賴文霞，卓雄珍，黃春梅，林朝海，謝海毅，姚 嵐

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院皮膚科1，中醫(yī)科2，廣東 湛江 524000）

黃褐斑（chlasma）是一種臨床常見的獲得性、色素增多性皮膚病，多發(fā)于育齡期女性面部，表現(xiàn)為淡褐色、暗褐色或者深咖啡色斑片，嚴重影響患者面部美觀及心理健康。其病因復雜，發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為家族遺傳、紫外線照射、性激素水平變化是黃褐斑的最主要發(fā)病因素。黃褐斑治療方法眾多，包括系統(tǒng)用藥、局部用藥、中醫(yī)藥、強脈沖光及激光治療等，但尚無理想的治療方法。目前，綜合治療是黃褐斑的治療趨勢。光電治療因起效快、創(chuàng)傷小已逐漸被臨床廣泛應用，其中強脈沖光（intense pulsed light，IPL）治療黃褐斑的療效在臨床上已經(jīng)得到廣泛認可，但治療后存在皮膚色素沉著的風險，且復發(fā)率較高。中醫(yī)藥治療黃褐斑歷史悠久，但單一使用起效慢，患者治療依從性較差，影響治療效果。有研究表明，強脈沖光聯(lián)合中藥逍遙散加減治療，可以彌補逍遙散加減治療起效慢的缺點，同時減少強脈沖光治療后色素沉著等不良反應?；敬?，本研究結(jié)合2020年10月-2021年6月我院收治的56例黃褐斑患者臨床資料，探究強脈沖光聯(lián)合逍遙散加減治療黃褐斑的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月-2021年6月廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院皮膚科收治56例黃褐斑患者作為研究對象，均為女性。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，各28例。對照組年齡27～55歲，平均年齡（40.82±4.47）歲。試驗組年齡28～54歲，平均年齡（41.23±4.62）歲。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意（倫理審批批號：NKLL20006），所有患者自愿參加并已簽署臨床研究知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組《黃褐斑的臨床診斷和療效標準（2003年修訂稿）》；②半年內(nèi)未進行過任何黃褐斑治療；③臨床資料完整。排除標準：①光過敏、合并面部炎癥性、過敏性、腫瘤性皮膚病者；②合并認知功能障礙者；③合并心肝腎等重要臟器功能不全者；④就診前2周有暴曬史、治療后無法做到防曬及長期戶外活動者；⑤不能配合口服中藥者；⑥妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法 兩組治療前所有患者簽署手術(shù)知情同意書，清潔面部后拍照（正面、雙側(cè)面45度、雙側(cè)面90度），記錄黃褐斑面積和皮損嚴重程度指數(shù)（melasma area and severity index，MASI）評分。治療后所有患者需嚴格防曬，使用SPF≥30、PA+++的防曬霜，并避免長時間戶外活動；若有戶外活動，在使用防曬霜的基礎(chǔ)上進行，同時采用撐傘、戴帽、防曬口罩等物理防曬措施。囑患者在醫(yī)生指導下使用保濕修復護膚品，避免過度清潔；盡量少化妝，避免化濃妝；清淡飲食，避免辛辣刺激食物等。

1.3.1 對照組 采用強脈沖光治療，具體方法：使用強脈沖光治療儀（武漢奇致激光技術(shù)有限公司，鄂械注準20192092744，型號：NBL QUEEN），設定波長560 nm，光斑面積4 cm，三脈寬（第一脈寬2.8～3.6 ms，第二脈寬3.6～4.2 ms，第三脈寬4.2 ～4.8 ms）脈沖延遲30 ms，能量13～20 mJ/cm，根據(jù)患者皮膚耐受情況及皮膚類型合理調(diào)整參數(shù)。佩戴防護眼鏡，均勻涂抹冷凝膠后開始治療，治療過程中需隨時與患者溝通，注意皮膚冷卻，及時調(diào)整參數(shù)。治療結(jié)束后立即外敷膠原蛋白冷敷貼30 min，共治療3～5次，每次間隔1個月。

1.3.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服逍遙散加減治療，具體方法：由我院主治以上中醫(yī)醫(yī)師會診，根據(jù)方藥逍遙散加減后形成基礎(chǔ)方（柴胡15 g、當歸15 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、陳皮9 g、丹參15 g、生姜5 g、甘草6 g），辨證論治適當加減。方藥1劑/d，分早晚兩次口服，連續(xù)治療1個月為1個療程，共治療3～5個療程。

1.4 觀察指標 比較兩組治療前后MASI評分、不良反應發(fā)生情況及治療6個月后復發(fā)率。

1.4.1 MASI評分 按黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性對黃褐斑皮損進行嚴重程度評分，MASI評分＝0.3A（f）[D（f）+H（f）]+0.3A（lm）[D（lm）+H（lm）]+0.3A（lm）[D（rm）+H（rm）]+0.1A（c）[D（c）+H（c）]，其中A表示黃褐斑面積，按6級評分，黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積≥90%為6分，面積70%～89%為5分，50%～69%為4分，30%～49%為3分，10%～29%為2分，面積＜10%為1分，無皮損為0分；D表示顏色深淺，按4級評分，嚴重加深為4分，明顯加深為3分，一般加深為2分，輕度加深為1分，未加深為0分；H表示色素分散程度，按4級評分，嚴重分散為4分，顯著分散為3分，中度分散為2分，輕度分散為1分，無色素分散為0分。f表示前額部，面部占比30%；lm表示左面部，面部占比30%；rm表示右面部，面部占比30%；c表示下頜部，面部占比10%。總分為48分，評分越高表明黃褐斑越嚴重，治療前、后MASI評分差值越大說明治療效果越好。

