王立雅，鄭紅剛

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

樸炳奎教授系全國名中醫(yī)，首都國醫(yī)名師，主任醫(yī)師、博士生導師，自1959 年10 月起從事中醫(yī)臨床工作，他強調(diào)扶正培本法在腫瘤綜合治療中的主導地位，認為扶正培本的核心內(nèi)容是“和其不和”，集中體現(xiàn)于中醫(yī)“和合”思想，符合中華民族傳統(tǒng)文化的特征。樸炳奎教授治療大腸癌方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，“和其不和”的學術思想也盡顯其中，筆者有幸跟師學習，現(xiàn)做以下基本闡述。

1 “和其不和”的思想

1.1 “和其不和”的思想起源“和其不和”的思想雖然是張景岳最先提出的。但在明以前早有苗頭。《素問·至真要大論》云：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期……謹守病機，各司其屬……疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平?！北惆岛昂汀钡乃枷?。仲景基于內(nèi)經(jīng)“因而和之，是謂圣度”，提出“若五臟元真通暢，人即安和”，創(chuàng)立和解法首方小柴胡湯。景岳基于《內(nèi)經(jīng)》“法于陰陽，和于術數(shù)”，認為“天以陰陽而化生萬物，人以陰陽而榮養(yǎng)一身，陰陽之道，順之則生，逆之則死，故知道者，必法則于天地，和調(diào)于術數(shù)也”[1]，提出了以“和”為準的養(yǎng)生之道?！毒霸廊珪愤M一步發(fā)展：“和方之制，和其不和者也。”到此，和法初成[2]。張景岳認為，運用和法時，當調(diào)和疾病在人體中不和之處。主張在運用和法時當“調(diào)平元氣”，認為運用和法最好的結果是“ 不失中和之為貴也”。張景岳的和法主要針對痰飲水濕邪氣，以脾胃為中心，力在和化痰飲，調(diào)氣和中[3]。

樸炳奎根據(jù)自己多年從醫(yī)的經(jīng)驗，將張景岳的和法思想與腫瘤的治療結合起來，將“和其不和”的思想與廣安門醫(yī)院腫瘤科的“扶正培本防治腫瘤”的思想結合，形成了自己特有的腫瘤治療理念——和其不和。樸炳奎認為“和其不和”包括2個層次：一是，“和”是人體最佳的生理狀態(tài)，在治療疾病的過程中，應當以達到“和”為治療的最終目的，故而“不和”為疾病發(fā)生的病機，而糾正“不和”即為疾病的治療手段：二是，“和”也可以作為疾病的治療原則，當注意和而有據(jù)，過而不急[4]。

1.2 “和其不和”的中醫(yī)理論依據(jù) 中醫(yī)認為，疾病發(fā)生的本質(zhì)是因為臟腑功能陰陽失調(diào)，即人體發(fā)病時是處于一個“失和”的狀態(tài)。在正常情況下，人體是處于五臟、形神、天人平衡的一個狀態(tài)。人體中，五臟相通，移皆有次。正如《醫(yī)碥》所言：“此平人之無病，實由五臟互相克制，故不至偏勝為災?！比襞K腑之間失衡，五行循環(huán)遭到破壞，則內(nèi)生百病，即會出現(xiàn)土虛木乘、木火刑金等情況，此為臟腑失和[5]?！秲?nèi)經(jīng)》言：“精神內(nèi)守，病安從來？”此即為形神一體觀的表述。若形神失和，情志異常，則易引起各種情志病，比如臟躁、失眠[6]。同時人體發(fā)病與外界氣候變化亦有很強的聯(lián)系，如《素問·金匱真言論》：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善痹厥”[7]，即為天人失和。

由上可見，人體發(fā)病的本質(zhì)便是“不和”，故而治病當“和其不和”。如若臟腑失和，則當和其臟腑。故而上工治病之時，不治已病治未病，不治已亂治未亂。上工治未病時便是基于臟腑失和，和其臟腑。因為肝臟與其他臟腑之間失和，故而治病當調(diào)整臟腑之間的平衡使臟腑之間保持一個平衡。又由于五臟相生相克，故在治療之時不僅僅是只治療肝，還應根據(jù)五行生化規(guī)律安脾臟。雙管齊下，和其不和，病自愈矣。

