, VI)可將滑膜血流信號(hào)由分級(jí)轉(zhuǎn)化為具體數(shù)值，本研究通過與CDFI 對比，探討 SMI 及VI 對血友病性骨關(guān)節(jié)病滑膜血流的評(píng)估價(jià)值。

1 研究資料

1.1 研究對象

收集2020 年11 月至2021 年6 月就診于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院的血友病患者共24 人，均為男性，每人檢查雙側(cè)膝、踝及肘關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)分別記錄內(nèi)側(cè)、外側(cè)及關(guān)節(jié)上方三個(gè)部位的滑膜血流情況，共記錄74 個(gè)部位。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)確診為血友?。?）二維超聲提示關(guān)節(jié)滑膜增生、增厚。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有除血友病外其他可能影響關(guān)節(jié)病變的疾?。ㄈ顼L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、紅斑狼瘡、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外傷等）；2）先天性關(guān)節(jié)病變或畸形。

1.2 超聲儀器及測量方法

1.2.1 超聲儀器

東芝Aplio i800 型超聲診斷儀，5-18 MHz 的高頻探頭，選擇MSK（肌骨）條件。

1.2.2 測量方法

1.2.2.1 檢查方法

對病患的雙側(cè)膝、踝、肘關(guān)節(jié)進(jìn)行掃查，依次掃查每個(gè)關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)及關(guān)節(jié)上方。在二維模式下觀察有無滑膜增厚，于滑膜增厚處選擇CDFI 模式檢查滑膜血流，記錄血流分級(jí)情況；并于同一切面，選擇 SMI 模式檢查滑膜血流，記錄血流分級(jí)情況；在SMI 模式下啟動(dòng)VI 功能，手動(dòng)選取感興趣區(qū)域，計(jì)算感興趣區(qū)域內(nèi)增生滑膜血流的VI 值，測量三次取平均值，記錄VI 值。

1.2.2.2 圖像分析

依據(jù)Adler 半定量方法對血流進(jìn)行分級(jí)：0 級(jí)，滑膜內(nèi)未見明顯血流信號(hào)；1 級(jí)：1～2 處點(diǎn)狀血流信號(hào)；2 級(jí)：3～4 處點(diǎn)狀或短線狀血流信號(hào)且分布不超過1/2 滑膜面；3 級(jí)：有樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號(hào)且分布超過1/2 滑膜面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)分析比較SMI 與CDFI 對滑膜血流信號(hào)的檢出能力，采用兩個(gè)樣本的分類秩和檢驗(yàn)比較分析CDFI 與SMI 對增厚滑膜血流分級(jí)情況；采用 spearman 相關(guān)性檢驗(yàn)分析VI 值與SMI 分級(jí)及CDFI 分級(jí)的相關(guān)性；檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

二維超聲下，共記錄滑膜增厚部位74 個(gè)，SMI 與CDFI 對滑膜增厚部位的血流顯示結(jié)果見表1。SMI滑膜內(nèi)血流信號(hào)檢出率高于CDFI[79.9%（59/74）、93.2%（69/74）]，SMI、CDFI 對滑膜血流檢出結(jié)果有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 CDFI 與 SMI 增厚滑膜血流顯示情況（個(gè)）

CDFI 及SMI 對滑膜血流分級(jí)結(jié)果見表2 及圖1。結(jié)果顯示SMI 分級(jí)結(jié)果與CDFI 分級(jí)結(jié)果有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同組患者，與CDFI 血流分級(jí)比較，SMI 可上調(diào)CDFI 分級(jí)級(jí)別（67.6%的檢查結(jié)果顯示SMI 分級(jí)＞CDFI 分級(jí)，33.4%的檢查結(jié)果顯示SMI 分級(jí)=CDFI 分級(jí)，0%檢查結(jié)果顯示SMI 分級(jí)＜CDFI 分級(jí)）。同一部位，SMI 及CDFI 對滑膜血流情況顯示如圖2。

圖1 CDFI 與 SMI 增厚滑膜血流分級(jí)情況百分比

圖2 紅色單色血流為SMI 檢查結(jié)果，紅藍(lán)雙色血流為CDFI 檢查結(jié)果

表2 CDFI 與 SMI 增厚滑膜血流分級(jí)情況（個(gè)）

VI 值與CDIF 分級(jí)及 SMI 分級(jí)相關(guān)性分析見表3。VI 值與CDFI 分級(jí)及SMI 分級(jí)均具有一定的相關(guān)性 （P＜0.05），相關(guān)系數(shù)＞0.5，呈強(qiáng)相關(guān)性。