1.4.2 不良反應發(fā)生情況 觀察并記錄患者在治療過程中出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、皮損處色素沉著情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MASI評分比較 兩組治療后MASI評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后MASI評分比較（，分）

2.2 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組治療6個月后復發(fā)率比較 試驗組復發(fā)率為3.57%（1/28），低于對照組的21.43%（6/28），差異有統(tǒng)計學意義（χ=4.081，P＜0.05）。

3 討論

黃褐斑是一種臨床常見的慢性獲得性色素增多性皮膚病，家族遺傳、紫外線照射、性激素水平變化是黃褐斑的最主要發(fā)病因素，黑素合成增加、血管異常增生、皮膚炎癥、皮膚老化、屏障功能破壞可能參與黃褐斑的發(fā)病。強脈沖光是利用選擇性光熱作用原理，光能被色斑處富含黑素顆粒的細胞選擇性吸收，產(chǎn)生光熱效應，將黑素顆粒破裂粉碎后經(jīng)淋巴系統(tǒng)排出體外，達到祛斑效果。部分黃褐斑皮損處有表皮毛細血管增生和擴張，強脈沖光作用于血紅蛋白，凝固封閉毛細血管起效。此外，強脈沖光有光生物學刺激作用，光熱刺激膠原纖維和彈力纖維重新生長和排列，達到嫩膚抗光老化效果。低能量強脈沖光有光調(diào)作用，可以修復皮膚屏障。強脈沖光通過去破壞黑素顆粒、封閉毛細血管、抗光老化及修復皮膚屏障等多種途徑治療黃褐斑，起效較快，但不能預防色素顆粒再生，故有一定復發(fā)率，特別是能量控制不好時可能會出現(xiàn)色素激惹。黃褐斑在中醫(yī)上稱為“黧黑斑”“肝斑”等，認為臟腑功能失調(diào)而導致氣血不足或者瘀滯，氣血不能上榮于面而發(fā)病。逍遙散出至宋代《太平惠民合劑局方》，由柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術(shù)、生姜、甘草、薄荷等組成，能夠疏肝解郁、健脾養(yǎng)血。研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散可降低人垂體泌乳素、β-內(nèi)啡肽水平，緩解焦慮。此外，逍遙散還能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，平衡性激素水平。黃褐斑女性患者血清中雌二醇、促黃體素、促卵泡成熟激素、催乳素水平明顯升高，而雄激素水平降低。楊玉峰等研究發(fā)現(xiàn)，服用逍遙散的黃褐斑女性血清中雌二醇、促黃體素、促卵泡成熟激素、催乳素水平較治療前明顯下降，而雄激素水平明顯升高。臨床上根據(jù)黃褐斑患者癥狀辨證論治，可以在逍遙散方藥基礎(chǔ)上，配伍其他健脾養(yǎng)血、行氣化瘀等藥物，以達到更好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后MASI評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明兩組治療后色斑均有不同程度變淡或消失，且相比于單一強脈沖光治療，強脈沖光聯(lián)合逍遙散加減治療黃褐斑的效果更好。分析認為，黃褐斑病因復雜，強脈沖光可以通過作用于皮損處黑素顆粒、封閉毛細血管、抗光老化、修復皮膚屏障等途徑治療黃褐斑，而逍遙散加減通過活血化瘀、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等途徑治療黃褐斑，聯(lián)合治療發(fā)揮了二者協(xié)同作用，祛斑效果更好。同時，兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示強脈沖光聯(lián)合逍遙散加減治療黃褐斑不會增加不良反應發(fā)生風險，安全性較高。李靜儒通過對2018年前逍遙散加減治療黃褐斑隨機對照試驗的文獻進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用逍遙散加減起效更快、療效更好，且不良反應少，與本研究結(jié)果一致。分析認為，逍遙散中藥物均為無毒藥材，無副作用，但單純中藥治療黃褐斑的缺點是起效較慢，需要較長時間才能看到明顯效果，影響患者對治療的信心，難以堅持服藥；而光電治療起效較快，能夠彌補中藥治療的不足，可有效提升治療效果，減少不良反應。此外，試驗組治療6個月后復發(fā)率為3.57%，低于對照組的21.43%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明強脈沖光聯(lián)合逍遙散加減治療黃褐斑可有效降低復發(fā)率。分析認為，逍遙散中柴胡、當歸、白芍等藥材有健脾養(yǎng)血、改善氣色作用，能夠治療血滯、血虛所致面色晦暗，促進皮損部位血液循環(huán)，有利于皮膚修復再生，可有效避免強脈沖光治療后的色素沉積問題，降低復發(fā)率。

綜上所述，強脈沖光聯(lián)合逍遙散加減治療黃褐斑效果確切，可有效降低患者的皮損面積和皮損嚴重程度，治療6個月后復發(fā)率較低，且不會增加不良反應發(fā)生風險，安全性較高。