1.3 從“和其不和”看大腸癌發(fā)病機制 樸炳奎認為，由于現(xiàn)代人多飲食不潔或不節(jié)，暴飲暴食，或喜食肥甘厚膩[8]，從而致使人體五臟形神失和。入口不潔，大腸功能受到影響，則影響脾胃運化，故而內(nèi)盛痰濕，久而化為瘀毒從而導致大腸癌的發(fā)生。同時脾胃受損，肝氣乘脾，肝主情志而引起人體形神失和?，F(xiàn)今隨著人民生活水平的提升，入口食品多屬于紅色和加工肉類，常含有大量的食品添加劑，環(huán)境中也常含粉塵煙霧以及各種物理化學藥品，從而使天人失和。且大腸癌的發(fā)病為內(nèi)外失和的結果，在內(nèi)臟腑形神失和從而耗損人體正氣，在外天人失和六淫邪氣侵入人體從而發(fā)病。

2.2 以和其不和為治療理念 樸炳奎治療腫瘤的出發(fā)點在于恢復人體最佳的生理狀態(tài)——和。治療時以調(diào)和人體使人體恢復正常的生理狀態(tài)為主要目的，緊緊抓住“以陰陽自和為根本”的關鍵點，選扶正祛邪為基本治則，從而形成了一套完整的治療體系。

人體正常的生理狀態(tài)當為臟腑相生相克平衡，陰平陽秘，形神一體，天人合一。反之，失和則病始生。故而，樸炳奎治療大腸癌的基本理念就是運用各種手段使人體恢復“和”的平衡狀態(tài)。正如《素問·生氣通天論》中說：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度?！?/p>

雖然大腸癌的病因多種多樣，但其根源還是在于本虛標實，皆因癌毒在人體內(nèi)損耗人體氣血，傷及人體臟腑血絡，故而在治療上當扶正祛邪[9]、益氣養(yǎng)陰[10]。因癌毒在內(nèi)損傷人體臟腑氣血，耗傷正氣，故而扶正益氣。脾胃為后天之本，人體氣血化生之源，扶正益氣當首先調(diào)理中焦脾胃，使氣血生化有源。氣血生化有源則內(nèi)強，內(nèi)強則正氣得有根基足以鼓邪外出，則邪去正安。但癌毒為頑邪，極難去除，故而當輔以祛邪之法，使癌毒出之有路，或消或下或清或和，諸法并用祛邪外出，從而控制大腸癌的進一步發(fā)展。因癌毒郁結于內(nèi)，極易化火，故而同時輔以養(yǎng)陰之法。扶正祛邪，扶正以顧護正氣，調(diào)和體內(nèi)臟腑陰陽，祛邪于外，清除體內(nèi)癌毒，內(nèi)外相合以治療大腸癌。

樸炳奎認為，和法是扶正祛邪治則在腫瘤治療領域的深化和延伸。而目前普遍認同的帶瘤生存其實是和法在腫瘤治療中的體現(xiàn)[11]。帶瘤生存的狀態(tài)便是人體出于一種“和”的狀態(tài)：癌毒與正氣相互斗爭達到了一種平衡，癌毒無法繼續(xù)擴散而正氣卻也無力祛除癌毒。此時若一意祛邪，則難免耗傷正氣，損及人體之根本，且癌毒極難完全去除，當人體虛弱時便會死灰復燃，終將燎原。在這種情況下，一味祛除癌毒并非良策，故而采取和法，調(diào)和正氣與癌毒的斗爭狀態(tài)，達到人瘤共存的狀態(tài)方為上策。

2.3.1 未病先防 在癌癥發(fā)生之前，先維持人體正常的生理狀態(tài)，防止人體處于一種臟腑陰陽失和的狀態(tài)，針對各種可能致使腫瘤發(fā)生的因素，采取措施，阻斷或者延緩腫瘤的發(fā)生[12]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸吧瞎胖?，其知道者，法于陰陽，和于術數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”此當為防治各種疾病的不二法門。