表3 VI 與CDFI 及SMI 相關(guān)性分析

3 討論

血友病患者存在先天性凝血障礙，血友病性骨關(guān)節(jié)病是血友病患者常見的關(guān)節(jié)并發(fā)癥，在臨床中可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積血、滑膜增生、增生滑模內(nèi)新生血管形成、軟骨及骨皮質(zhì)的破壞等。正常關(guān)節(jié)滑膜菲薄而光滑，無法在超聲下觀察到，關(guān)節(jié)反復(fù)出血可刺激關(guān)節(jié)滑膜增生、增厚，而新生血管使本就血運(yùn)豐富的滑膜組織血流進(jìn)一步增加，破裂出血情況增多，反復(fù)出血刺激關(guān)節(jié)病變，因此觀察滑膜內(nèi)血流情況，對臨床評(píng)估患者關(guān)節(jié)情況，指導(dǎo)患者預(yù)防及治療血友病行骨關(guān)節(jié)病具有積極意義。

為評(píng)估患者關(guān)節(jié)情況，國際推出HEAD-US 超聲量表[1]對關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲下評(píng)分，中國學(xué)者以此為基礎(chǔ)，制定了更敏感的HEAD-US-C 超聲量表[2]，兩種量表都利用CDFI 觀察滑膜血流的分布情況并對其進(jìn)行分級(jí)賦分。CDFI 的噪聲和偽像干擾較大，在成像時(shí)容易將低速的血流信號(hào)與噪聲一并去除，有文獻(xiàn)指出CDFI 只能敏感顯示管徑＞0.2mm且血流速度＞10cm /s 的血流信號(hào)[3]。年來新興技術(shù)SMI 因其對低速微小血流具有更好的顯像能力而被學(xué)者關(guān)注[4-6]，SMI 技術(shù)是通過雜波抑制技術(shù)提取低速、微小的血流信號(hào)，并利用高幀速率得到彩色疊加圖像或單色血流圖像[7]。本文對74 個(gè)滑膜增生的部位在同一切面分別進(jìn)行了CDFI 檢查及SMI 檢查，結(jié)果顯示CDFI 對增厚滑膜血流的檢出率（79.7%）小于SMI 的檢出率（93.2%）；對滑膜血流分布情況根據(jù)Alder 半定量方法進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果提示SMI 可上調(diào)CDFI 的滑膜血流分級(jí)。與李麗等學(xué)者的研究結(jié)論相符[8]，同一CDFI 分級(jí)的部位，其SMI 分級(jí)不同，提示患者的滑膜低速血流分布不同，面對的出血風(fēng)險(xiǎn)也不同，SMI 分級(jí)越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大，更應(yīng)該加強(qiáng)防御，預(yù)防出血。

VI 通過計(jì)算感興趣區(qū)域內(nèi)的彩色像素?cái)?shù)及總像素?cái)?shù)的比率來描述感興趣區(qū)域內(nèi)的血流分布情況，VI 值越大代表血流越豐富。有學(xué)者認(rèn)為通過CDFI 測量VI 所得數(shù)據(jù)不穩(wěn)定，容易高估或者低估[9-10]。本文通過SMI 計(jì)算觀察區(qū)域內(nèi)增生滑膜的VI 值，經(jīng)過分析后發(fā)現(xiàn)VI 值與CDFI 分級(jí)及SMI 分級(jí)具有良好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.787、0.803，可證明于CDFI 分級(jí)相比，利用VI 值描述滑膜血流分布具有較高的可信度，且相比半定量分級(jí)，定量數(shù)據(jù)更有利于臨床直觀的評(píng)價(jià)滑膜血流分布情況。

本研究為單中心研究，樣本量較少，每個(gè)關(guān)節(jié)分別觀察內(nèi)、外側(cè)及關(guān)節(jié)上方三個(gè)部位，無法做到單個(gè)關(guān)節(jié)取單個(gè)部位，因此無法與關(guān)節(jié)的HEADUS 評(píng)分做相關(guān)性分析，需要進(jìn)一步加大樣本量，對SMI 及VI 的臨床價(jià)值做進(jìn)一步探討。

綜上所述，SMI 技術(shù)操作簡單，對增厚滑膜內(nèi)微小、低速血流成像更敏感，VI 值與CDFI 分級(jí)、SMI 分級(jí)具有明顯的相關(guān)性，SMI 與VI 在血友病性骨關(guān)節(jié)病滑膜血流的觀察及描述方面均具有較高的應(yīng)用價(jià)值。