2.3.2 四早療法 大腸癌在治療上，應積極尋求手術治療，適當配合化療、放療等療法，同時輔用中醫(yī)藥扶正祛邪，和正氣之“和”，和邪氣之“不和”，使機體達到和態(tài)，控制病情進展。研究表明，對大腸癌進行早期治療能夠提高患者的生存率[13]。目前國際上公認的癌癥治療原則是早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。而在中醫(yī)界，還當加上早安他臟。樸炳奎認為，大腸癌早期除了顧護脾胃之外還當防止其傳變至其他臟器?！峨y經(jīng)·七十七難》曰：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪也，故曰治未病焉?！蓖砜赏萍捌渌迮K。大腸癌早期病變在于大腸，發(fā)病與脾胃密切相關[14]，治療時不應僅著眼于大腸脾胃，還當根據(jù)五行制化規(guī)律安它臟，防止疾病傳變，提高療效，改善患者生存質(zhì)量。

2.3.3 既病防變 既病防變是指患者本身已經(jīng)受到了癌毒[15]的侵襲，則應該防止癌毒的進一步擴散變化。癌毒的傳播途徑不外乎通過經(jīng)絡、血脈、三焦等人體內(nèi)氣血津液流注途徑傳播[16]。截斷癌毒的傳播途徑從而遏制大腸癌的進一步發(fā)展或者轉移[17]。所謂至虛之處，邪留之地，故而當先安未受邪之地，遏制癌毒的傳播進而延緩大腸癌的發(fā)展轉移。大腸癌患者在治療時常會使用化療藥物，而化療藥物對于人體的傷害很大。樸炳奎認為，化療藥物其實就是一種邪毒[18]。治療中將化療藥物引入人體，實際上就是以毒攻毒的治法，利用化療藥物的毒性去攻伐癌毒，從而抑制癌毒的擴散，進而達到治療的目的。但是病人在進行放化療療法時會有嚴重的不良反應，比如說骨髓抑制、肝腎功能損害等。因此，在治療時，當及早采用益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎等療法，以扶助正氣，培植本元，防止或減輕毒副反應的產(chǎn)生[19]。

2.3.4 防復防轉 當大腸癌患者經(jīng)過一定的治療后，臨床癥狀消除，看上去像是已經(jīng)痊愈，但是此時并不能掉以輕心。癌病的特點便是極易復發(fā)，而現(xiàn)代醫(yī)學并無相應的技術可以將其徹底清除。不能徹底清除則癌毒伏于人體內(nèi)部，當人體正氣虛弱時便可死灰復燃，甚至因為人體正虛而來勢洶洶。據(jù)不完全統(tǒng)計，美國大腸癌的5 年生存率僅有64.9%，而診斷后10 年生存率則降至58.3%[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，大腸癌轉移常侵襲淋巴系統(tǒng)、肝臟、肺臟、骨髓等部位[21]，而大部分大腸癌術后患者均是死于腫瘤的轉移[22]。故而在大腸癌術后，病后調(diào)攝、扶正防復是極其重要的。國外有研究表明，對于大腸癌術后的患者進行適當?shù)男睦磔o導和飲食習慣的改變有利于降低術后腫瘤的轉移[23]。

2.4 組方原則 大腸癌發(fā)病的根本原因是“不和”，故而在治療時當“和其不和”。樸炳奎將“和”的思想始終貫穿于組方中，具體體現(xiàn)為“和而不同、以和為貴”。

2.4.1 “和”以徐徐圖之 樸炳奎強調(diào)的“和法”是指用藥治病以“和緩”為貴，選用性能平和的方藥，緩慢圖治，以達到臟腑陰陽氣血調(diào)和、機體康復之目的。因大腸癌患者本身受癌毒攻伐，若是一味使用猛烈的解毒劑或者烈性的補藥很容易傷害患者自身，從而加重患者的病情。所謂虛不受補正是此理。故而樸炳奎主張治療大腸癌當用藥和緩以顧護正氣。若患者處于大腸癌早期，則重祛邪，扶正藥與祛邪藥常3:7；若已致中晚期或患者處于大腸癌術后，則重扶正，扶正與祛邪的比例多為7:3 甚至祛邪成分更低[24]。樸炳奎在治療大腸癌的時候，常用的藥對有黃芪-當歸，半枝蓮-藤梨根，山藥-太子參等，黃芪、當歸補氣生血顧護正氣，山藥、太子參益氣養(yǎng)陰以扶正益氣養(yǎng)陰，半枝蓮、藤梨根清熱解毒以祛邪。

2.4.2 “和”以脾胃為主 《醫(yī)宗必讀》曰“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資以為生者也，故曰后天之本在脾。”脾胃為后天之本，而大腸癌患者病變正在脾胃大腸，故更應重視調(diào)和脾胃[25]。樸炳奎認為，調(diào)和脾胃當從2 方面入手。一是調(diào)理脾胃氣機，恢復脾升胃降的正常生理狀，促使脾胃恢復正常的運化功能，從而使氣血得以化生，滋養(yǎng)全身。有學者研究表明，參芪注射液用于結腸癌術后化療輔助藥物能夠改善化療藥物的毒副作用，增強機體的免疫力[26]。且脾胃在人體的功用其實有些類似于西醫(yī)的免疫系統(tǒng)[27]，調(diào)和脾胃，增強脾胃的功能有利于增強人體免疫系統(tǒng)的機能，從而達到遏制大腸癌進一步惡化或者轉移的目的。二是調(diào)理膽腑氣機，張景岳說：“然東垣曰：膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬物化安。故膽氣春升，則余臟從之，所以十一臟皆取決于膽?！保ā额惤?jīng)·三卷·臟象類》）肝膽調(diào)暢一身氣機，肝膽氣機正常有利于維持脾升胃降的正常生理狀態(tài)，能更好的調(diào)理脾胃[28]。

2.4.3 “和”以小方力緩 樸炳奎在用藥時，謹遵法度，認為用藥當基于治則治法，反對亂用藥物，應配伍輕靈，方小力宏。腫瘤為雜病、難病，臨床上多用大方，而樸炳奎不以為然。他認為大腸癌雖系大病，但無非“臟腑失和”，遣方用藥目的乃在于通過中藥配伍來糾正臟腑失和的狀態(tài)，平衡人體的陰陽，增強人體的正氣。故而選方用藥當貴精不貴多，少則十余味，多則二十味，少有超過二十五味者。誠如清代名醫(yī)費伯雄所言：“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極乃為神奇；否則，眩異標新，用違其度，欲求速效，反速危亡，不和不緩故也。”

3 病案舉例

患者，男，60 歲，2017 年5 月患者因大便帶血，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查腸鏡示：乙狀結腸癌，隨后于某醫(yī)院行PET/CT 示：乙狀結腸局部腸壁增厚，糖代謝增高，考慮惡性改變。2017 年5 月24 日就診于山西腫瘤醫(yī)院，行放療25 天，化療若干次。2017 年9 月19 日于301 醫(yī)院腹腔鏡下行乙狀結腸切除術，術后病理活檢提示：中分化管狀腺癌?；颊咂剿伢w健，既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，無藥物過敏史，無其他手術史。無家族史。吸煙喝酒三十余年。現(xiàn)肝功偏高?，F(xiàn)癥見：稍乏力，偶有左側腹股溝區(qū)疼痛，大便干，日1 次，小便量少，納可，眠差，雙腳麻木發(fā)熱，舌淡紅苔薄，脈弦細。中醫(yī)診斷：腸覃，肝胃不和。西醫(yī)診斷：乙狀結腸腺癌腹腔鏡術后，化療后。方藥：柴胡12 g，白芍12 g，枳殼10 g，烏藥15 g，半枝蓮20 g，仙鶴草15 g，土茯苓20 g，薏苡仁20 g，陳皮10 g，炒三仙各10 g，白術15 g，山藥15 g，女貞子15 g，肉蓯蓉20 g，蘇梗10 g，黃芪30 g，枸杞15 g，當歸10 g，太子參15 g，酸棗仁15 g，首烏藤15 g，甘草6 g。共14 劑，水煎服，日1 劑，早晚2 次溫服。同時搭配中成藥軟堅消瘤片和參一膠囊常規(guī)服用。

2017年12月27日二診，患者訴雙腳麻木發(fā)熱好轉，睡眠好轉，但晨起雙足腫脹，肝區(qū)略有疼痛。舌稍暗苔薄白有齒痕，脈弦細。處方：上方去烏藥、半枝蓮、仙鶴草、當歸，加藤梨根20 g，白英10 g，煅牡蠣15 g。共14 劑，水煎服，服法同上。中成藥同前，同中藥一起隔日交替服用。

2018 年8 月23 日十診：復查B 超：腹股溝無異常淋巴結；腹部CT：無轉移；CEA 等正常?；颊咴V無明顯不適。舌稍暗，苔薄，脈弱。處方：白術15 g，山藥15 g，枳殼10 g，益智仁20 g，金蕎麥20 g，仙鶴草15 g，僵蠶15 g，薏苡仁20 g，蘇梗10 g，白豆蔻5 g，陳皮10 g，炒三仙各10 g，黃芪30 g，當歸10 g，肉桂5 g，太子參15 g，枸杞子15 g，郁金10 g，甘草6 g。共14 劑，水煎服，服法同上。

按：患者屬乙狀結腸腺癌腹腔鏡術后，術前兼有放化療，雖平素身體強健，但治療過程也會傷及自身正氣。初診見乏力，眠差，腹股溝區(qū)疼痛，便干，雙腳麻木發(fā)熱。樸炳奎擬方以補中益氣湯合逍遙散加減，旨在“和”患者整體氣血運行與局部癌腫，一補一消，正長癌消，遏制腫瘤進一步發(fā)展。黃芪、當歸、陳皮、柴胡、白術、甘草為補中益氣湯方底，方中以太子參易人參，使補益力量更加平和，去升麻是減弱此方升舉之性，患者本人正氣已損，且無下陷之癥，此時用升發(fā)之藥徒耗患者陽氣，反而加重患者陽虛之證。用白芍、枳殼、蘇梗、烏藥與前藥合方為逍遙散加減，疏肝解郁行氣，健脾合營，緩解患者腹痛癥狀，調(diào)和肝脾。再輔以山藥平補肺脾腎三臟，合用枸杞子、女貞子、肉蓯蓉溫補腎陽，對患者術后的身體整體情況從先天角度入手，既有補養(yǎng)腎精作用，又能滋補后天脾胃氣血生化之源。半枝蓮、仙鶴草、土茯苓、薏苡仁解毒清熱除濕，消散癌腫，共除患者術后余毒?；颊呙卟?，故方中添酸棗仁、夜交藤寧心養(yǎng)血安神。諸藥合用，對患者術后諸癥進行針對性的治療，組方體現(xiàn)了樸炳奎“和其不和”的思想。患者患有結腸腫瘤，雖是經(jīng)歷過放化療及手術，勢必傷及人體正氣，陰陽實則為一體，陽損陰耗之，故可見陽虛乏力又有陰血不足失眠之證，當調(diào)和其陰陽氣血；臟腑腫瘤實則為“臟腑失和”，這也是樸炳奎所說“不和”的一個具體體現(xiàn)，患者結腸腫瘤，對脾胃中焦功能影響極大，且五臟本為一體，脾虛則肝乘，氣機不暢，故有肝經(jīng)循行部位疼痛的癥狀出現(xiàn)，當調(diào)和其臟腑經(jīng)絡；腫瘤為實，正氣現(xiàn)虛，樸炳奎遵循“虛者補之，實者瀉之”的準則調(diào)和病患自身正氣與疾病之間的虛實，組方補中氣，消余毒，病后調(diào)攝，扶正防復，當調(diào)和其虛實。二診患者雙足麻木、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛好轉，故而去烏藥、半枝蓮、仙鶴草、當歸；但晨起腫脹，因患者脾腎虧虛無力運化水濕，故加藤梨根、白英以散結利水，煅牡蠣軟堅散結、滋陰潛陽。同時藤梨根、白英清熱解毒，搭配成藥以行解毒之功。后三至十診均以扶正祛邪法為主，同時輔助益氣養(yǎng)陰治法，辨證施治，隨癥加減。通過后續(xù)的一系列治療，患者病情穩(wěn)定，未見復發(fā)轉移。

4 小結

“和其不和”的思想是樸炳奎從醫(yī)多年臨床經(jīng)驗的結晶，它基于中國古代哲學思想，扎根于中華五千年醫(yī)學文化理論體系，同時結合了現(xiàn)代人的生理病理特點，可謂腫瘤治療的“中國元素”?！昂推洳缓汀逼渲攸c是在于調(diào)和臟腑陰陽，調(diào)和形神，天人合一，從而使人體達到一種內(nèi)外和諧的狀態(tài)。樸炳奎治療惡性腫瘤“和其不和”的思想涵蓋面是包涵整個人體的氣血陰陽在其中的，也是中醫(yī)一直以來“陰平陽秘”的至高追求在腫瘤治療方面的具體體現(xiàn)。實踐證實，樸炳奎在治療大腸癌過程中，無論是在發(fā)現(xiàn)疾病的初期、還是在帶瘤生存的晚期，運用該思想遣方用藥，皆取得良好的臨床療效。